DEFINICJA.

Krwiomocz – pojawienie si? domieszki krwi w moczu – jest jednym z charakterystycznych objaw?w wielu chor?b urologicznych. Istnieje krwiomocz mikroskopowy i makroskopowy; wyst?powanie intensywnego krwiomoczu cz?sto wymaga opieki w nag?ych wypadkach.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA.

Mo?liwe przyczyny krwiomoczu przedstawiono w tabeli.

PRZYCZYNY KRWAWIENIA Z UK?ADU MOCZOWEGO

(Pytel A.Ya. i in., 1973).

Przyczyny krwiomoczu	Zmiany patologiczne w nerkach, choroby krwi i inne procesy
Choroby wrodzone	Choroby torbielowate piramid, przerost brodawek, nefroptoza itp.
Mechaniczny	Uraz, z?ogi, wodonercze
Hematologiczny	Zaburzenia krzepni?cia krwi, hemofilia, anemia sierpowata itp.
Hemodynamiczny	Zaburzenia ukrwienia nerek (nadci?nienie ?ylne, zawa? serca, zakrzepica, zapalenie ?y?, t?tniaki), nefroptoza
odruch	Zaburzenia zw??ania naczy?, wstrz?s
uczulony	K??buszkowe zapalenie nerek, zapalenie t?tnic, plamica
toksyczny	medyczne, zaka?ne
Zapalny	K??buszkowe zapalenie nerek (rozlane, ogniskowe), odmiedniczkowe zapalenie nerek
Guz	Nowotwory ?agodne i z?o?liwe
"Niezb?dny"

OBRAZ KLINICZNY I KLASYFIKACJA.

Pojawienie si? erytrocyt?w w moczu nadaje mu m?tny wygl?d i r??owy, br?zowo-czerwony lub czerwono-czarny kolor, w zale?no?ci od stopnia krwiomoczu. Przy du?ym krwiomoczu kolor ten jest zauwa?alny podczas badania moczu go?ym okiem, przy mikrohematurii znaczna liczba czerwonych krwinek jest wykrywana tylko podczas badania osadu moczu pod mikroskopem.

Aby okre?li? lokalizacj? procesu patologicznego w krwiomoczu, cz?sto stosuje si? test trzech fili?anek, podczas gdy pacjent musi oddawa? mocz sekwencyjnie do 3 naczy?. Makrohematuria mo?e mie? trzy typy:

1) pocz?tkowy (pocz?tkowy), gdy tylko pierwsza porcja moczu jest zabarwiona krwi?, pozosta?e porcje maj? normalny kolor;

2) ko?cowy (ko?cowy), w kt?rym w pierwszej porcji moczu nie stwierdza si? wizualnie zanieczyszcze? krwi, a tylko ostatnie porcje moczu zawieraj? krew;

H) ca?kowity, gdy mocz we wszystkich porcjach jest jednakowo zabarwiony krwi?.

Mo?liwe przyczyny du?ego krwiomoczu przedstawiono w tabeli.

RODZAJE I PRZYCZYNY MAKROHEMATURII.

Rodzaje makrohematurii	Przyczyny makrohematurii
Wst?pny	Uszkodzenie, polip, rak, zapalenie cewki moczowej.
Terminal	Choroby szyi p?cherza moczowego, tylnej cewki moczowej i prostaty.
Ca?kowity	Nowotwory nerek, p?cherza moczowego, gruczolaka i prostaty, krwotoczne zapalenie p?cherza moczowego itp.

Cz?sto silnemu krwiomoczu towarzyszy atak b?lu w okolicy nerek, poniewa? skrzep powsta?y w moczowodzie zak??ca odp?yw moczu z nerki. W przypadku guz?w nerek krwawienie poprzedza b?l („bezobjawowy krwiomocz”), a w przypadku kamicy moczowej b?l pojawia si? przed wyst?pieniem krwiomoczu. Lokalizacja b?lu w krwiomoczu pozwala r?wnie? wyja?ni? lokalizacj? procesu patologicznego. Tak wi?c b?l w okolicy l?d?wiowej jest charakterystyczny dla chor?b nerek, aw okolicy nad?onowej dla zmian p?cherza moczowego. Obecno?? dysurii jednocze?nie z krwiomoczem obserwuje si? z uszkodzeniem gruczo?u krokowego, p?cherza moczowego lub tylnej cewki moczowej.

Kszta?t skrzep?w krwi pozwala r?wnie? okre?li? lokalizacj? procesu patologicznego. Skrzepy przypominaj?ce robaki, kt?re tworz? si?, gdy krew przep?ywa przez moczow?d, wskazuj? na chorob? g?rnych dr?g moczowych. Bezkszta?tne skrzepy s? bardziej charakterystyczne dla krwawienia z p?cherza, chocia? mog? tworzy? si? w p?cherzu, gdy krew jest uwalniana z nerki.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE.

Rozpoznanie krwiomoczu mo?na podejrzewa? przy pierwszym badaniu pacjenta, a osad moczu jest badany w celu potwierdzenia. Podczas diagnozowania krwiomoczu lekarz medycyny ratunkowej powinien otrzyma? odpowiedzi na poni?sze pytania.

1) Czy masz histori? kamicy moczowej, innych chor?b nerek? Czy istnieje historia traumy? Czy pacjent otrzymuje antykoagulanty? Czy istnieje historia chor?b krwi, choroba Le?niowskiego-Crohna.

Konieczne jest wyja?nienie mo?liwej przyczyny krwiomoczu.

2) Czy pacjent spo?ywa? pokarmy (buraki, rabarbar) lub leki (analgin, 5-NOC), kt?re mog? zabarwi? mocz na czerwono

Zr??nicowany krwiomocz i barwienie moczu z innej przyczyny.

3) Czy wyp?yw krwi z cewki moczowej jest zwi?zany z aktem oddawania moczu.

Konieczne jest r??nicowanie krwiomoczu i urethrorhagia

4) Czy pacjent mia? zatrucie, transfuzje krwi, czy wyst?puje ostra niedokrwisto??.

Konieczne jest zr??nicowanie krwiomoczu i hemoglobinurii, kt?ra wyst?puje przy masywnej wewn?trznaczyniowej hemolizie erytrocyt?w.

G??WNE KIERUNKI TERAPII.

Je?li wyst?pi du?y krwiomocz, zw?aszcza bezbolesny, wskazana jest natychmiastowa cystoskopia w celu ustalenia ?r?d?a krwawienia lub przynajmniej strony zmiany, poniewa? krwiomocz mo?e nagle usta? podczas proces?w nowotworowych, a zdolno?? do okre?lenia zmiany zostanie utracona. Stanowisko sformu?owane w 1950 r. przez I. N. Shapiro w pe?ni zachowuje swoje znaczenie, ?e ka?de jednostronne znaczne krwawienie nerkowe powinno by? uwa?ane za oznak? guza, dop?ki nie zostanie znaleziona inna przyczyna krwiomoczu. Dopiero po ustaleniu rozpoznania, a przynajmniej po stronie zmiany, mo?na rozpocz?? stosowanie ?rodk?w hemostatycznych.

Aby oceni? ryzyko powsta?ego krwiomoczu, wa?ne jest okre?lenie poziomu i dynamiki ci?nienia krwi, zawarto?ci hemoglobiny, nasilenia tachykardii oraz oznaczenia BCC. Szczeg?lnie wa?ne jest badanie tych wska?nik?w, gdy opr?cz krwiomoczu mo?liwe jest r?wnie? krwawienie wewn?trzne (na przyk?ad z uszkodzeniem nerek). Tak wi?c taktyka leczenia krwiomoczu zale?y od charakteru i lokalizacji procesu patologicznego, a tak?e intensywno?ci krwawienia.

1) Terapia hemostatyczna:

a) wlew do?ylny 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia;

b) wprowadzenie 100 ml 5% roztworu kwasu e-aminokapronowego IV;

c) wprowadzenie 4 ml (500 mg) 12,5% roztworu dicynonu IV;

2) odpoczynek i zimno na dotkni?tym obszarze.

3) transfuzja ?wie?o mro?onego osocza.

Przy obfitym krwiomoczu ca?kowitym p?cherz cz?sto jest wype?niony skrzepami krwi i samodzielne oddawanie moczu staje si? niemo?liwe. Pojawia si? tamponada p?cherza moczowego. Pacjenci rozwijaj? bolesne napi?cie i mo?e rozwin?? si? stan kolaptoidu. Tamponada p?cherza moczowego wymaga natychmiastowych dzia?a? terapeutycznych. R?wnocze?nie z transfuzj? krwi i lek?w hemostatycznych zaczynaj? usuwa? skrzepy z p?cherza za pomoc? cewnika ewakuacyjnego i strzykawki Janet.

CZ?STE B??DY TERAPII.

Od krwiomoczu nale?y odr??ni? krwotok moczowy, w kt?rym krew jest uwalniana z cewki moczowej poza aktem oddawania moczu. Urethrorrhagia cz?sto wyst?puje, gdy naruszona zostaje integralno?? ?ciany cewki moczowej lub rozwija si? w niej guz. W przypadku stwierdzenia procesu zapalnego lub guza cewki moczowej konieczna jest pilna ureteroskopia i tamowanie krwawienia za pomoc? elektrokoagulacji lub ablacji laserowej dotkni?tego obszaru. W przypadku podejrzenia p?kni?cia cewki moczowej pr?ba wprowadzenia cewnika lub innych narz?dzi do p?cherza jest bezwzgl?dnie przeciwwskazana, poniewa? przyczynia si? to do zwi?kszenia urazu.

Aby unikn?? pomy?ek, nale?y pami?ta?, ?e zmiana koloru moczu mo?e by? spowodowana przyjmowaniem lek?w lub pokarm?w (buraki). Wyst?powanie krwiomoczu wyst?puje w chorobach pozanerkowych (dur brzuszny, odra, szkarlatyna itp.; choroby krwi, choroba Le?niowskiego-Crohna, z przedawkowaniem lek?w przeciwzakrzepowych).

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI.

W przypadku krwiomoczu brutto wskazana jest hospitalizacja. Krwawienie zagra?aj?ce ?yciu oraz brak efektu leczenia zachowawczego jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej (nefrektomia, resekcja p?cherza, podwi?zanie t?tnic biodrowych wewn?trznych, adenomektomia dora?na i inne).

Krwawienie z p?cherza najcz??ciej obserwuje si? po otwartej adenomektomii lub TUR gruczolaka prostaty.

Intensywne wchodzenie do ?wiat?a p?cherza moczowego po adenomektomii lub TURP z powodu niewystarczaj?cej hemostazy prowadzi do powstania skrzepu krwi w p?cherzu. Rozwija si? obraz kliniczny tamponady p?cherza moczowego.

Najcz?stsz? przyczyn? krwawienia z lo?y gruczolaka jest nieca?kowite usuni?cie tkanki gruczolaka, uszkodzenie szyjki p?cherza moczowego lub torebki gruczolaka. Przyczyn? krwawienia mo?e by? r?wnie? naruszenie krzepliwo?ci krwi, dlatego w przypadku krwawienia po adenomektomii nale?y wykona? koagulogram i okre?li? st??enie D-dimer?w w surowicy krwi.

Zakrzepy krwi zatykaj? ?wiat?o rurek drena?owych, przez nie zatrzymuje si? wydalanie moczu i rozwija si? tamponada p?cherza. Pacjenci skar?? si? na silny b?l macicy, bolesn? potrzeb? oddawania moczu. Nad biustem wyczuwany jest ostro bolesny p?cherz. W badaniu krwi odnotowuje si? zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny. USG mo?e potwierdzi? obecno?? zakrzep?w krwi w p?cherzu.

W przypadku rozpoznanej tamponady p?cherza moczowego ze skrzepami krwi nale?y podj?? pr?b? ich opr??nienia cewnikiem ewakuacyjnym. Je?li mo?liwe jest usuni?cie skrzep?w krwi z p?cherza, w?wczas konieczne jest opr??nienie p?cherza cewnikiem Foleya wzd?u? cewki moczowej, balon cewnika nape?nia si? 40 ml roztworu i do cewnika do??cza si? wyci?g, kt?ry umo?liwia aby ucisn?? szyjk? p?cherza i zatrzyma? przep?yw krwi z ?o?yska gruczolaka do jego ?wiat?a. Konieczne jest sta?e p?ukanie p?cherza roztworem antyseptycznym oraz prowadzenie terapii hemostatycznej i przeciwbakteryjnej. Napi?cie cewnika usuwa si? po 24 godzinach, system p?ukania p?cherza powinien dzia?a? przez 3-5 dni.

Je?li cewnik-odsysacz nie usunie skrzep?w krwi z p?cherza, nale?y wykona? cystotomi?. Skrzepy krwi s? usuwane, ustala si? ?r?d?o krwawienia. Po pobraniu krwi z ?o?yska gruczolaka wykonywana jest jego cyfrowa rewizja. Pozosta?e fragmenty p?at?w gruczolaka s? usuwane. Cewnik Foleya jest wprowadzany przez cewk? moczow? do p?cherza, a jego balon jest nadmuchiwany w lo?y gruczolaka, a? do zatrzymania dop?ywu krwi do p?cherza. Po operacji konieczne jest ci?g?e mycie p?cherza furacylin?.

Je?li intensywnemu krwawieniu po adenomektomii nie towarzyszy tworzenie si? skrzep?w krwi, jest to oznak? krwawienia z koagulopatii i rozwoju DIC. Walka z takim krwawieniem odbywa si? pod kontrol? wska?nik?w koagulogramu i D-dimer?w (szczeg??owe informacje na temat ?rodk?w hemostatycznych dla DIC, patrz "Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek").

Krwawienie po TUR gruczolaka stercza objawia si? klinicznie tamponad? p?cherza moczowego. Usuwanie skrzep?w krwi odbywa si? za pomoc? cewnika-ewakuatora. Nast?pnie przez cewk? moczow? przeprowadza si? rurk? resektoskopow? w celu zbadania obszaru wyci?tego gruczolaka w celu wyszukania krwawi?cego naczynia i jego koagulacji. Po uzyskaniu dobrej hemostazy p?cherz opr??nia si? cewnikiem Foleya i ustala si? sta?e p?ukanie p?cherza.

15.1. KOLKA NERKOWA

Kolka nerkowa- zesp?? ostrego b?lu, kt?ry pojawia si? w wyniku nag?ego naruszenia odp?ywu moczu z uk?adu miedniczno-kielichowego nerki w wyniku niedro?no?ci moczowodu.

Etiologia i patogeneza. Najcz?stsz? przeszkod? w oddawaniu moczu s? kamienie miedniczki nerkowej i moczowodu, wi?c typowa kolka nerkowa jest jednym z wiarygodnych objaw?w kamicy moczowej. Mo?e jednak r?wnie? wyst?pi? z ka?d? inn? niedro?no?ci? moczowodu: skrzepy krwi, odlewy soli moczowych, nagromadzenie ropy, ?luzu, drobnoustroj?w, guzowate masy w gru?licy nerek, fragmenty guza, b?ony torbieli itp. Ci??ka nefroptoza z Kolk? nerkow? mo?e r?wnie? wywo?a? przegi?cie moczowodu, zw??enie bliznowaciej?ce i ?ci?ni?cie go z zewn?trz, nowotwory lub powi?kszone w?z?y ch?onne.

Mechanizm rozwoju kolki nerkowej jest nast?puj?cy. W wyniku pojawienia si? przeszkody w odp?ywie moczu, jego odp?yw z miedniczki nerkowej jest op??niony, a tworzenie si? moczu trwa. W rezultacie dochodzi do nadmiernego rozci?gni?cia moczowodu, miedniczki nerkowej i kielich?w powy?ej miejsca niedro?no?ci. Skurcze mi??ni, zamieniaj?ce si? w skurcz kielich?w, miedniczki nerkowej i moczowodu w odpowiedzi na przeszkod?, dodatkowo zwi?kszaj? ci?nienie w drogach moczowych, w zwi?zku z czym wyst?puje refluks odmiedniczkowy i zaczyna cierpie? hemodynamika nerek. Dop?yw krwi do nerki jest zaburzony, rozwija si? znaczny obrz?k ?r?dmi??szowy, objawiaj?cy si? niedotlenieniem mi??szu. W ten spos?b zaburzenie urodynamiki zaburza kr??enie nerkowe, cierpi trofizm narz?du. Obrz?k nerki jest ?ci?ni?ty wewn?trz otaczaj?cej j? g?stej w??knistej torebki. Nadmierne rozci?ganie i ucisk zako?cze? nerwowych w nerce, miednicy i moczowodzie prowadzi do silnego napadowego, prawie zawsze jednostronnego b?lu w okolicy l?d?wiowej.

Atak kolki nerkowej mo?e nast?pi? niespodziewanie przy ca?kowitym odpoczynku. Spo?r?d czynnik?w predysponuj?cych, kt?re przyczyniaj? si? do jego wyst?pienia, nale?y zwr?ci? uwag? na stres fizyczny, bieganie, skakanie, gry na ?wie?ym powietrzu, jazd? po z?ej, wyboistej drodze.

kolka nerkowa charakteryzuje si? nag?ym wyst?pieniem silnego b?lu napadowego po jednej stronie okolicy l?d?wiowej. Natychmiast osi?ga takie nasilenie, ?e pacjenci nie s? w stanie tego znie??, zachowuj? si? niespokojnie, p?dz?, ci?gle zmieniaj? pozycj? cia?a, szukaj?c ukojenia. Podekscytowany i niespokojny

zachowanie pacjent?w jest charakterystyczn? cech? kolki nerkowej i tym r??ni si? od pacjent?w z ostrymi chorobami chirurgicznymi jamy brzusznej. Czasami b?l mo?e by? zlokalizowany nie w okolicy l?d?wiowej, ale w podbrzuszu lub w boku brzucha. Jego typowe napromienianie przebiega wzd?u? moczowodu, w okolice biodrowe i pachwinowe po tej samej stronie, wzd?u? wewn?trznej powierzchni uda, do j?dra, ?o??dzi pr?cia u m??czyzn i warg sromowych wi?kszych u kobiet. Takie napromieniowanie b?lu wi??e si? z podra?nieniem ga??zi n. genitofemoralis. Stwierdzono pewn? zale?no?? lokalizacji i napromieniania b?lu w kolce nerkowej od obecno?ci kamienia w drogach moczowych. Gdy znajduje si? w miednicy lub miednicy moczowodu, najwi?ksze nat??enie b?lu obserwuje si? w okolicy l?d?wiowej i pod?ebrzu. Gdy kamie? przechodzi przez moczow?d, napromienianie zwi?ksza si? w d??, do genitali?w, uda, okolicy pachwinowej i ??czy si? z cz?stym oddawaniem moczu.

Im ni?ej kamie? znajduje si? w moczowodzie, tym wyra?niejsza dyzuria.

Zjawiska dyspeptyczne w postaci nudno?ci, wymiot?w, zatrzymania stolca i gaz?w z wzd?ciami cz?sto towarzysz? atakowi kolki nerkowej i wymagaj? diagnostyki r??nicowej mi?dzy kolk? nerkow? a ostrymi chorobami jamy brzusznej. Temperatura cia?a jest cz?sto normalna, ale w przypadku infekcji dr?g moczowych mo?e wzrosn??.

B?le, kt?re nagle si? rozpocz??y, mog? r?wnie? nagle ust?pi? z powodu zmiany po?o?enia kamienia z cz??ciowym przywr?ceniem odp?ywu moczu lub jego wy?adowania do p?cherza. Cz??ciej jednak atak ust?puje stopniowo, ostry b?l przechodzi w t?py, kt?ry nast?pnie znika lub ponownie si? nasila. W niekt?rych przypadkach ataki mog? si? powtarza?, nast?powa? po sobie w kr?tkich odst?pach czasu, ca?kowicie wyczerpuj?c pacjent?w. W takim przypadku obraz kliniczny kolki nerkowej mo?e ulec zmianie w zale?no?ci od post?pu kamieni w drogach moczowych. Jednak atak kolki nerkowej nie zawsze jest typowy, co utrudnia jej rozpoznanie.

Diagnostyka kolki nerkowej i chor?b j? wywo?uj?cych opiera si? na charakterystycznym obrazie klinicznym i nowoczesnych metodach badania. Wa?na jest w?a?ciwie zebrana historia. Nale?y dowiedzie? si?, czy pacjent mia? wcze?niej podobne napady b?lu, czy przeszed? badania w tej sprawie, czy wcze?niej wypisano kamienie, czy s? inne choroby nerek i dr?g moczowych.

W niekt?rych przypadkach obiektywne badanie pozwala wyczu? powi?kszon?, bolesn? nerk?. W badaniu palpacyjnym w momencie ataku kolki nerkowej wyst?puje ostry b?l w okolicy l?d?wiowej i odpowiedniej po?owie brzucha oraz cz?sto umiarkowane napi?cie mi??ni. Nie obserwuje si? objaw?w podra?nienia otrzewnej. Objaw opukiwania okolicy l?d?wiowej po stronie napadu (objaw Pasternatsky'ego) jest pozytywny. Bardzo charakterystyczne dla kolki nerkowej s? zmiany w moczu. Pojawienie si? krwawego, m?tnego moczu z obfitym osadem lub przej?cie kamieni w trakcie lub po ataku potwierdza kolk? nerkow?. Krwiomocz mo?e mie? r??n? intensywno?? – cz??ciej mikro- a rzadziej makroskopow?. Erytrocyty w moczu z regu?y pozostaj? niezmienione. W przypadku infekcji dr?g moczowych w moczu mog? znajdowa? si? bia?e krwinki.

Nale?y pami?ta?, ?e nawet w przypadku infekcji w nerkach, je?li ?wiat?o moczowodu jest ca?kowicie zatkane, sk?ad moczu mo?e by? normalny, poniewa? do p?cherza moczowego dostaje si? tylko mocz wydalany przez zdrow? nerk?. We krwi mo?na zaobserwowa? leukocytoz?, wzrost ESR.

Aby ustali? przyczyn?, kt?ra spowodowa?a atak kolki nerkowej, wykonuje si? USG, radionuklidy rentgenowskie, badania instrumentalne, endoskopowe i MRI.

Trudno przeceni? znaczenie USG, kt?re pozwala oceni? wielko??, po?o?enie, ruchomo?? nerek, szeroko?? mi??szu.

Obraz ultrasonograficzny w kolce nerkowej charakteryzuje si? r??nym stopniem rozszerzenia uk?adu kielichowo-miedniczkowego. Kamie? mo?e znajdowa? si? w miednicy, poszerzonym miednicy lub przedp?cherzowym moczowodzie. W przypadku dynamicznej scyntygrafii wyst?puje gwa?towny spadek lub ca?kowity brak funkcji nerek po stronie kolki.

Badanie rentgenowskie ma wyj?tkowe znaczenie dla diagnozy. Do?? pouczaj?ce jest badanie rentgenowskie dr?g moczowych. Wa?ne jest, aby wszystkie cz??ci uk?adu moczowego znajdowa?y si? w polu widzenia na obrazie, dlatego nale?y to zrobi? na du?ej b?onie (30 x 40 cm). Przy dobrym przygotowaniu, wyra?nie zaznaczonych cieniach nerek, na zdj?ciu pogl?dowym widoczne s? brzegi mi??ni l?d?wiowo-krzy?owych. W przypadku kolki nerkowej na zwyk?ym zdj?ciu rentgenowskim mo?na wykry? cienie kamieni w projekcji proponowanej lokalizacji nerek, moczowod?w i p?cherza moczowego. Ich intensywno?? mo?e by? r??na i zale?y od sk?adu chemicznego kamieni. Kamienie moczanowe nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich wyst?puj? nawet w 7-10% przypadk?w.

Urografia wydalnicza pozwala wyja?ni?, czy odcie? rzekomego kamienia, okre?lony na obrazie pogl?dowym, nale?y do dr?g moczowych, odr?bny stan funkcji wydalniczej ka?dej nerki, wp?yw kamienia na stan anatomiczny i funkcjonalny nerki i moczowody. W przypadkach, gdy atak kolki nerkowej jest spowodowany innymi chorobami uk?adu moczowego (wodonercze, nefroptoza, przegi?cie, zw??enie moczowodu itp.), w celu ustalenia prawid?owej diagnozy mo?na zastosowa? urografi?. Stan anatomiczny nerek i moczowod?w podczas urografii wydalniczej mo?na okre?li? w przypadkach, gdy nerka funkcjonuje i wydala z moczem ?rodek kontrastowy. W wysoko?ci kolki nerkowej funkcja nerki w wyniku wysokiego ci?nienia w uk?adzie miedniczno-kielichowym mo?e by? przej?ciowo nieobecna (zablokowana lub „cicha” nerka). W takich przypadkach obecno?? kamienia, w tym rtg-ujemnego, a tak?e stan anatomiczny nerek i dr?g moczowych umo?liwiaj? wykonanie wieloprzekrojowej TK i MRI.

Wa?ne miejsce w diagnostyce kolki nerkowej, a tak?e chor?b j? wywo?uj?cych, zajmuje cystoskopia, chromocystoskopia, cewnikowanie moczowod?w i wsteczna ureteropielografia. W cystoskopii wida? naruszenie kamienia w ?r?d?ciennej cz??ci moczowodu, cz?sto usta s? uniesione, jego brzegi s? przekrwione, obrz?kni?te. Ten obrz?k rozci?ga si? na otaczaj?c? b?on? ?luzow? p?cherza. Czasami w otwartej jamie ustnej mo?na zobaczy? uduszony kamie? naz?bny (ryc. 16, patrz kolorowa wk?adka). W niekt?rych przypadkach z ust mo?e wydostawa? si? ?luz, m?tny

mocz lub mocz poplamiony krwi?. Okre?lenie funkcji nerek i moczowod?w metod? chromocystoskopii(ryc. 14, patrz kolorowa wk?adka) jest najszybsz?, najprostsz? i najbardziej pouczaj?c? metod?, kt?ra jest wa?na w diagnostyce r??nicowej kolki nerkowej z ostrymi chorobami chirurgicznymi narz?d?w jamy brzusznej.

Je?li cie? podejrzany o kamie? naz?bny jest w?tpliwy, wykonuje si? cewnikowanie moczowodu. W takim przypadku cewnik mo?e zatrzyma? si? przy kamieniu lub czasami mo?na go przepu?ci? wy?ej. Nast?pnie prze?wietlenia rentgenowskie odpowiedniej cz??ci dr?g moczowych s? wykonywane w dw?ch projekcjach. Rozpoznanie kamicy moczowodowej ustala si?, je?li na zdj?ciach ??cz? si? cienie domniemanego kamienia naz?bnego i cewnika. Rozbie?no?? mi?dzy tymi cieniami wyklucza obecno?? kamienia w moczowodzie. W przypadkach, gdy cewnik mo?e przesun?? kamie? w g?r? do miednicy, a jego cie? znika z rzutu moczowodu, pojawiaj?c si? w okolicy nerek, a atak kolki nerkowej natychmiast znika, rozpoznanie kamicy moczowej nie budzi w?tpliwo?ci. Aby wyja?ni? diagnoz?, a tak?e uzyska? informacje o stanie uk?adu miedniczno-kielichowego nerek i moczowodu, wykonuje si? wsteczn? ureteropielografi?.

Diagnostyka r??nicowa Kolk? nerkow? najcz??ciej wykonuje si? przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu p?cherzyka ???ciowego, zapaleniu trzustki, perforacji wrzod?w ?o??dka i dwunastnicy, ostrej niedro?no?ci jelit, przepukliny uduszonej, skr?cie torbieli jajnika, ci??y pozamacicznej. Te ostre choroby chirurgiczne wymagaj? pilnej interwencji chirurgicznej ze wzgl?d?w zdrowotnych, natomiast w przypadku kolki nerkowej leczenie zachowawcze jest dopuszczalne i cz?sto skuteczne.

B?l zapalenie wyrostka robaczkowego mo?e przypomina? kolk? nerkow? w przypadku wysokiego po?o?enia wyrostka robaczkowego za k?tnic? i zaotrzewnowo. Wa?nymi r??nicowymi cechami diagnostycznymi s? charakter rozwoju i nasilenie b?lu. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego cz?sto rozwija si? stopniowo i rzadko osi?ga tak? si??, jak przy kolce nerkowej. Nawet w tych przypadkach, gdy b?l jest wystarczaj?co silny, nadal jest zno?ny. Pacjenci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego z regu?y le?? spokojnie w wybranej pozycji. Pacjenci z kolk? nerkow? cz??ciej s? niespokojni, stale zmieniaj? pozycj? cia?a, nie znajduj? dla siebie miejsca. Dyzuria w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest rzadka, chocia? jest to mo?liwe przy lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy. Charakterystycznym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest tachykardia, kt?ra prawie nigdy nie wyst?puje przy kolce nerkowej. Wymioty w obu chorobach wyst?puj? prawie zawsze, ale przy zapaleniu wyrostka robaczkowego s? cz??ciej pojedyncze, a przy kolce nerkowej powtarzaj? si? wielokrotnie w szczytowych napadach b?lu. G??bokie badanie palpacyjne brzucha w prawym obszarze biodrowym w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego powoduje wyra?ny b?l, stwierdza si? pozytywne objawy podra?nienia otrzewnej (Shchetkin-Blumberg, Rovsing itp.), kt?rych nie ma w kolce nerkowej. W przypadku kolki nerkowej b?l jest charakterystyczny podczas stukania w okolicy l?d?wiowej po odpowiedniej stronie (objaw Pasternatsky'ego), czego nie obserwuje si? w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego z regu?y nie towarzysz? zmiany w badaniach moczu, podczas gdy kolka nerkowa charakteryzuje si? erytrocytami i leukocyturi?, fa?szywym bia?komoczem.

W diagnostyce r??nicowej kolki nerkowej i ostrej patologii chirurgicznej narz?d?w jamy brzusznej stosuje si? chromocystoskopi?. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego czynno?? nerek nie jest upo?ledzona, a 3-6 minut po do?ylnym podaniu 3-5 ml 0,4% roztworu indygo karminu z uj?cia moczowod?w wydalane s? strumienie zabarwionego na niebiesko moczu (ryc. 14). , patrz kolorowa wk?adka). W przypadku kolki nerkowej z powodu upo?ledzenia dro?no?ci moczowodu podczas chromocystoskopii po stronie dotkni?tej chorob?, uwalnianie indygo karminu jest znacznie op??nione lub nieobecne.

Mog? wyst?pi? trudno?ci w diagnostyce r??nicowej kolki nerkowej z perforowany wrz?d ?o??dka i dwunastnicy. W takich przypadkach du?e znaczenie ma anamneza i obraz kliniczny choroby. Perforowany owrzodzenie charakteryzuje si? „sztyletowym” charakterem b?lu w okolicy nadbrzusza. Charakterystyczne dla tej choroby s? rzadkie, pojedyncze i ?agodne wymioty lub ich brak, w przeciwie?stwie do kolki nerkowej, w kt?rej wymioty s? prawie sta?e. Pocz?tek choroby jest zwykle poprzedzony d?ug? histori? choroby wrzodowej. Pacjenci s? nieaktywni, boj? si? zmienia? pozycj? cia?a w ???ku. ?ciana brzucha w okolicy nadbrzusza, a czasem w ca?ym brzuchu jest napi?ta, objawy podra?nienia otrzewnej s? wyra?ne. Zanika ot?pienie w?troby, a badanie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w prawej przestrzeni podprzeponowej.

Czasami nale?y odr??ni? kolk? nerkow? od ostre zapalenie p?cherzyka ???ciowego, kolka ???ciowa, ostre zapalenie trzustki. B?l w zapaleniu p?cherzyka ???ciowego i kolce kamicy ???ciowej zlokalizowany jest w prawym pod?ebrzu, przy zapaleniu trzustki cz?sto maj? charakter p??pa?ca. Brzuch jest spuchni?ty, obserwuje si? jego bolesno?? i napi?cie mi??ni w prawym pod?ebrzu. Czasami mo?na wyczu? powi?kszony, bolesny woreczek ???ciowy. Destrukcyjnym postaciom zapalenia p?cherzyka ???ciowego i zapalenia trzustki towarzyszy obraz ropnego zapalenia otrzewnej.

Trudno odr??ni? kolk? nerkow? od niedro?no?? jelit. Wynika to z faktu, ?e w obrazie klinicznym tych chor?b jest wiele wsp?lnego: silne wzd?cia, wymioty, wzd?cia, niedow?ad jelit, zatrzymanie gaz?w i stolca. Jednak przy niedro?no?ci jelit stan pacjenta z powodu zatrucia jest ci??szy. B?l w niedro?no?ci jelit ma charakter skurczowy, w niekt?rych przypadkach przez pow?ok? brzuszn? widoczna jest jego perystaltyka, czego nie obserwuje si? w kolce nerkowej.

Obraz kliniczny uduszona p?powinowa lub przepuklina pachwinowa mo?e by? podobny do kolki nerkowej. Starannie zebrany wywiad pomaga ustali? diagnoz?, poniewa? w wi?kszo?ci przypadk?w pacjenci s? ?wiadomi istnienia przepukliny. Badanie palpacyjne przedniej ?ciany jamy brzusznej okolicy p?pkowej i pier?cieni pachwinowych ujawnia uduszony, napi?ty, bolesny worek przepuklinowy.

Obecnie g??wnymi metodami diagnostyki r??nicowej kolki nerkowej i ostrych schorze? chirurgicznych jamy brzusznej s? radiologiczne metody badawcze (urografia ultrasonograficzna, pantomograficzna i wydalnicza, wielorz?dowa TK z kontrastem), MRI i chromocystoskopia, kt?re pozwalaj? w zdecydowanej wi?kszo?ci przypadk?w w celu ustalenia prawid?owej diagnozy.

Leczenie. Ulg? kolki nerkowej nale?y rozpocz?? od zabieg?w termicznych. Nale?? do nich: poduszka grzewcza, gor?ca k?piel (temperatura wody 38-40 ° C). Efekty termiczne intensyfikuj? oddychanie sk?ry, kr??enie krwi i limfy. Przyjazna reakcja mi??ni g?adkich, naczy? krwiono?nych sk?ry i narz?d?w wewn?trznych przejawia si? szczeg?lnie wyra?nie podczas miejscowych hydrozabieg?w termicznych (np. przy ogrzewaniu okolicy l?d?wiowej jednocze?nie rozszerzaj? si? naczynia sk?rne i nerkowe, a mi??nie g?adkie moczowodu zrelaksowa? si?).

Zabiegi termiczne s? po??czone z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (diklofenak 50-75 mg domi??niowo, ketorolak 10-30 mg domi??niowo), przeciwskurczowymi (baralgin, spazgan, no-shpa) i preparatami zio?owymi (cyston, cystenal, fitolizyna), kt?re pozwalaj? dobrze zatrzyma? kolk? nerkow?.

Blokada chloroetylowa i ?r?dsk?rna nowokainy. Dzia?anie lek?w podawanych pozajelitowo (z wy??czeniem wstrzykni?? do?ylnych) zaczyna objawia? si? dopiero po 20-40 minutach, dlatego bardzo racjonalne jest jednoczesne przeprowadzanie blokady chloretylowej lub ?r?dsk?rnej nowokainy, kt?ra szybko przejawia swoje w?a?ciwo?ci. Na szczeg?ln? uwag? zas?uguje blokada przykr?gowa chlorkiem etylu, kt?ra jest dobr? pomoc? w nag?ych wypadkach, zar?wno jako znieczulenie, jak i jako badanie r??nicowe w diagnostyce r??nicowej w odr??nieniu kolki nerkowej od ostrych schorze? chirurgicznych jamy brzusznej. Dzia?anie przeciwb?lowe nawadniania chloretylem t?umaczy si? wp?ywem czynnika termicznego na wegetatywne formacje sk?ry (naczynia, receptory, gruczo?y potowe, brodawkowate mi??nie g?adkie itp.) W strefie Zakharyin-Ged, kt?re maj? ten sam segmentowy autonomiczny unerwienie wsp??czulne jako odpowiednie po??czone ze sk?r? narz?dy wewn?trzne. Jak wiadomo, unerwienie wsp??czulne nerki i moczowodu odnosi si? do segment?w piersiowych i l?d?wiowych X-XI-XII rdzenia kr?gowego, wystaj?cych na sk?r? stref? od odpowiednich kr?g?w do przodu przez przestrze? ?ebrowo-biodrow? do przedniej cz??ci brzucha ?ciana.

W przypadkach, gdy kolka nerkowa nie ustaje, wykonuje si? blokad? nowokainy powr?zka nasiennego u m??czyzn i wi?zad?a okr?g?ego macicy u kobiet (blokada Lorin-Epstein), co jest szczeg?lnie skuteczne, gdy kamie? jest zlokalizowany w dolnej jednej trzeciej moczow?d.

Najskuteczniejszym leczeniem patogenetycznym kolki nerkowej w warunkach stacjonarnych jest przywr?cenie odp?ywu moczu z nerki poprzez cewnikowanie, stentowanie moczowodu (ryc. 21, 22, patrz wk?adka kolorowa). lub przezsk?rna nefrostomia.

Prognoza w odniesieniu do kolki nerkowej, z terminow? eliminacj? przyczyny, kt?ra j? spowodowa?a, korzystna.

15.2. krwiomocz

krwiomocz- wydalanie krwi (erytrocyt?w) z moczem, wykryte wizualnie i / lub przez badanie mikroskopowe osadu moczu.

Epidemiologia. Cz?sto?? wyst?powania krwiomoczu w populacji si?ga 4%. Z wiekiem cz?sto?? wyst?powania krwiomoczu wzrasta: od 1,0 do 4,0% u dzieci do 9-13% u os?b starszych.

Klasyfikacja. Ilo?? krwi w moczu dzieli si? na:

? krwiomocz brutto- jego obecno?? w moczu okre?la si? wizualnie;

? mikrohematuria- za pomoc? mikroskopii osadu og?lnego badania moczu w polu widzenia okre?la si? ponad 3 erytrocyty, a podczas badania moczu wed?ug Nechiporenko ponad 1000 erytrocyt?w w 1 ml ?redniej porcji moczu.

W zale?no?ci od obecno?ci krwi podczas oddawania moczu, kt?r? okre?la si? wizualnie i przy u?yciu trzy- lub dwuszklanej pr?bki moczu, krwiomocz dzieli si? na nast?puj?ce typy.

Pocz?tkowy krwiomocz- krew jest oznaczana w pierwszej porcji moczu. Taki krwiomocz wyst?puje, gdy proces patologiczny jest zlokalizowany w cewce moczowej (uraz lub jatrogenne uszkodzenie cewki moczowej, nad?erkowe zapalenie cewki moczowej, zapalenie kostnicy, naczyniaki krwiono?ne, brodawczaki, rak cewki moczowej).

Krwiomocz terminalny - w ostatniej porcji moczu pojawia si? krew. Jest charakterystyczny dla proces?w patologicznych zachodz?cych w szyi p?cherza moczowego lub gruczole krokowym. Po??czenie inicjacji i krwiomoczu ko?cowego wskazuje na uszkodzenie cewki sterczowej.

Ca?kowity krwiomocz - ca?y mocz jest poplamiony krwi? lub krew jest rejestrowana we wszystkich jego porcjach. Obserwuje si? krwawienie z mi??szu nerki, miedniczki nerkowej, moczowodu i p?cherza moczowego. W niekt?rych przypadkach ?r?d?o krwiomoczu mo?na okre?li? na podstawie kszta?tu skrzep?w. Zakrzepy krwi podobne do robak?w, kt?re s? odlewami moczowodu, s? zwykle oznak? krwawienia z nerki, miednicy i moczowodu. Bezkszta?tne skrzepy krwi s? charakterystyczne dla krwawienia z p?cherza, chocia? nie wykluczaj? krwawienia z nerki z tworzeniem skrzep?w nie w moczowodzie, ale w p?cherzu.

Etiologia i patogeneza. Przydziel krwiomocz k??buszkowaty oraz pochodzenie pozak??buszkowe. W pierwszym przypadku jest to spowodowane chorobami nefrologicznymi: ostrym k??buszkowym zapaleniem nerek, toczniem rumieniowatym uk?adowym, samoistn? krioglobulinemi? mieszan?, zespo?em hemolityczno-mocznicowym, chorob? Alporta itp.

krwiomocz geneza pozak??buszkowa rozwija si? z chorobami uk?adu krwiono?nego (bia?aczka, anemia sierpowata, obni?ona krzepliwo?? krwi), przyjmowaniem lek?w przeciwp?ytkowych i przeciwzakrzepowych, chorobami naczyniowymi (zw??enie t?tnicy nerkowej, zakrzepica t?tnicy nerkowej lub ?y?y, przetoka t?tniczo-?ylna) i wi?kszo?ci? chor?b urologicznych.

Najcz??ciej krwiomocz wyst?puje przy nowotworach nerek, g?rnych dr?g moczowych, p?cherza moczowego, urazach, chorobach zapalnych nerek i dr?g moczowych, KSD, wodonerczu, gruczolaku i raku prostaty itp.

Diagnostyka. Przede wszystkim nale?y odr??ni? krwotok moczowy od krwiomoczu. Urethrorrhagia to wyp?yw krwi z cewki moczowej, niezale?nie od aktu oddawania moczu. Krew mo?e by? uwalniana kropla po kropli lub strumie?, w zale?no?ci od stopnia krwawienia, kt?rego ?r?d?o znajduje si? w cewce moczowej.

W tym przypadku pierwsza porcja moczu jest r?wnie? zabarwiona krwi? (wst?pny krwiomocz). Ten objaw wskazuje na chorob? (rak, kamie?) lub uszkodzenie cewki moczowej.

Hematuri? nale?y odr??ni? od hemoglobinurii i mioglobinurii.

Z prawd? hemoglobinuria mocz ma czerwonawy kolor lub mo?e by? nawet przezroczysty, a mikroskopia jego osadu ujawnia nagromadzenie hemoglobiny lub „pigmentowane odlewy” amorficznej hemoglobiny. Hemoglobinuria wskazuje na hemoliz? (transfuzja niezgodnej krwi, efekt trucizn hemolitycznych). Obecno?? „oklein pigmentowych” lub odlew?w hemoglobiny w moczu wraz z czerwonymi krwinkami nazywana jest fa?szyw? hemoglobinuri? i jest zwi?zana z cz??ciow? hemoliz? czerwonych krwinek w moczu.

Mioglobinuria - obecno?? mioglobiny w moczu; jednocze?nie jest pomalowany na czerwono-br?zowy kolor. Mioglobinuria jest obserwowana w zespole przed?u?onego ucisku, kruszenia tkanek i jest zwi?zana z przyjmowaniem barwnika mi??ni poprzecznie pr??kowanych do moczu. Domieszka krwi do nasienia (hemospermia), nadanie mu zabarwienia od r??owego do br?zowego, mo?e wskazywa? na zapalenie p?cherzyk?w nasiennych lub gruczo?u krokowego, guzek nasienny lub zmiany onkologiczne tych narz?d?w.

Nast?pnie u pacjenta z du?ym krwiomoczem konieczna jest wizualna ocena barwy moczu, kt?ra mo?e ulec zmianie podczas spo?ywania niekt?rych pokarm?w (buraki, rabarbar) oraz przyjmowania lek?w (nitroksolina, barwnik marzanny, senes). W zale?no?ci od ilo?ci krwi w moczu jego kolor zmienia si? od jasnor??owego do ciemnoczerwonego, wi?niowego. Ustalenie charakteru krwiomoczu: pocz?tkowy, ko?cowy lub ca?kowity- potrafi wskaza? lokalizacj? procesu patologicznego. W przypadku ci??kiego krwiomoczu mog? tworzy? si? skrzepy krwi. Robaczy kszta?t takich skrzep?w wskazuje na ich powstawanie w g?rnych drogach moczowych, a powstawanie du?ych, bezkszta?tnych skrzep?w wyst?puje w p?cherzu moczowym.

Nie bez znaczenia jest obecno?? i charakter b?lu w krwiomoczu. W niekt?rych przypadkach domieszka krwi w moczu pojawia si? po bolesnym ataku, zwykle spowodowanym kamieniem w miednicy lub moczowodzie. W tym przypadku krew w moczu mo?e pojawi? si? zar?wno w wyniku mikrouraz?w ?ciany miednicy lub moczowodu kamieniem, jak i p?kni?? sklepie? i rozwoju krwotocznego krwawienia na tle ostrej niedro?no?ci moczowodu. W przypadku guz?w nerek i g?rnych dr?g moczowych obserwuje si? tak zwan? bezbolesn? krwiomocz. W tym przypadku domieszka krwi w moczu wyst?puje na tle subiektywnego samopoczucia, a b?l mo?e rozwija? si? ju? na tle krwiomoczu, co wi??e si? z naruszeniem odp?ywu moczu z g?rnych dr?g moczowych z powodu zakrzepy krwi blokuj?ce moczow?d.

Tak wi?c w przypadku KSD b?l pojawia si? najpierw w odpowiedniej po?owie okolicy l?d?wiowej, a nast?pnie krwiomocz i odwrotnie, w przypadku guza nerki najpierw pojawia si? makrohematuria ca?kowita, a nast?pnie atak b?lu.

Dyzuria towarzysz?ca krwiomoczu mo?e wskazywa? na zapalenie p?cherza moczowego (krwotoczne zapalenie p?cherza moczowego). Nasilone zjawiska dysuryczne lub wyst?powanie imperatywnych impuls?w podczas ruchu wskazuj? na mo?liw? obecno?? kamienia w p?cherzu. T?py b?l macicy, dysuria

i krwiomocz s? charakterystyczne dla raka p?cherza moczowego naciekaj?cego mi??nie. Nasilenie krwiomoczu nie zawsze koreluje z nasileniem choroby, kt?ra spowodowa?a pojawienie si? tego objawu.

Obiektywne badanie u pacjent?w z krwiomoczem mo?e ujawni? krwotoczne wysypki na sk?rze i b?onach ?luzowych, wskazuj?ce na mo?liwe choroby uk?adu hemostazy, gor?czk? krwotoczn? z zespo?em nerkowym. Obrz?ki, podwy?szone ci?nienie krwi s? oznakami prawdopodobnej choroby nefrologicznej, a obrz?k w?z??w ch?onnych s? charakterystyczne dla chor?b zaka?nych, onkologicznych lub chor?b krwi. Badanie dotykowe brzucha ujawnia powi?kszenie w?troby, ?ledziony, guza jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. M??czy?ni powinni mie? badanie per rectum, a kobiety badanie pochwy. Dodatkowo wszyscy pacjenci poddawani s? badaniu zewn?trznego uj?cia cewki moczowej.

Obecno?? krwiomoczu potwierdzaj? dane z og?lnej analizy moczu i mikroskopii jego osadu. Dodatkow? warto?? diagnostyczn? ma analiza moczu wed?ug Nechiporenko (zawarto?? czerwonych krwinek w 1 ml moczu) i wed?ug Addy-su-Kakovsky'ego (zawarto?? czerwonych krwinek w ca?kowitej obj?to?ci moczu wydalanego przez pacjenta na dob?). W og?lnej analizie moczu zwraca si? uwag? na zawarto?? bia?ka, poniewa? przy ci??kiej bia?komoczu istnieje du?e prawdopodobie?stwo choroby nefrologicznej. W przypadkach w?tpliwych konieczne jest wykonanie badania selektywno?ci bia?komoczu. Mikroskopia osadowa przy u?yciu nowoczesnego mikroskopu z kontrastem fazowym pozwala okre?li? stan czerwonych krwinek w moczu. W przypadku wykrycia niezmienionych erytrocyt?w istnieje wysokie prawdopodobie?stwo choroby urologicznej z lokalizacj? ?r?d?a krwiomoczu w nerkach i drogach moczowych; obecno?? zmienionych erytrocyt?w i cylindr?w w osadzie wskazuje na chorob? nefrologiczn?. Leukocyturia i ropomocz wskazuj? na zaka?enie dr?g moczowych. Je?li te zmiany zostan? wykryte w badaniu moczu, wskazane jest badanie bakteriologiczne w celu okre?lenia wra?liwo?ci na antybiotyki.

Wa?n? rol? w diagnostyce chor?b urologicznych powoduj?cych krwiomocz odgrywa ultrasonografia. Pozwala okre?li? kszta?t, struktur?, lokalizacj? i wielko?? nerek, stan ich uk?ad?w miedniczno-kielichowych, obecno?? i lokalizacj? kamieni, torbieli, guz?w, wypadania czy anomalii nerek. Jednocze?nie za pomoc? tej metody z najwi?ksz? niezawodno?ci? mo?na odr??ni? guza od torbieli, wyja?ni? lokalizacj? kamieni w drogach moczowych, w tym nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich. Kiedy p?cherz jest pe?ny, gruczo? krokowy i jego patologia (gruczolak, rak, zapalenie gruczo?u krokowego, ropie?, kamienie), ?ciany p?cherza i zawarto?? jego jamy (guz, kamienie, uchy?ek) s? dobrze okre?lone. Obecnie ultrasonografia i inne nowoczesne metody diagnostyczne (urografia i do?ylna urografia, angiografia, CT, MRI, scyntygrafia, uretrocystoskopia, ureteropyeloskopia) prawie zawsze umo?liwiaj? ustalenie nie tylko ?r?d?a krwiomoczu, ale tak?e choroby, kt?ra go spowodowa?a. Obowi?zkow? i cenn? metod? diagnostyczn? w przypadku krwiomoczu grubego jest cystoskopia, kt?ra umo?liwia okre?lenie ?r?d?a krwawienia.

Leczenie. Krwiomocz du?y jest wskazaniem do hospitalizacji pacjenta w trybie nag?ym w szpitalu urologicznym. Terapia zachowawcza prowadzona jest r?wnolegle z badaniem. Najcz??ciej krwiomocz nie jest intensywny i samoistnie ustaje. Do leczenia stosuje si? konwencjonalne ?rodki hemostatyczne: preparaty wapnia, karbazohrom (adroxon), etamsylat (dicinon), kwas epsilon-aminokapronowy, vikasol, kwas traneksamowy, witamin? C, osocze krwi itp.

Wielko?? i charakter leczenia chirurgicznego zale?? od zidentyfikowanej choroby, kt?ra spowodowa?a krwiomocz.

Prognoza z krwiomoczem zale?y od ci??ko?ci choroby, kt?ra j? spowodowa?a.

15.3. Ostre zatrzymanie moczu

Ostre zatrzymanie moczu (ischuria)- niemo?no?? samodzielnego oddawania moczu z przepe?nionym p?cherzem. Mo?e pojawi? si? nagle lub wyst?pi? na tle wcze?niejszych zjawisk dysurycznych, takich jak szybkie, utrudnione oddawanie moczu, powolny, cienki strumie? moczu, uczucie niepe?nego opr??nienia p?cherza po oddaniu moczu itp.

Przeznaczy? ostry oraz chroniczny zatrzymanie moczu. Pierwszy objawia si? niemo?no?ci? samodzielnego oddawania moczu z silnym pragnieniem, przepe?nieniem p?cherza i rozrywaj?cymi b?lami w podbrzuszu. W przypadkach, gdy podczas oddawania moczu cz??? moczu jest wydalana, a cz??? pozostaje w p?cherzu, m?wi si? o przewlek?ym zatrzymaniu moczu. Mocz, kt?ry pozostaje w p?cherzu po oddaniu moczu, nazywa si? moczem resztkowym. Jego ilo?? mo?e wynosi? od 50 ml do 1,5-2,0 litr?w, a czasem wi?cej.

Etiologia i patogeneza. Ostre zatrzymanie moczu wyst?puje w wyniku chor?b urologicznych lub stan?w patologicznych, kt?re powoduj? naruszenie unerwienia zwieracza i wypieracza p?cherza moczowego. Najcz??ciej rozwija si? w wielu chorobach i urazach narz?d?w moczowo-p?ciowych. Najwa?niejsze z nich to:

? choroby prostaty – przerost ?agodny, nowotw?r, ropie?, mia?d?yca, zapalenie gruczo?u krokowego;

? p?cherz - kamienie, guzy, uchy?ki, urazy, tamponada p?cherza, naciek moczu;

? cewka moczowa – zw??enia, kamienie, uszkodzenia;

? penis – zgorzel, zapalenie jamiste;

? niekt?re choroby oko?opatyczne u kobiet.

P?kni?cia cewki moczowej i p?cherza cz?sto prowadz? do zatrzymania moczu. A jednak najcz??ciej obserwuje si? to przy ?agodnym przero?cie gruczo?u krokowego (gruczolak). Prowokacyjnymi czynnikami jej rozwoju w tej chorobie s? pikantne obfite jedzenie, alkohol, ch?odzenie, d?ugie siedzenie lub le?enie, zaburzenia jelit,

zw?aszcza zaparcia, wymuszone op??nienie oddawania moczu przy pe?nym p?cherzu, zm?czenie fizyczne i inne czynniki. Wszystko to prowadzi do zastoju krwi w miednicy, obrz?ku powi?kszonego gruczo?u krokowego i jeszcze bardziej wyra?nego ucisku cewki moczowej.

Przyczynami zatrzymania moczu mog? by? choroby o?rodkowego uk?adu nerwowego (organiczne i czynno?ciowe) oraz narz?d?w moczowych. Choroby o?rodkowego uk?adu nerwowego obejmuj? guzy m?zgu i rdzenia kr?gowego, tabuny grzbietowe, urazy z uciskiem lub zniszczeniem rdzenia kr?gowego. Cz?sto w okresie pooperacyjnym obserwuje si? ostre zatrzymanie moczu, w tym u os?b m?odych. To op??nienie ma charakter odruchowy i z regu?y zanika po samooddaniu moczu lub kilku cewnikowaniach.

Objawy i przebieg kliniczny ostre zatrzymanie moczu s? do?? typowe. Pacjenci skar?? si? na silne b?le w podbrzuszu, bolesne, bezowocne parcie na mocz, uczucie pe?no?ci i p?kania p?cherza. Si?a nagl?cej potrzeby oddania moczu wzrasta i szybko staje si? nie do zniesienia dla pacjent?w. Ich zachowanie jest niespokojne. Cierpi?c na nadmierne rozd?cie p?cherza i bezowocne pr?by jego opr??nienia, pacjenci j?cz?, przybieraj? r??ne pozycje oddania moczu (le?e?, kl?ka?, kuca?), uciska? okolice p?cherza, ?ciska? penisa. B?le nast?pnie ust?puj?, po czym powtarzaj? si? ponownie z wi?ksz? si??. Taki stan nigdy nie wyst?puje z bezmoczem lub ostrym zatrzymaniem moczu spowodowanym naruszeniem unerwienia p?cherza.

W obiektywnym badaniu, zw?aszcza u pacjent?w z obni?onym od?ywianiem, okre?la si? zmian? konfiguracji podbrzusza. W okolicy nad?onowej obrz?k jest wyra?nie widoczny z powodu powi?kszonego p?cherza. Perkusja nad nim jest zdeterminowana g?uchym d?wi?kiem. Palpacja z regu?y powoduje bolesn? potrzeb? oddania moczu. Czasami pacjenci do?wiadczaj? odruchowego hamowania czynno?ci jelit z wzd?ciami.

Diagnostyka ostre zatrzymanie moczu i choroby, kt?re go spowodowa?y, opieraj? si? na charakterystycznych dolegliwo?ciach pacjent?w i obrazie klinicznym. Podczas anamnezy wa?ne jest zwr?cenie uwagi na charakter oddawania moczu przed rozwojem ischurii (wolny lub trudny). Konieczne jest wyja?nienie czasu wyst?pienia choroby, jej przebiegu. W przypadkach, gdy taki stan nie rozwija si? po raz pierwszy, konieczne jest poznanie stosowanych metod leczenia i jego wynik?w. Podczas przes?uchania wa?ne jest, aby uzyska? od pacjenta informacje o ilo?ci moczu podczas oddawania moczu przed op??nieniem, jego rodzaju (przezroczysto??, obecno?? krwi) oraz o czasie ostatniego oddawania moczu.

Najcz?stsz? przyczyn? ostrego zatrzymania moczu u starszych m??czyzn jest ?agodny przerost gruczo?u krokowego. W miar? narastania guza cewka sterczowa jest ?ci?ni?ta, wygi?ta, jej ?wiat?o zw??a si?, wyd?u?a si?, co stanowi przeszkod? w odp?ywie moczu i przyczynia si? do rozwoju jego retencji. Ostre zatrzymanie moczu mo?e wyst?pi? na ka?dym etapie choroby, w tym:

w tym w pierwszym, gdy obraz kliniczny jest nadal s?abo wyra?ony. W takich przypadkach wyst?puje na tle wzgl?dnego samopoczucia, zawarto?? 400-500 ml moczu w p?cherzu ju? powoduje bolesne parcie na mocz. Gdy choroba rozwija si? stopniowo, pojemno?? p?cherza znacznie si? zwi?ksza. Mo?e zawiera? do 1-2 litr?w i jeszcze wi?cej moczu. U takich pacjent?w przepe?niony p?cherz jest czasami okre?lany wizualnie jako zaokr?glona formacja w okolicy nad?onowej.

W diagnostyce chor?b gruczo?u krokowego g??wne miejsce zajmuje jego badanie cyfrowe przez odbyt, USG, badanie rentgenowskie oraz okre?lenie poziomu specyficznego antygenu prostaty.

Kamienie p?cherza moczowego i cewki moczowej s? cz?sto przyczyn? ostrego zatrzymania moczu. Naruszenie aktu oddawania moczu kamieniami p?cherza w du?ej mierze zale?y od lokalizacji i wielko?ci kamienia. Podczas oddawania moczu dochodzi do nieci?g?o?ci i uk?adania strumienia moczu. Je?li kamie? zaklinuje si? w wewn?trznym otworze cewki moczowej i ca?kowicie go zamyka, rozwija si? ostre zatrzymanie moczu. Ten stan obserwuje si? cz??ciej, gdy pacjent opr??nia p?cherz w pozycji stoj?cej. Zmieniaj?c pozycj? cia?a, kamie? mo?e cofn?? si? do p?cherza, a oddawanie moczu w tym przypadku zostaje przywr?cone. Je?li kamie? zostanie przesuni?ty poza p?cherz do cewki moczowej i ca?kowicie zamknie jej ?wiat?o, w?wczas utrzymuje si? ostre zatrzymanie moczu.

P?kni?cia cewki moczowej, zw??enia pourazowe i zw??enia innego pochodzenia s? cz?sto powik?ane ostrym zatrzymaniem moczu. Rozpoznanie w takich przypadkach ustala si? na podstawie wywiadu, uretrografii i ureteroskopii (ryc. 3, patrz wk?adka kolorowa).

Ostre zatrzymanie moczu mo?e by? spowodowane przez guzy p?cherza moczowego i cewki moczowej. Kosmkowy, p?ywaj?cy guz zlokalizowany w szyjce p?cherza mo?e zamkn?? wewn?trzny otw?r cewki moczowej i spowodowa? zatrzymanie moczu. W przypadku raka p?cherza, przyczyn? zatrzymania moczu mo?e by? zar?wno kie?kowanie szyi p?cherza przez guz, jak i masywne krwawienie z tworzeniem si? skrzep?w krwi. Nale?y r?wnie? pami?ta?, ?e krew w p?cherzu z powstawaniem skrzep?w obserwuje si? nie tylko przy nowotworach, ale mo?e r?wnie? wyst?pi? przy silnym krwawieniu z nerek i krwawieniu z gruczo?u krokowego.

Ostre zatrzymanie moczu mo?e rozwin?? si? wraz z chorobami i uszkodzeniem rdzenia kr?gowego.

Diagnostyka r??nicowa ostre zatrzymanie moczu nale?y przeprowadzi? z bezmoczem. W obu przypadkach pacjent nie oddaje moczu. Jednak przy ostrym zatrzymaniu moczu p?cherz jest pe?ny, pacjent odczuwa rozrywaj?ce b?le w podbrzuszu i siln? potrzeb? oddania moczu, ale nie mo?e odda? moczu z powodu niedro?no?ci szyi p?cherza lub cewki moczowej. Przy bezmoczu mocz nie sp?ywa z nerek i g?rnych dr?g moczowych do p?cherza, jest pusty, nie ma potrzeby oddawania moczu.

Leczenie. Zapewnienie pomocy dora?nej pacjentom z ostrym zatrzymaniem moczu polega na jego ewakuacji z p?cherza moczowego. Opr??nianie

p?cherza moczowego mo?na wykona? trzema metodami: cewnikowaniem, nak?uciem nad?onowym oraz wykonaniem epicystostomii trokarowej.

Najcz?stsz? i najmniej traumatyczn? metod? jest cewnikowanie p?cherza za pomoc? mi?kkich cewnik?w elastycznych. Nale?y pami?ta?, ?e w znacznej liczbie przypadk?w ostre zatrzymanie moczu mo?na wyeliminowa? przez samo cewnikowanie p?cherza lub pozostawienie na kr?tki czas sta?ego cewnika. Je?li czynno?? oddawania moczu nie zostanie przywr?cona, mo?e by? konieczne powt?rzenie cewnikowania. Obecno?? ropnego zapalenia cewki moczowej (zapalenie cewki moczowej), zapalenia naj?drza (zapalenie naj?drza), samego j?dra (zapalenie j?der) oraz ropnia prostaty jest przeciwwskazaniem do cewnikowania. Jest r?wnie? przeciwwskazany w przypadku p?kni?cia cewki moczowej. Cewnikowanie p?cherza moczowego wykonuje si? zgodnie z zasadami aseptyki. Nale?y unika? pr?b si?owego przej?cia przez cewnik, poniewa? powoduje to uszkodzenie gruczo?u krokowego i cewki moczowej. W wyniku takiego cewnikowania mo?liwe jest krwotok cewki moczowej lub rozw?j gor?czki cewki moczowej ze wzrostem temperatury cia?a do 39-40 ° C.

W przypadkach, gdy cewnikowanie p?cherza za pomoc? mi?kkiego cewnika nie powiedzie si? lub jest przeciwwskazane, pacjenta nale?y skierowa? do szpitala na cewnikowanie za pomoc? metalowego cewnika, nak?ucie p?cherza lub epicystostomi? trokarow?.

Prognoza przy ostrym zatrzymaniu moczu jest to korzystne, poniewa? zawsze mo?na je wyeliminowa? jedn? z powy?szych metod, czego nie mo?na powiedzie? o przyczynach, kt?re to spowodowa?y. Stabilne odzyskanie moczu nast?puje tylko w wyniku radykalnego leczenia choroby, kt?re doprowadzi?o do ostrego zatrzymania moczu.

15.4. BEZMOCZ

Bezmocz- zatrzymanie przep?ywu moczu z g?rnych dr?g moczowych do p?cherza. Wyst?puje w wyniku naruszenia wydalania moczu przez mi??sz nerek lub z powodu niedro?no?ci moczowod?w.

Klasyfikacja. Bezmocz dzieli si? na arenalny, przednerkowy, nerkowy i zanerkowy.

bezmocz Arenal wyst?puje przy braku nerek. Ten stan mo?e by? wrodzony (aplazja nerek) lub spowodowany usuni?ciem jednej lub jedynej funkcjonuj?cej nerki.

bezmocz przednerkowy (naczyniowy) z powodu upo?ledzonej hemodynamiki i zmniejszenia ca?kowitej obj?to?ci krwi kr???cej, czemu towarzyszy zw??enie naczy? nerkowych i zmniejszenie kr??enia nerkowego.

Bezmocz nerkowy (mi??szowy) z powodu toksycznego uszkodzenia tkanki nerek lub przewlek?ej choroby nerek.

Bezmocz pozanerkowy (obturacyjny) rozwija si? w wyniku niedro?no?ci moczowod?w lub moczowodu pojedynczej nerki.

Etiologia i patogeneza. G??wne powody bezmocz przednerkowy s? wstrz?sy kardiogenne lub urazowe, zatorowo?? i zakrzepica nerek

naczynia, zapa??, niewydolno?? serca, zatorowo?? p?ucna, czyli stany, kt?rym towarzyszy zmniejszenie pojemno?ci minutowej serca. Nawet kr?tkotrwa?y spadek ci?nienia krwi poni?ej 80 mm Hg. Sztuka. prowadzi do gwa?townego zmniejszenia przep?ywu krwi w nerkach z powodu aktywacji przeciek?w w strefie przyszpikowej, dochodzi do niedokrwienia mi??szu nerek i na jego tle odrzucenie nab?onka kanalik?w proksymalnych a? do ostrej martwicy kanalik?w.

Bezmocz nerkowy spowodowane nara?eniem nerek na substancje toksyczne: sole rt?ci, uranu, kadmu, miedzi. Wyra?ny efekt nefrotoksyczny jest charakterystyczny dla truj?cych grzyb?w i niekt?rych lek?w. Rentgenowskie ?rodki kontrastowe maj? w?a?ciwo?ci nefrotoksyczne, co wymaga ich ostro?nego stosowania u pacjent?w z zaburzeniami czynno?ci nerek. Hemoglobina i mioglobina, kr???ce we krwi w du?ych ilo?ciach, mog? r?wnie? prowadzi? do rozwoju bezmoczu nerkowego z powodu masywnej hemolizy spowodowanej przetoczeniem niezgodnej krwi i hemoglobinurii. Przyczyny mioglobinurii mog? by? traumatyczne, takie jak zesp?? przed?u?onego ucisku, i nieurazowe, zwi?zane z uszkodzeniem mi??ni podczas d?ugotrwa?ej ?pi?czki alkoholowej lub narkotykowej. Bezmocz nerkowy mo?e powodowa? ostre k??buszkowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek, przewlek?e odmiedniczkowe zapalenie nerek z obkurczeniem nerek itp.

bezmocz pozanerkowy rozwija si? w wyniku zaburzenia odp?ywu moczu z nerek z powodu niedro?no?ci moczowod?w przez kamienie, guzy g?rnych dr?g moczowych, p?cherza moczowego, prostaty, uciskanie ich z nowotworami ?e?skich narz?d?w p?ciowych, przerzutami powi?kszonymi w?z?y ch?onne i inne twory, a tak?e z powodu zw??e? bliznowatych i obliteracji moczowod?w. W przypadku tego typu bezmoczu dochodzi do gwa?townego rozszerzenia moczowod?w i miednicy z wyra?nym obrz?kiem ?r?dmi??szowym mi??szu nerek. Je?li odp?yw moczu zostanie przywr?cony wystarczaj?co szybko, zmiany w nerkach s? odwracalne, jednak przy d?ugotrwa?ej niedro?no?ci dochodzi do ci??kich zaburze? kr??enia nerek, co mo?e skutkowa? nieodwracalnym stanem - martwica kanalik?w.

Objawy i przebieg kliniczny bezmocz charakteryzuje si? wzrostem azotemii, zaburzeniami r?wnowagi wodno-elektrolitowej, zatruciem i mocznic? (patrz rozdzia? 13.1).

Diagnoza i diagnostyka r??nicowa przeprowadzane w trybie awaryjnym. Przede wszystkim nale?y odr??ni? bezmocz od ostrego zatrzymania moczu. Ten ostatni charakteryzuje si? tym, ?e w p?cherzu moczowym znajduje si? mocz, a ponadto jest pe?ny, dlatego pacjenci zachowuj? si? wyj?tkowo niespokojnie: p?dz? w bezowocnych pr?bach oddania moczu. Przy bezmoczu w p?cherzu nie ma moczu, pacjenci nie odczuwaj? potrzeby oddawania moczu i zachowuj? si? spokojnie. Wreszcie te dwa stany mo?na odr??ni? poprzez badanie dotykowe i opukiwanie macicy, USG i cewnikowanie p?cherza moczowego.

Po potwierdzeniu rozpoznania bezmoczu nale?y zbada? jego przyczyn?. Przede wszystkim konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki r??nicowej bezmoczu pozanerkowego od innych jego typ?w. W tym celu wykonuje si? USG nerek, co pozwala potwierdzi? lub wykluczy? fakt obustronnej niedro?no?ci.

moczowody przez obecno?? lub brak rozszerzenia uk?adu kielichowo-miedniczkowego. Jeszcze bardziej obiektywnym testem jest obustronne cewnikowanie moczowodu. Przy swobodnym przej?ciu cewnik?w moczowodowych do miednicy i braku wydalania przez nie moczu, bezmocz pozanerkowy mo?e by? bezpiecznie odrzucony. Wr?cz przeciwnie, je?li cewnik wykryje niedro?no?? w przebiegu moczowod?w, nale?y podj?? pr?b? przesuni?cia go wy?ej, eliminuj?c w ten spos?b przyczyn? bezmoczu.

Wielospiralna CT, MRI, angiografia nerek i scyntygrafia nerek pomagaj? ostatecznie ustali? diagnoz?. Metody te dostarczaj? informacji o stanie ?o?yska naczyniowego nerki (posta? przednerkowa), jej mi??szu (posta? nerkowa) i dro?no?ci moczowodu (posta? zanerkowa).

Leczenie powinien mie? na celu wyeliminowanie przyczyny, kt?ra spowodowa?a rozw?j bezmoczu. W szoku g??wna terapia ma na celu normalizacj? ci?nienia krwi i uzupe?nienie obj?to?ci krwi kr???cej. Wskazane jest wprowadzenie roztwor?w bia?ek i dekstran?w o du?ej masie cz?steczkowej. W przypadku zatrucia truciznami nefrotoksycznymi konieczne jest ich usuni?cie poprzez przemycie ?o??dka i jelit. Uniwersalnym antidotum na zatrucie solami metali ci??kich jest unitiol.

W przypadku pozanerkowego bezmoczu obturacyjnego leczenie powinno mie? na celu wczesne przywr?cenie odp?ywu moczu: cewnikowanie, stentowanie moczowod?w, nefrostomia przezsk?rna.

Wskazaniem do hemodializy jest wzrost zawarto?ci potasu o ponad 7 mmol/l, mocznika do 24 mmol/l, pojawienie si? objaw?w mocznicy: nudno?ci, wymiot?w, letargu, a tak?e przewodnienia i kwasicy. Obecnie coraz cz??ciej stosuje si? wczesn? lub nawet profilaktyczn? hemodializ?, kt?ra zapobiega rozwojowi ci??kich powik?a? metabolicznych.

Prognoza korzystne z szybk? eliminacj? przyczyny bezmoczu. ?miertelno?? zale?y od ci??ko?ci choroby podstawowej, kt?ra spowodowa?a jej rozw?j. Ca?kowite odzyskanie czynno?ci nerek obserwuje si? w 35-40% przypadk?w.

15.5. Skr?t spermy i j?dra

Jednym z najcz?stszych ostrych stan?w patologicznych, zw?aszcza w dzieci?stwie, jest: skr?t j?der, co prowadzi do ?ciskania naczy? krwiono?nych z rozwojem martwicy narz?d?w.

Etiologia i patogeneza. Rozr??nij skr?t j?dra pozapochwowego i dopochwowego.

Skr?t j?dra pozapochwowego Obserwuje si? go zwykle u dzieci poni?ej pierwszego roku ?ycia i wi??e si? w tym wieku ze zwi?kszon? ruchliwo?ci? powr?zka nasiennego i j?der. Je?li skr?t j?der wyst?pi? w okresie prenatalnym, to po urodzeniu dziecka obserwuje si? wzrost odpowiedniej po?owy moszny i obecno?? w niej formacji przypominaj?cej guz, kt?ra jest znacznie wi?ksza ni? j?dro.

Znacznie cz??ciej spotykane skr?t dopochwowy, ze wzgl?du na anatomiczne i funkcjonalne cechy cia?a dziecka, a co za tym idzie

cz??ciej u dzieci ni? u doros?ych. Skr?t dopochwowy u?atwia stosunkowo du?a d?ugo?? powr?zka nasiennego u dzieci, po??czona z jego wysokim po??czeniem z b?on? pochwy, silniejszym ni? u doros?ych, kurczliwo?ci? mi??nia podtrzymuj?cego j?dro, a tak?e s?abym umocowaniem naj?drza do sk?ra moszny. Po skr?cie, upo?ledzona dro?no?? naczy? ?ylnych i t?tniczych j?dra prowadzi do przekrwienia, zakrzepicy i martwicy.

W wi?kszo?ci przypadk?w skr?t j?der poprzedzony jest stresem fizycznym lub urazem. G??wnym objawem skr?tu j?der jest nag?y, silny b?l j?dra i odpowiadaj?cej mu po?owy moszny, kt?remu mog? towarzyszy? nudno?ci i wymioty. J?dro zwykle dotyka si? g?rnej kraw?dzi moszny, co wi??e si? ze skr?ceniem powr?zka nasiennego. Czasami przy skr?caniu wyrostek znajduje si? przed j?drem, a przew?d nasienny jest pogrubiony. Nast?pnie ??czy si? obrz?k i przekrwienie moszny.

Diagnostyka i diagnostyka r??nicowa. Opr?cz objaw?w klinicznych w tej patologii konieczne jest uwzgl?dnienie danych historycznych. Obecno?? w przesz?o?ci nag?ego b?lu j?dra, kt?ry sam znikn??, powinna sugerowa? predyspozycje do skr?tu. Skr?t j?dra, mylony ze stanem zapalnym i leczony zachowawczo, zawsze ko?czy si? martwic? narz?du.

R??nicuj skr?t j?der przede wszystkim z ostrym zapaleniem naj?drza i or-hit. Przy tych chorobach pojawiaj? si? wszystkie oznaki ostrego zapalenia: powi?kszenie j?der, obrz?k moszny, przekrwienie sk?ry i wysoka temperatura cia?a.

Leczenie i rokowanie. Leczenie skr?tu j?der powinno by? szybkie i pilne. W przypadkach, w kt?rych korekcja chirurgiczna zosta?a wykonana nie p??niej ni? 3-6 godzin po rozpocz?ciu skr?tu, przywracana jest ?ywotno?? j?dra, w przeciwnym razie rozwija si? martwica j?der, a nast?pnie zanik j?der.

15.6. PRIAPIZM

Priapizm- ostra choroba polegaj?ca na d?ugotrwa?ej patologicznej erekcji bez po??dania seksualnego i satysfakcji seksualnej. Erekcja mo?e trwa? od kilku godzin do kilku dni, nie przechodzi? po stosunku seksualnym i nie ko?czy? si? wytryskiem i orgazmem. Cz?sto?? wyst?powania tej choroby wed?ug literatury wynosi od 0,1 do 0,5%.

Etiologia i patogeneza. Priapizm jest spowodowany: 1) patologi? uk?adu nerwowego i zaburzeniami psychogennymi; 2) zatrucie; 3) choroby hematologiczne; 4) czynniki lokalne. Te pierwsze obejmuj? choroby, kt?re prowadz? do stymulacji odpowiednich obszar?w rdzenia kr?gowego i m?zgu (uraz, guzy, rdze? kr?gowy, stwardnienie rozsiane, zapalenie opon m?zgowych itp.), histeria, neurasteni?, psychonerwice na podstawie fantazji erotycznych. Drugi - zatrucie chemikaliami, narkotykami, zatrucie alkoholem. Trzecia grupa czynnik?w to choroby

uk?ady krwiono?ne (niedokrwisto?? sierpowata, bia?aczka). I wreszcie, czynniki lokalne obejmuj? dojamiste podawanie lek?w wazoaktywnych, stulejk?, za?upek, zapalenie jam cia?a, guzy i urazy pr?cia itp.

Klasyfikacja. Priapizm dzieli si? na niedokrwienny, nieniedokrwienny i nawracaj?cy.

niedokrwienny(?ylnookluzyjna, niskoprzep?ywowa) priapizm wyst?puje w 95% przypadk?w wszystkich wariant?w tej choroby. W przypadku priapizmu ?ylno-okluzyjnego pr?dko?? przep?ywu krwi gwa?townie spada i mo?e ca?kowicie usta?. W rezultacie dochodzi do niedokrwienia, zw??knienia cia? jamistych i rozwoju organicznych zaburze? erekcji. Po 12 godzinach pojawiaj? si? zmiany w tkankach, a po 24 godzinach nast?puj? nieodwracalne konsekwencje.

nie-niedokrwienny(t?tnicze, wysokoprzep?ywowe) priapizm wyst?puje, gdy penis lub krocze doznaj? urazu z uszkodzeniem t?tnic, co prowadzi do powstania przetoki t?tniczo-lakunarnej. Przy tego rodzaju priapizmie naruszenia trofizmu tkankowego s? nieistotne.

nawracaj?cy(przerywany lub nawracaj?cy) priapizm jest wariantem niedokrwiennym. Charakteryzuje si? falistym przebiegiem: d?ugie okresy bolesnej erekcji zast?powane s? jej spadkiem. Nawracaj?cy priapizm wyst?puje cz??ciej w chorobach o?rodkowego uk?adu nerwowego, zaburzeniach psychicznych i chorobach krwi.

Objawy i przebieg kliniczny. Priapizm pojawia si? nagle i mo?e trwa? przez d?ugi czas, ca?kowicie wyczerpuj?c pacjenta. Patologicznej erekcji towarzyszy silny b?l pr?cia, okolicy krzy?owej. Penis staje si? napi?ty, mocno bolesny, jego sk?ra staje si? niebieska. Kierunek pr?cia jest ?ukowaty, pod ostrym k?tem do brzucha. G??wka pr?cia i g?bczaste cia?o cewki moczowej s? mi?kkie, zrelaksowane. Oddawanie moczu nie jest zak??cone. Rozw?j priapizmu jest determinowany przez niedostateczny dop?yw i odp?yw krwi do cia? jamistych.

Kliniczne objawy priapizmu mog? rozwin?? si? kilka godzin po urazie i charakteryzuj? si? gorsz? erekcj?. Jednak po stymulacji rozwija si? pe?na erekcja. W przeciwie?stwie do priapizmu niedokrwiennego, priapizm nie-niedokrwienny mo?e r?wnie? wyst?powa? w postaci bezbolesnej, a tak?e mo?e usta? samoistnie lub po stosunku. Obecno?? lub brak b?lu pr?cia jest jedn? z cech diagnostycznych odr??niaj?cych priapizm ?ylno-okluzyjny od t?tniczego.

Diagnostyka na podstawie skarg i badania pacjenta. W diagnostyce r??nicowej priapizmu niedokrwiennego i nieniedokrwiennego wykorzystuje si? dane z dopplerografii i gazometrii krwi aspirowanej z cia? jamistych. W przypadku priapizmu t?tniczego obraz echograficzny wska?e na naruszenie integralno?ci t?tnic pr?cia. Ci?nienie parcjalne tlenu i pH krwi nie ulegaj? zmianie. Priapizm ?ylny okluzyjny charakteryzuje si? niedotlenieniem i kwasic?. Przed?u?aj?ce si? miejscowe niedotlenienie tkanek jamistych jest czynnikiem uszkadzaj?cym, prowadz?cym do jej stwardnienia i rozwoju zaburze? erekcji.

Leczenie.Priapizm odnosi si? do nag?ych stan?w patologicznych i wymaga hospitalizacji w trybie nag?ym.Dora?na terapia zachowawcza zawiera

leki uspokajaj?ce i przeciwb?lowe, antykoagulanty, miejscowa hipotermia, antybiotykoterapia i terapia przeciwzapalna, a tak?e leki poprawiaj?ce mikrokr??enie i reologi? krwi; a-agonist?w podaje si? dojamowo.

Chirurgia produkowa? z nieskuteczno?ci? terapii zachowawczej. Ma na celu przywr?cenie odp?ywu krwi z pr?cia poprzez zastosowanie przeciek?w naczyniowych. Najszerzej stosowane naci?cie cia? jamistych, po ich aspiracji nast?puje perfuzja, zespolenie g?bczasto-jamiste i odpiszczelowo-jamiste, kt?re polega na bezpo?rednim po??czeniu cia?a jamistego z ?y?? odpiszczelow? uda (vena saphena magna).

Prognoza korzystne pod wzgl?dem eliminacji choroby i w?tpliwe w odniesieniu do funkcji erekcji. Wraz z rozwojem organicznej impotencji uciekamy si? do falloprotezy.

15.7. USZKODZENIA NARZ?D?W MOCZOWYCH

Urazy uk?adu moczowo-p?ciowego stanowi? 1,5-3% ca?kowitej struktury uraz?w wszystkich narz?d?w ludzkich. W czasie pokoju ich przyczyn? u 75-80% ofiar s? uszkodzenia podczas wypadk?w drogowych i upadki z wysoko?ci. W 60-70% przypadk?w urazy s? ??czone lub wielokrotne, w wi?kszo?ci dochodzi do uszkodzenia nerek i dr?g moczowych.

Klasyfikacja. Rozr??nij wed?ug lokalizacji urazy nerek, moczowod?w, p?cherza moczowego, cewki moczowej oraz m?skie narz?dy rozrodcze.

W zale?no?ci od obecno?ci kana?u rany, kt?ry komunikuje stref? uszkodzenia ze ?rodowiskiem zewn?trznym, Zamkni?te oraz otwarty uraz.

Urazy mog? by? izolowane, wielokrotne i ??czone. Odosobniony uszkodzenie jednego narz?du uk?adu moczowo-p?ciowego uwa?a si? za wielokrotne - gdy opr?cz urazu narz?d?w moczowo-p?ciowych wyst?puj? urazy innych narz?d?w w tym samym obszarze anatomicznym, na przyk?ad uraz nerek i narz?d?w jamy brzusznej. ??czny rozwa?ano jednoczesne uszkodzenie narz?d?w znajduj?cych si? w r??nych obszarach anatomicznych, takie jak uszkodzenie p?cherza moczowego i urazowe uszkodzenie m?zgu.

W zale?no?ci od ci??ko?ci urazu narz?d?w moczowo-p?ciowych mo?e wyst?pi?: lekki, ?redni oraz ci??ki w stosunku do jam cia?a - przenikliwy oraz niepenetruj?ce, w zale?no?ci od dotkni?tej strony jeden- oraz dwustronny.

15.7.1. Uszkodzenie nerek

Epidemiologia. Uraz nerek jest najcz?stszy i stanowi oko?o 60-65% w strukturze uszkodze? narz?d?w uk?adu moczowego. W czasie pokoju przewa?aj? zamkni?te urazy, aw czasie wojny otwarte urazy nerek.

Etiologia i patogeneza. Zamkni?te urazy nerek z regu?y powstaj? w wyniku przy?o?enia si?y do odcinka l?d?wiowego lub brzucha w postaci

uderzenie lub zmia?d?enie. Czynnik hydrodynamiczny odgrywa r?wnie? rol? w mechanizmie p?kania, ze wzgl?du na znaczn? przewag? sk?adnika p?ynnego (krew, limfa, mocz) w mi??szu nerki, otoczonego g?st? torebk? w??knist?. Bezpo?rednie uderzenie i detonacja p?ynu wewn?trz narz?du prowadzi do p?kni?cia torebki w??knistej i mi??szu nerki. W warunkach domowych uraz cz?sto wyst?puje z powodu upadku w okolicy l?d?wiowej na wystaj?cy twardy przedmiot. P?kni?cie narz?du nast?puje w wyniku bezpo?redniego uderzenia i niszcz?cego dzia?ania s?siednich struktur kostnych - ?eber i kr?gos?upa.

Urazy nerek mog? wyst?pi? w wyniku ma?oinwazyjnych i endoskopowych metod diagnostyki i leczenia schorze? urologicznych, kt?re s? obecnie szeroko rozpowszechnione. Przede wszystkim wi??? si? z nieostro?nymi lub b??dnymi dzia?aniami lekarza. Po zdalnej nefrolitotrypsji fal? uderzeniow? cz?sto diagnozuje si? krwiaki podtorebkowe, a krwiomocz, kt?ry pojawia si? zawsze po nim, mo?e by? wynikiem nie tylko niszcz?cego wp?ywu na urothelium kamienia i jego fragment?w, ale tak?e p?kni?cia sklepienia. Uszkodzenie mi??szu nerek mo?na zaobserwowa? podczas cewnikowania (stentowania) moczowodu, ureteroskopii, nefroskopii, nefrobiopsji, a nawet blokady przynerkowej.

Choroby nerek (guz, torbiel, wodonercze) czyni? j? bardziej podatn? na r??ne skutki urazowe. Powa?ne uszkodzenie patologicznie zmienionej nerki mo?e wyst?pi? nawet przy minimalnym urazie.

Otwarte urazy - no?em lub postrza?em - s? zwykle wielokrotne.

Klasyfikacja. Kliniczna i anatomiczna klasyfikacja zamkni?tych uraz?w nerek opiera si? na ci??ko?ci uszkodzenia narz?du. Wyr??ni? siniaki oraz przerwy nerki (ryc. 67, patrz kolorowa wk?adka). Siniak charakteryzuje si? ostrym wstrz?sem (st?uczeniem) narz?du bez p?kni?? mi??szu nerki, jej torebki i uk?adu jamistego. Klinicznie istotne uszkodzenie nerki obserwuje si? dopiero wtedy, gdy p?knie, od mikroskopijnych rozdar? mi??szu i sklepie? po zmia?d?enie narz?du. Z tych pozycji pojawienie si? krwiak?w podtorebkowych i oko?onerkowych oraz krwiomocz jest zawsze wynikiem nawet niewielkich, ale p?kni?? mi??szu.

Klasyfikacja p?kni?? nerek (ryc. 15.1):

a- zewn?trzne p?kni?cie mi??szu nerki z powstaniem krwiaka podtorebkowego;

b- zewn?trzne p?kni?cie mi??szu i torebki nerki z powstaniem krwiaka oko?onerkowego;

w- wewn?trzne p?kni?cie mi??szu i sklepie?, uj?cie do uk?adu jamistego nerki (krwiomocz);

G- p?kni?cie penetruj?ce torebki, mi??szu i uk?adu jamistego nerki z powstaniem krwiaka przynerkowego (krwiomocz);

d- zmia?d?enie nerki: wielokrotne penetruj?ce p?kni?cia torebki, mi??szu i uk?adu jamistego nerki z powstaniem krwiaka przynerkowego (krwiomocz);

mi- oderwanie szypu?y naczyniowej z zmia?d?eniem mi??szu nerki.

Ry?. 15.1. Rodzaje p?kni?? nerek

Najci??szymi postaciami uszkodzenia nerki jest jej zmia?d?enie, czyli powstanie wielokrotnych p?kni?? narz?du wnikaj?cych do uk?adu kielichowo-miedniczkowego z mo?liwym oddzieleniem odcink?w mi??szu (biegun?w) i p?kni?ciem (rozerwaniem) nasady naczyniowej. Ta ostatnia nie ma znaczenia klinicznego, poniewa? prawie zawsze ??czy si? z nie mniej powa?nym uszkodzeniem innych narz?d?w, co sprawia, ?e tego rodzaju uszkodzenia s? nie do pogodzenia z ?yciem.

Objawy i przebieg kliniczny. Obraz kliniczny zale?y od stopnia uszkodzenia nerki i obecno?ci uraz?w innych narz?d?w. Pacjenci skar?? si? na b?l w okolicy l?d?wiowej i/lub podbrzusza, nasilany przez g??bokie oddychanie, wzd?cia, nudno?ci, wymioty, og?lne os?abienie. Ca?kowity krwiomocz obserwuje si? przy ci??kim uszkodzeniu nerek (ryc. 15.1, c-e). Krwiomocz jest oznak? ci??ko?ci uszkodzenia narz?d?w, kt?re z kolei jest jednym z czynnik?w decyduj?cych o ci??ko?ci stanu ofiary. Jednak w niekt?rych przypadkach stopie? krwiomoczu nie odpowiada stopniowi uszkodzenia nerek. W przypadku ma?ych p?kni?? p?telkowych mo?na zaobserwowa? uporczywy wyra?ny krwiomocz i odwrotnie, przy zmia?d?eniu nerek, krwiomocz

mog? by? nieistotne lub nieobecne w wyniku tamponady uk?adu brzusznego z zakrzepami krwi i/lub uszkodzeniem miednicy, moczowodu i jego nasady naczyniowej.

P?kni?ciu bogatego w naczynia narz?du mi??szowego, jakim jest nerka, towarzysz? oznaki krwawienia wewn?trznego. W po??czeniu z ci??kim krwiomoczem mo?e szybko doprowadzi? do anemii i powa?nego stanu pacjenta, kt?ry objawia si? blado?ci? sk?ry, zimnym potem, tachykardi?, obni?eniem ci?nienia krwi i wzrostem krwiaka zaotrzewnowego. Obiektywne badanie sk?ry brzucha i okolicy l?d?wiowej mo?e ujawni? otarcia, krwotoki, obrz?k tkanek, a tak?e obrz?k w tym obszarze z powodu du?ego krwiaka moczowego. Po?o?enie i przebieg kana?u rany z wyp?ywem z niego moczu pozwala podejrzewa? otwarte uszkodzenie nerek. Palpacji klatki piersiowej i kr?gos?upa mo?e towarzyszy? silny b?l z powodu z?amania tych formacji kostnych. W badaniu palpacyjnym brzucha okre?la si? b?l i napi?cie ochronne mi??ni po stronie zmiany, a przy du?ych krwiakach okre?la si? zaokr?glon? formacj? w okolicy podbrzusza i okolicy l?d?wiowej.

D?ugotrwa?e powik?ania zamkni?tych uraz?w nerek to zorganizowany krwiak, ?ciskanie nerki, tworzenie si? kamieni, wodonercze, nadci?nienie t?tnicze itp.

Diagnostyka. W diagnozie zwraca si? uwag? na rodzaj i charakter urazu, jego obiektywne lokalne i og?lne objawy. W badaniach krwi okre?la si? spadek liczby erytrocyt?w i hemoglobiny, a leukocytoza do??cza w p??niejszym terminie od momentu urazu. W analizie moczu erytrocyty obejmuj? ca?e pole widzenia. Ca?kowit? czynno?? nerek mo?na oceni? poprzez oznaczenie resztkowego azotu, mocznika i kreatyniny w surowicy, co jest szczeg?lnie wa?ne w przypadku uszkodzenia pojedynczej nerki i planowania leczenia operacyjnego.

Metody napromieniania s? g??wnymi metodami w diagnostyce p?kni?cia nerki. Pozwalaj?, po pierwsze, okre?li? stopie? uszkodzenia nerki, a po drugie,

Po pierwsze, aby oceni? odr?bn? funkcj? uszkodzonych i kontralateralnych nerek, po trzecie, aby monitorowa? dynamik? procesu rany, aby wcze?nie zdiagnozowa? powik?ania i dokona? ich szybkiej korekty. Najbardziej przyst?pna cenowo, minimalnie inwazyjna i szybka metoda diagnozowania uszkodzenia nerek - ultrad?wi?k. Mo?e by? stosowany do identyfikacji podtorebkowych i przynerkowych krwiak?w moczowych (ryc. 15.2), okre?lenia wielko?ci, deformacji kontur?w nerek, wad mi??szu, deformacji uk?adu miedniczkowo-kiszowego, stopnia jego ektazji, wykrywania skrzep?w

Ry?. 15.2. Sonogram. Krwiak oko?onerkowy (strza?ka)

Ry?. 15.3. Urogram wydalniczy. Wyciek z kontrastu (strza?ka) z powodu p?kni?cia prawej nerki

krew. Por?wnanie wynik?w USG z wywiadem, danymi z badania fizykalnego i nasileniem krwawienia cz?sto umo?liwia postawienie diagnozy i, w ci??kim stanie pacjenta, przeprowadzenie operacji dora?nej bez innych metod badania.

We wszystkich przypadkach pacjenci z podejrzeniem uszkodzenia nerek powinni: zwyk?a radiografia jama brzuszna i przestrze? zaotrzewnowa. Mo?e by? stosowany do wykrywania skoliozy, braku konturu nerek i l?d?wiowego, z?ama? dolnych ?eber, wyrostk?w poprzecznych kr?g?w i ko?ci miednicy. Urografia wydalnicza pozwala wykry? deformacj? i ucisk kielich?w i miednicy, wyciek kontrastu po stronie zmiany (ryc. 15.3), oceni? funkcj? uszkodzonej i kontralateralnej nerki, co jest wa?ne przy okre?laniu

zakres operacji dora?nych. Jego zastosowanie jest ograniczone w przypadku uraz?w kombinowanych oraz u pacjent?w we wstrz?sie i niestabilnej hemodynamice (ci?nienie skurczowe poni?ej 90 mm Hg).

W tej chwili wsteczna ureteropielografia w diagnostyce uszkodze? nerek stosuje si? niezwykle rzadko ze wzgl?du na pojawienie si? nowych metod.

metody badawcze. Mo?e by? stosowany do wyja?nienia stopnia uszkodzenia nerek, je?li urografia wydalnicza nie jest pouczaj?ca, a CT, MRI i angiografia s? niedost?pne ze wzgl?du na pilno?? sytuacji lub ich nieobecno?? w tym szpitalu.

Najbardziej pouczaj?ce metody diagnozowania uszkodzenia nerek to CT i MRI. Wraz z wprowadzeniem do ?y?y substancji nieprzepuszczaj?cych promieniowania, z regu?y eliminuje si? potrzeb? stosowania innych metod napromieniania. CT i MRI zapewniaj? najwy?szy stopie? dok?adno?ci w ocenie szczeg???w anatomicznych

Ry?. 15.4. CT z kontrastem, projekcja czo?owa. P?kni?cie lewej nerki (strza?ka)

Ry?. 15.5. CT z kontrastem, widok osiowy. Wynaczynienie ?rodka kontrastowego w wyniku p?kni?cia lewej nerki

uszkodzona nerka. W praktyce opieki w nag?ych wypadkach ich dok?adno?? si?ga 98%. CT umo?liwia wizualizacj? uszkodze? mi??szu (ryc. 15.4) i naczy? nerkowych, odcink?w narz?du pozbawionych dop?ywu krwi, a tak?e wykrycie nawet niewielkich smug moczowych zawieraj?cych substancj? nieprzepuszczaj?c? promieni rentgenowskich (wynaczynienia) (ryc. 15.5) , a tak?e uraz innych narz?d?w mi??szowych. CT i MRI mog? wykry? uszkodzenie nerki w wyniku interwencji endourologicznych (ryc. 15.6).

Angiografia nerek pozwala, opr?cz diagnozowania uszkodze?, na

naczynia i mi??sz nerki do wykonania zabiegu medycznego – selektywna embolizacja krwawi?cego naczynia (ryc. 15.7).

Skanowanie radioizotopowe w systemie dora?nej diagnostyki uraz?w nerek jest mniej informacyjne ni? metody napromieniania, wymaga du?o czasu i specjalnych warunk?w. Ta metoda jest bardziej odpowiednia do oceny konsekwencji uszkodzenia nerek i ich stanu funkcjonalnego.

Ry?. 15.6. Multislice CT z kontrastem:

a- projekcja czo?owa; b- rzut osiowy. Perforacja mi??szu nerki stentem moczowodu (strza?ka)

Ry?. 15.7. Angiogramy nerek:

a- p?kni?cia tkanki nerkowej ze smugami ?rodka kontrastowego; b- selektywna embolizacja krwawi?cych naczy? (strza?ka)

Leczenie. Taktyki leczenia zale?? od stopnia uszkodzenia nerek. Terapia zachowawcza wskazane w przypadku p?kni?? ma?ych narz?d?w z krwiakiem podtorebkowym lub przynerkowym do 300 ml i umiarkowanym krwiomoczem (patrz ryc. 15.1, a-c). Surowy odpoczynek w ???ku jest przepisywany przez dwa tygodnie, zimny w okolicy l?d?wiowej, leki hemostatyczne, przeciwbakteryjne i poprawiaj?ce mikrokr??enie w nerkach. W procesie leczenia wymagane jest sta?e monitorowanie dynamiczne, w tym ocena stanu hemodynamiki, badania krwi i moczu oraz monitorowanie ultrasonograficzne. Nale?y pami?ta? o mo?liwo?ci tzw. dwuetapowego uszkodzenia narz?du, czyli rozerwania torebki w??knistej nad krwiakiem podtorebkowym z wznowieniem krwawienia z uszkodzonego mi??szu do tkanki zaotrzewnowej. Taka luka mo?e wyst?pi?, je?li pacjent nie przestrzega le?enia w ???ku.

Chirurgia Wymagane jest 10-15% pacjent?w z ci??kim uszkodzeniem nerek. Wskazana jest operacja w nag?ych wypadkach:

? z narastaj?cym krwawieniem wewn?trznym i/lub obfitym krwiomoczem;

? du?e i wielokrotne p?kni?cia mi??szu z powstawaniem krwiak?w (urohematoma) o obj?to?ci ponad 300 ml;

? po??czone uszkodzenie nerek i innych narz?d?w wewn?trznych wymagaj?ce pilnej rewizji;

? zaka?enie krwiaka oko?onerkowego z utworzeniem ropnia oko?onerkowego.

Operacje planowe s? wykonywane w przypadku d?ugotrwa?ych powik?a? zamkni?tych uraz?w nerek.

Interwencje chirurgiczne w przypadku uszkodzenia nerek dziel? si? na ma?oinwazyjne i otwarte.

Minimalnie inwazyjne obejmuj? przezsk?rne nak?ucie i drena? krwiaka lub pourazowego ropnia oko?onerkowego; laparoskopowe (lumboskopowe) szycie p?kni?tej nerki lub nefrektomii, ewakuacja i drena? krwiaka; arteriografia i selektywna embolizacja krwawi?cego naczynia nerkowego.

Chirurgia otwarta (ryc. 67, patrz wstawka kolorowa) obejmuje szycie p?kni?tego mi??szu nerki z nefrostomi? lub bez, resekcj? nerki i nefrektomi?.

Nawet obecnie nefrektomi? najcz??ciej wykonuje si? w przypadku uszkodzenia nerek. Wykonuje j? oko?o 50% pacjent?w, kt?rzy poddawani s? nag?ej lumbotomii (laparotomii) z powodu p?kni?tego narz?du. Nerka jest usuwana w przypadku p?kni?cia nasady naczyniowej, mnogich i g??bokich uraz?w mi??szu, niemo?no?ci przeprowadzenia dobrej rewizji i leczenia zachowawczego narz?du ze wzgl?du na szybko narastaj?ce, zagra?aj?ce ?yciu krwawienie, zw?aszcza z towarzysz?cymi urazami. W niekt?rych przypadkach w powiatowych i ma?ych szpitalach miejskich nefrektomi? wykonuje si? bez w?a?ciwej rewizji nerki i oceny stopnia jej uszkodzenia podczas laparotomii podj?tej z powodu uraz?w ?r?dotrzewnowych.

Pe?ne badanie urologiczne mo?e nie by? mo?liwe ze wzgl?du na konieczno?? pilnej laparotomii z powodu uraz?w ?r?dotrzewnowych. Podczas operacji wymagana jest rewizja nerki, je?li ro?nie du?y krwiak zaotrzewnowy. Je?li planowana jest nefrektomia po rewizji przestrzeni zaotrzewnowej i nerki, nale?y oceni? funkcj? nerki przeciwnej. Przede wszystkim konieczne jest okre?lenie obecno?ci narz?du przez badanie dotykowe przez otrzewn? ?cienn?, a tak?e ustalenie jego funkcjonalnej ?ywotno?ci. W stanach nag?ych mo?na to zrobi? na stole operacyjnym na dwa sposoby: urografi? wydalnicz? lub test indygokarminowy (do?ylne podanie barwnika z zaci?ni?ciem moczowodu uszkodzonej nerki i monitorowanie jego przep?ywu przez cewnik z p?cherza) .

Przy ranach postrza?owych nerki nale?y wzi?? pod uwag? efekt kawitacji pocisku, fragmentu, czyli wstrz?su m?zgu, zmia?d?enia mi??szu z powodu uderzenia pulsuj?cej jamy. W takich przypadkach konieczne jest chirurgiczne leczenie kana?u rany, w tym opr?cz tamowania krwawienia, wyci?cie martwych tkanek i usuni?cie cia? obcych.

Prognoza zale?y od stopnia uszkodzenia nerek i prawid?owego leczenia. Leczenie zachowawcze niewielkich ubytk?w oraz leczenie chirurgiczne zachowuj?ce narz?dy sprzyjaj? rokowaniu stanu anatomicznego i czynno?ciowego nerki. W przypadku powa?nych p?kni?? narz?du i masywnego krwawienia rokowanie na ?ycie pacjenta jest okre?lane przez szybk? interwencj? chirurgiczn?.

15.7.2. Uszkodzenie moczowod?w

Epidemiologia. Rzadko obserwuje si? urazy moczowod?w ze wzgl?du na ich budow? anatomiczn?. W strukturze uszkodze? narz?d?w uk?adu moczowego stanowi? nie wi?cej ni? 1% przypadk?w.

Etiologia i patogeneza. otwarty urazy moczowod?w s? niezwykle rzadkie, z regu?y s? wynikiem ran k?utych lub postrza?owych i prawie zawsze maj? charakter ??czony. Rany postrza?owe moczowod?w wyst?puj? w 3,3-3,5% wszystkich uraz?w bojowych uk?adu moczowo-p?ciowego podczas wsp??czesnych dzia?a? wojennych. Niewiele bardziej powszechne i Zamkni?te uszkodzenie moczowod?w w wyniku oddzia?ywania zewn?trznego ze wzgl?du na ich cechy anatomiczne i topograficzne (g??boko?? lokalizacji, ochrona przez struktury mi??niowe i kostne, wielko??, elastyczno??, ruchomo??). Takie uszkodzenie mo?e wyst?pi? w wyniku uszkodzenia moczowod?w przez fragmenty ko?ci z powodu z?amania tylnego p??pier?cienia miednicy. W czasie pokoju zdecydowana wi?kszo?? uraz?w moczowod?w to:jatrogenny charakter, to znaczy wyst?puje w wyniku przypadkowego uszkodzenia podczas interwencji chirurgicznych. Podwi?zanie, naci?cie lub przeci?cie moczowodu najcz??ciej obserwuje si? podczas zabieg?w po?o?niczych, ginekologicznych i chirurgicznych. Uszkodzenie go w wyniku endourologicznych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych (ureteroskopia, stentowanie i cewnikowanie moczowodu) nale?y traktowa? jako powik?anie przy wykonywaniu manipulacji.

Objawy i przebieg kliniczny. Uszkodzenie moczowodu objawia si? b?lem w okolicy l?d?wiowej zwi?zanym z naruszeniem odp?ywu moczu z odpowiedniej nerki i kr?tkotrwa?ym krwiomoczem. Przy otwartych ranach uraz moczowodu prawie zawsze ma charakter ??czony i objawia si? klinik? zaotrzewnowego wycieku moczu lub wycieku moczu z rany.

Objawy jatrogennych uszkodze? moczowod?w zale?? od charakteru ich uszkodzenia. Podwi?zaniu towarzyszy obraz kliniczny kolki nerkowej. Uszkodzenie moczowodu nie wykryte podczas operacji objawia si? uwolnieniem moczu poprzez drena? z jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej ju? w pierwszych godzinach po zabiegu. Wyp?yw moczu do jamy brzusznej objawia si? objawami pocz?tkowego zapalenia otrzewnej: podra?nieniem otrzewnej i niedow?adem jelit. Niedrenowane lub s?abo drenowane smugi moczowe ulegaj? zaka?eniu tworz?c zaotrzewnow? ropowic? moczow? z p??niejszym rozwojem urosepsy. Powa?nym objawem niedro?no?ci moczowodu jest bezmocz pozanerkowy. Mo?e wyst?pi? u pacjent?w z niedro?no?ci? moczowodu pojedynczej nerki lub z obustronnym uszkodzeniem moczowod?w.

Diagnostyka. W badaniach krwi obserwuje si? leukocytoz? z przesuni?ciem formu?y w lewo, wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika oraz oznaczaniem ?wie?ych krwinek czerwonych w badaniach moczu. Gdy p?yn podejrzany o mocz jest wydalany przez drena?, okre?la si? w nim zawarto?? mocznika i kreatyniny, a tak?e przeprowadza si? pr?bka z karminem indygo. W tym celu do?ylnie wstrzykuje si? 5 ml 0,4% indygokarminy i kontroluje si? kolor uwolnionej cieczy. Zabarwienie go na niebiesko wskazuje na uszkodzenie moczowodu. Chromocystoskopia ustala, ?e indygo karmin z ust

Ry?. 15.8. Pieloureterogram poprzedzaj?cy po prawej stronie.

Wynaczynienie ?rodka kontrastowego (strza?ka) w wyniku uszkodzenia moczowodu miednicy

uszkodzony moczow?d nie jest przydzielany. cewnikowanie moczow?d pozwala ustali? stopie? i lokalizacj? jego uszkodzenia.

Na ultrad?wi?k hydroureteronephrosis wykrywa si?, gdy moczow?d jest podwi?zany lub obecno?? p?ynu (moczu) w tkance oko?onerkowej i jamie brzusznej.

Podejrzenie uszkodzenia moczowodu jest wskazaniem do nag?ego wypadku urografia wydalnicza lub CT z kontrastem do?ylnym, a je?li to konieczne - wsteczna ureteropielografia. Charakterystycznym objawem przeci?cia lub marginalnego uszkodzenia moczowodu jest wynaczynienie substancji nieprzepuszczaj?cej promieniowania (ryc. 15.8), a podczas podwi?zania - brak jej uwolnienia.

Leczenie uszkodzenie moczowod?w zale?y od ich rodzaju, lokalizacji i czasu, jaki up?yn?? od urazu. Po otwarciu

Urazy wymagaj? przekierowania moczu przez nak?ucie nefrostomii i drena? wycieku moczu. Po zagojeniu si? rany wykonywana jest operacja przywr?cenia dro?no?ci moczowodu. Uszkodzenie brze?ne moczowodu, kt?re nast?pi?o w wyniku operacji endourologicznych, po za?o?eniu stentu zamyka si? samoistnie.

Uszkodzenia jatrogenne moczowodu, stwierdzone podczas operacji, podlegaj? natychmiastowej korekcji, kt?ra uzale?niona jest od rodzaju uszkodzenia. Ubytek brze?ny moczowodu jest szyty szwami przerywanymi wikrylowymi, w przypadku wi?kszych ubytk?w lub podwi?zania moczowodu wykonuje si? resekcj? jego zmienionych odcink?w za pomoc? ureterouretero lub ureterocystozestomozy. Je?li podczas operacji nie zaobserwuje si? jatrogennego uszkodzenia moczowodu, mo?e to spowodowa? wyciek moczu, zapalenie otrzewnej, zw??enie bliznowatych i przetoki moczowodowo-pochwowe. W takich przypadkach, a zw?aszcza przy rozwoju bezmoczu pozanerkowego, wskazana jest przezsk?rna nefrostomia z drena?em smug moczowych. W przysz?o?ci, w zale?no?ci od d?ugo?ci i lokalizacji zw??enia lub zaro?ni?cia moczowodu, wykonuje si? operacje rekonstrukcyjne i odtw?rcze: zespolenie moczowodowo-moczowodowe, zespolenie moczowodowo-moczowodowe (ryc. 52, 53, patrz kolorowa wk?adka), a przy zw??eniu rozszerzonym lub obustronnym - plastyka jelita moczowod?w ( ryc. 54, 55, patrz kolorowa wk?adka).

15.7.3. Uraz p?cherza moczowego

Uraz p?cherza moczowego odnosz? si? do ci??kich uraz?w brzucha i miednicy. O ci??ko?ci stanu poszkodowanych i wynikach leczenia decyduj? nie tyle urazy p?cherza, ale ich po??czenie z urazami innych narz?d?w i gro?nymi powik?aniami spowodowanymi wyciekiem moczu do otaczaj?cych tkanek i jamy brzusznej.

Klasyfikacja. Urazy p?cherza dziel? si? na Zamkni?te oraz otwarte, izolowane oraz ??czny. Oni mog? by? niepenetruj?ce oraz przenikliwy kiedy wszystkie warstwy ?ciany p?cherza s? uszkodzone, a mocz jest wydalany na zewn?trz. W czasie pokoju przewa?aj? urazy zamkni?tego p?cherza. Oni mog? by? dootrzewnowe, pozaotrzewnowe oraz ??czny, gdy dochodzi do r?wnoczesnego p?kni?cia p?cherza ?r?dotrzewnowego i pozaotrzewnowego.

Epidemiologia. Cz?sto?? uraz?w p?cherza w zamkni?tym urazie brzucha waha si? od 3 do 16%. W wi?kszo?ci przypadk?w obserwuje si? p?kni?cia narz?d?w pozaotrzewnowych.

Etiologia i patogeneza. Zamkni?te urazy p?cherza w wi?kszo?ci przypadk?w (70-80%) s? wynikiem z?ama? ko?ci miednicy. Przy takim mechanizmie urazu przewa?aj? p?kni?cia pozaotrzewnowe, kt?re powstaj? w wyniku nag?ego przemieszczenia wi?zade? p?cherzowo-sterczowych i bocznych p?cherza. Ostre napi?cie g?stych formacji anatomicznych, kt?re s? jego wi?zad?ami, prowadzi do zerwania bardziej gi?tkiej, mi?kko-elastycznej ?ciany p?cherza moczowego. Mo?liwe jest r?wnie? bezpo?rednie uszkodzenie jej ?ciany przez przemieszczone fragmenty ko?ci. Urazy ?r?dotrzewnowe maj? inny mechanizm rozwoju. P?kni?cie nast?puje w wyniku hydrodynamicznego uderzenia w ?cian? przelewaj?cego si? p?cherza. Takie uszkodzenie wyst?puje nawet przy minimalnym traumatycznym uderzeniu w podbrzusze (nag?e uderzenie) z rozlu?nion? przedni? ?cian? brzucha.

Urazy p?cherza, a tak?e moczowod?w maj? cz?sto charakter jatrogenny. Szczeg?lnie cz?sto jego urazy wyst?puj? podczas operacji po?o?niczych i ginekologicznych.

Objawy i przebieg kliniczny. W przypadku uraz?w p?cherza X typowy b?l w podbrzuszu, szczeg?lnie wyra?ny w z?amaniach ko?ci miednicy. Wyra?ne objawy uszkodzenia ko?ci, zw?aszcza z rozwojem wstrz?su, maskuj? objawy uszkodzenia narz?d?w miednicy mniejszej, w tym uszkodzenia p?cherza moczowego. Nale?y pami?ta?, ?e u pacjent?w ze z?amaniami miednicy najcz??ciej dochodzi do p?kni?cia p?cherza i/lub b?oniastej cewki moczowej. Obra?enia te nale?y w pierwszej kolejno?ci wykluczy? przy badaniu takich ofiar. Klinika ostrego brzucha jest g??wn? manifestacj? ?r?dotrzewnowego p?kni?cia p?cherza. Obecno?? du?ej ilo?ci moczu w jamie brzusznej powoduje charakterystyczny objaw „roly-poly”. Pr?ba po?o?enia ofiary prowadzi do gwa?townego nasilenia b?lu w ca?ym brzuchu, co wi??e si? z podra?nieniem du?ej liczby zako?cze? nerwowych w wyniku ruchu

p?yn w g?rnej cz??ci brzucha. W rezultacie ma tendencj? do przyjmowania pozycji pionowej.

Przenikliwym p?kni?ciom p?cherza zawsze towarzysz? zaburzenia oddawania moczu, kt?rych nasilenie jest bezpo?rednio zwi?zane ze stopniem powsta?ej wady. Pomimo cz?stych pilnych potrzeb, samodzielne oddawanie moczu jest niemo?liwe. Pr?ba oddania moczu prowadzi do ruchu moczu poza narz?dem, kt?remu towarzyszy gwa?towny wzrost b?lu i jego brak lub minimalne uwolnienie z domieszk? krwi przez cewk? moczow?.

Przy p??nym leczeniu i urazach nierozpoznanych na czas rozwijaj? si? ci??kie powik?ania septyczne: z uszkodzeniem pozaotrzewnowym - ropowic? miednicy i uszkodzeniem ?r?dotrzewnowym - rozlanym zapaleniem otrzewnej dr?g moczowych.

Diagnostyka. Wykonanie anamnezy pozwala ustali? charakter urazu (uderzenie pojazdem, upadek z wysoko?ci, silny cios w brzuch). Stan pacjenta jest ci??ki, b?l i napi?cie ochronne mi??ni przedniej ?ciany brzucha okre?la si? przez badanie dotykowe. W przypadku p?kni?cia ?r?dotrzewnowego okre?la si? wyra?ne objawy podra?nienia otrzewnej, niedow?ad jelit. Badanie palcowe odbytnicy pozwala na wykluczenie p?kni?? odbytnicy, uwidocznienie jej przerostu i zwisu przedniej ?ciany, spowodowanego wyciekiem moczu. Kobiety musz? mie? badanie pochwy.

ultrad?wi?k przy ?r?dotrzewnowym p?kni?ciu p?cherza pozwala zidentyfikowa? wolny p?yn w jamie brzusznej ze s?ab? wizualizacj? niewystarczaj?co wype?nionego p?cherza. P?kni?cie pozaotrzewnowe charakteryzuje si? deformacj? ?ciany p?cherza moczowego i obecno?ci? p?ynu na zewn?trz.

Cewnikowanie p?cherza moczowego i cystografia wsteczna to jedna z g??wnych i najbardziej niezawodnych metod diagnozowania p?kni?? p?cherza moczowego. Najpierw nale?y upewni? si?, ?e cewka moczowa nie jest uszkodzona, poniewa? przepuszczanie przez ni? instrument?w jest przeciwwskazane. Oznaki uszkodzenia p?cherza podczas jego cewnikowania to:

? brak lub niewielka ilo?? moczu w p?cherzu pacjenta, kt?ry nie oddawa? moczu przez d?ugi czas;

? wydalanie du?ej ilo?ci moczu zmieszanego z krwi?, przekraczaj?cej maksymaln? pojemno?? p?cherza (czasami 1 litr lub wi?cej);

? rozbie?no?? pomi?dzy obj?to?ci? p?ynu wstrzykni?tego i wydalonego przez cewnik (objaw Zeldovicha).

Cewnikowanie p?cherza moczowego wykonuje si? na stole rentgenowskim, aby po ocenie jego wynik?w natychmiast przej?? do cystografia wsteczna. Przed jego rozpocz?ciem wykonuje si? badanie radiograficzne okolicy miednicy, kt?re pozwala okre?li? charakter i zakres uszkodzenia ko?ci. Cechy wykonywania cystografii wstecznej s? nast?puj?ce:

? wysokie st??enie wstrzykiwanego ?rodka kontrastowego, aby unikn?? utraty informacji w wyniku jego rozpuszczenia w du?ych ilo?ciach

Ry?. 15.9. Cystogram wsteczny. P?kni?cie p?cherza pozaotrzewnowego

p?yn zawarty w jamie brzusznej;

? szczelne wype?nienie p?cherza z wprowadzeniem co najmniej 300 ml substancji nieprzepuszczaj?cej promieniowania;

? ocena obj?to?ci wydalonego ?rodka kontrastowego.

Radiogramy wykonuje si? w nast?puj?cej kolejno?ci: w projekcji bezpo?redniej, p??bocznej (lateralopozycji), po badaniu palpacyjnym okolicy p?cherza i po jego opr??nieniu.

Oznaki penetruj?cego pozaotrzewnowego p?kni?cia p?cherza moczowego

rya to deformacja jego ?cian i wyciek substancji nieprzepuszczaj?cej promieniowania poza jej granice (ryc. 15.9). Przy p?kni?ciach ?r?dotrzewnowych w jamie brzusznej okre?la si? bezkszta?tne smugi ?rodka kontrastowego.

Urografia wydalnicza w przypadku uraz?w p?cherza ma?o pouczaj?cy ze wzgl?du na niedostateczne kontrastowanie p?cherza na zst?puj?cym cystogramie, ale w niekt?rych przypadkach wskazane jest jego wykonanie, aby wykluczy? uszkodzenie nerek i g?rnych dr?g moczowych. Wiarygodne informacje mo?na uzyska? od CT, zw?aszcza przy wstecznym kontrastowaniu p?cherza moczowego.

Cystoskopia z p?kni?ciem p?cherza z powodu niewystarczaj?cego wype?nienia, zespo?u b?lowego i krwiomoczu, jest to ma?o pouczaj?ce.

Ry?. 15.10. Metody drena?u tkanki miednicy przez ran? nad?onow? (1), otw?r zas?onowy (2) i krocze (3)

Leczenie. Przy niepenetruj?cych p?kni?ciach p?cherza na 3-5 dni instalowany jest sta?y cewnik, zalecana jest terapia hemostatyczna i przeciwbakteryjna. P?kni?cia penetruj?ce wymagaj? natychmiastowej operacji. Istniej?ce ubytki p?cherza s? szyte dwurz?dowym ci?g?ym szwem wikrylowym, smugi moczowe s? szeroko drenowane w jamie miednicy, a w przypadku p?kni?cia ?r?dotrzewnowego jama brzuszna jest sanityzowana i drenowana, je?li min??o mniej ni? 12 godzin. Je?li od urazu min??o wi?cej ni? 12 godzin h i wyst?puje zapalenie otrzewnej w moczu, wskazane jest wykonanie pozaotrzewnowej p?cherza w celu oddzielenia zaszytej rany p?cherza od jamy brzusznej. Drena? miednicy odbywa si? przez ran? nad?onow?, otw?r zas?onowy wed?ug McWortera-Buyalsky'ego i krocze (ryc. 15.10). Operacj? ko?czy epicystostomia, kt?ra jest uniwersaln? i najbardziej niezawodn? metod? odprowadzenia moczu. Drena? za pomoc? cewnika cewki moczowej jest mo?liwy, je?li od urazu nie min?? wi?cej ni? jeden dzie? i zapewniony jest wykwalifikowany monitoring pooperacyjny. Ten rodzaj drena?u p?cherza u kobiet jest bardziej uzasadniony.

15.7.4. Uraz cewki moczowej

Ze wzgl?du na budow? anatomiczn? cewki moczowej w praktyce klinicznej uszkodzenia cewki stwierdza si? g??wnie u m??czyzn. Ostatnio, ze wzgl?du na powszechne wprowadzanie interwencji endourologicznych, coraz cz?stsze sta?o si? jatrogenne uszkodzenie cewki moczowej.

Etiologia i patogeneza. Teoretycznie ka?da cz??? cewki moczowej mo?e zosta? uszkodzona. W praktyce stwierdza si? g??wnie uszkodzenia dw?ch jej odcink?w: kroczowego - z uderzeniem bezpo?rednim i b?oniastego - ze z?amaniem ko?ci miednicy.

Cewka przednia (odcinek wisz?cy, kroczowy i bulwiasty) jest cz??ciej uszkadzana przez bezpo?rednie uderzenie urazowe: upadek krocza na twarde przedmioty (kraw?d? ?awki, p?ot, pokrywa w?azu, rama roweru), odcinki tylne (b?oniaste i sterczowe ) - z powodu z?amania ko?ci miednicy. Dlatego p?kni?cia przedniej cewki moczowej s? z regu?y izolowane w stosunkowo zadowalaj?cym stanie ofiary. Urazy tylnej cewki moczowej w z?amaniach miednicy cz?sto ??cz? si? z p?kni?ciami innych s?siednich narz?d?w (p?cherza, odbytnicy) i towarzyszy im ci??ki, cz?sto wstrz?sowy stan pacjenta. Z regu?y przy z?amaniu ko?ci miednicy b?oniasty (b?oniasty) odcinek cewki moczowej jest uszkodzony. Odcinek ten nie jest zamkni?ty cia?ami jamistymi i sk?ada si? jedynie z warstwy ?luzowej i pod?luz?wkowej, otoczonej tkank? ??czn? i aparatem wi?zad?owym miednicy. Z?amaniu przedniego p??pier?cienia miednicy towarzyszy ostre naci?gni?cie i zerwanie wi?zade? z p?kni?ciem s?abo chronionej b?oniastej cewki moczowej. W niekt?rych przypadkach dochodzi do uszkodzenia przez przemieszczone fragmenty ko?ci.

Urazy cewki moczowej s? rzadkie u kobiet. Ich przyczyn? s? z?amania ko?ci miednicy, urazy domowe, stosunek p?ciowy, por?d powik?any.

Klasyfikacja. Wyr??ni? otwarty oraz Zamkni?te uraz dr?g moczowych. W zale?no?ci od lokalizacji rozr??nia si? uszkodzenia prz?d lub ty? odcinek cewki moczowej.

Klasyfikacja kliniczna i anatomiczna:

Niepenetruj?ce p?kni?cia (?zy cz??ci ?ciany cewki moczowej): wewn?trzne (od strony b?ony ?luzowej); zewn?trzny (od strony b?ony w??knistej).

Przerwy penetruj?ce:

pe?ny (okr?g?y);

niekompletny (p?kni?cie jednej z jego ?cian).

Taki podzia? jest bardzo wa?ny dla okre?lenia taktyki leczenia, poniewa? p?kni?cia niepenetruj?ce s? leczone zachowawczo, a p?kni?cia penetruj?ce leczone chirurgicznie.

Objawy i przebieg kliniczny. Ofiary skar?? si? na b?le krocza, podbrzusza, pr?cia, kt?re gwa?townie nasilaj? si? podczas oddawania moczu. B?l jest szczeg?lnie wyra?ny i wieloczynnikowy w przypadku z?ama? ko?ci miednicy i ??cznego uszkodzenia narz?d?w wewn?trzmiednicy. Charakterystycznym objawem uszkodzenia cewki moczowej jest urethrorrhagia (krwawienie z zewn?trznego otworu cewki moczowej poza aktem oddawania moczu). W przypadku p?kni?? niepenetruj?cych, gdy zachowany jest akt oddawania moczu, krwotok moczowy ??czy si? z pocz?tkowym krwiomoczem. Oddawanie moczu jest niemo?liwe przy ca?kowitym penetracji p?kni?cia cewki moczowej. Zatrzymaniu moczu towarzyszy silne parcie, pr?by oddania moczu s? nieskuteczne, natomiast mocz wylewa si? do tkanek przycewkowych i otaczaj?cych przestrzeni kom?rkowych. Nast?pnie rozwija si? stagnacja moczu, a po zaka?eniu rozwija si? ropowica moczowa i urosepsa.

Diagnostyka. Og?lny stan chorego z izolowanymi urazami jest niewielki. Na pierwszy plan wysuwaj? si? lokalne objawy: b?l w okolicy uszkodzonej cewki moczowej, krwotok z cewki moczowej i zaburzenia oddawania moczu. W badaniu pojawiaj? si? siniaki, sinica sk?ry krocza, moszny i pr?cia, obrz?k tkanek otaczaj?cych cewk? moczow?. W obszarze zewn?trznego otworu cewki moczowej - gore. Powa?ny stan ofiar obserwuje si? w przypadku p?kni?? cewki moczowej zwi?zanych ze z?amaniami ko?ci miednicy i ??cznym uszkodzeniem narz?d?w wewn?trzmiednicy. Wielu pacjent?w popada w szok. S? blade, adynamiczne, nieadekwatne, wyst?puje cz?sty puls i niedoci?nienie.

Radiografia ustala lokalizacj? i nasilenie z?ama? ko?ci miednicy. Uretrografia wsteczna jest g??wn? metod? diagnozowania p?kni?? cewki moczowej. Pozwala okre?li? lokalizacj? i zakres uszkodzenia cewki moczowej. W przypadku uraz?w penetruj?cych substancja nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich znajduje si? poza cewk? moczow? w postaci bezkszta?tnych smug (ryc. 15.11). Je?li jej p?kni?cie jest ca?kowite, wynaczynienie jest bardziej wyra?ne, natomiast nie ma kontrastu cewki moczowej

Ry?. 15.11. Uretrogram wsteczny. Wyciek substancji nieprzepuszczaj?cej promieniowania z powodu p?kni?cia b?oniastej cewki moczowej (strza?ka)

proksymalnie do miejsca uszkodzenia, a ?rodek kontrastowy nie dostaje si? do p?cherza.

Cewnikowanie p?cherza moczowego w celu rozpoznania p?kni?cia cewki moczowej jest ma?o informatywne, mo?e prowadzi? do infekcji i przeniesienia p?kni?cia niepenetruj?cego na penetruj?ce.

Leczenie. Taktyka leczenia p?kni?cia cewki moczowej zale?y od ci??ko?ci stanu ofiar, stopnia uszkodzenia i czasu, jaki up?yn?? od urazu. Leczenie zachowawcze przeprowadza si? z niepenetruj?cymi p?kni?ciami i polega na wyznaczeniu ?rodk?w przeciwb?lowych, terapii hemostatycznej i przeciwbakteryjnej.

Penetruj?ce p?kni?cia s? wskazaniem do operacja w nag?ych wypadkach. We wszystkich przypadkach konieczne jest odwr?cenie moczu przez epicystotomi? i drena? przycewkowych smug moczowych. Operacj? mo?na rozszerzy? o

ocena wykonania pierwotny szew cewki moczowej. Taka taktyka jest mo?liwa pod nast?puj?cymi warunkami: 1) je?eli od momentu kontuzji up?yn??o nie wi?cej ni? 12 godzin; og?lny stan ofiary jest stabilny (brak szoku); istnieje wykwalifikowany zesp?? urolog?w z do?wiadczeniem w wykonywaniu operacji na cewce moczowej. Operacja polega na wyci?ciu perineotomii, rewizji i oczyszczeniu rany, od?wie?eniu i mobilizacji ko?c?w uszkodzonej cewki moczowej oraz utworzeniu uretro-urethroanastomozy na cewniku wprowadzonym do jamy p?cherza (najlepiej na dwukierunkowym systemie drena?owym).

Komplikacje p?kni?cia cewki moczowej s? zw??eniami i obliteracjami cewki moczowej. Rozwijaj? si? u wszystkich pacjent?w z ranami penetruj?cymi, z wyj?tkiem tych, kt?rzy mieli pierwotny szew cewki moczowej.

15.7.5. Zw??enia i obliteracje cewki moczowej

Zw??enie cewki moczowej zwany zw??eniem jego ?wiat?a w wyniku zast?pienia ?ciany cewki moczowej tkank? bliznowat?. Obliteracja rozwa?a si? ca?kowite zast?pienie miejsca cewki moczowej tkank? bliznowat?.

Zw??enia i obliteracje cewki moczowej ze wzgl?du na ich cz?sto?? wyst?powania, obecno?? przetok moczowych, sk?onno?? do szybkiego nawrotu i wysokie

Ry?. 15.12. Uretrogram wsteczny. Zw??enie cewki moczowej krocza (strza?ka)

cz?stotliwo?? rozwoju zaburze? erekcji to z?o?ony problem medyczny i spo?eczny.

Etiologia i patogeneza. Wyr??ni? wrodzony oraz nabyty zw??enie cewki moczowej. Te ostatnie s? znacznie cz?stsze. Ze wzgl?du na ich powstanie dziel? si? na: pozapalne, chemiczne oraz pourazowe. Przed wprowadzeniem antybiotykoterapii dominowa?y choroby pozapalne. Cz??ciej s? zlokalizowane w przedniej cewce moczowej i z regu?y nie s? pojedyncze. Obecnie wi?kszo??

przypadki pourazowych zw??e? i zaro?ni?cia cewki moczowej.

Objawy i przebieg kliniczny. G??wnym objawem zw??e? cewki moczowej s? trudno?ci w oddawaniu moczu. Ci?nienie strumienia moczu zmniejsza si? wraz z rozwojem choroby i zwi?ksza si? stopie? zw??enia ?wiat?a cewki moczowej. Przy zw??eniach zlokalizowanych w tylnej cz??ci cewki moczowej strumie? moczu jest s?aby, opada pionowo, wyd?u?a si? czas oddawania moczu. Charakterystycznym objawem zw??enia przednich odcink?w jest rozpryskiwanie si? strumienia moczu.

Przy obliteracji cewki moczowej niemo?liwe jest samodzielne oddawanie moczu, pacjent ma sta?? nad?onow? przetok? p?cherzow? do odprowadzenia moczu, w kt?rej zak?adany jest cewnik Foleya lub Pezzera.

Diagnoza opiera si? na uretrografia(Rys. 15.12) i ureteroskopia(Rys. 3, patrz kolorowa wk?adka). Z pomoc? tych bada? lo-

skalowanie, d?ugo?? i nasilenie zw??enia. Uretrografia wsteczna w po??czeniu z cystouretrografi? przedni? umo?liwia oszacowanie wielko?ci zaro?ni?tego obszaru cewki moczowej (ryc. 15.13).

Diagnostyka r??nicowa zw??enie cewki moczowej u m??czyzn powinno by? wykonywane przy chorobach, kt?re charakteryzuj? si? r?wnie? trudno?ciami w oddawaniu moczu - ?agodny rozrost, mia?d?yca, rak prostaty, anomalie, kamienie, guzy cewki moczowej.

Leczenie mo?e by? zachowawczy lub operacyjny. konserwatywny

Ry?. 15.13. Uretrogram wsteczny z cystouretrogramem poprzedzaj?cym. Wada kontrastu spowodowana obliteracj? b?oniastej cewki moczowej (strza?ka)

polega na bugienage cewki moczowej. Ta metoda by?a stosowana od czas?w staro?ytnych. Jest paliatywna i jest wskazana w przypadku kr?tkich (nie d?u?szych ni? 1 cm) zw??e?. Bougienage polega na si?owym przeprowadzaniu specjalnie do tego celu zaprojektowanych twardych narz?dzi, kt?re nazywane s? bougie, przez zw??one blizny obszary cewki moczowej. W?zek ma coraz wi?kszy rozmiar (?rednic?) i mo?e by? elastyczny i metalowy (patrz rozdz. 4, ryc. 4.42) Aby u?atwi? jazd? w?zkiem i zmniejszy? b?l, do cewki moczowej wstrzykuje si? specjalny ?el ze ?rodkiem znieczulaj?cym i antyseptycznym (wkraplacz). , kated?el) . W niekt?rych przypadkach stosuje si? znieczulenie. Wybrzuszenie cewki moczowej wymaga ostro?no?ci, poniewa? jest wykonywane na ?lepo i mo?e towarzyszy? mu szereg powik?a?: p?kni?cie niezmienionej ?ciany, powstanie fa?szywego przej?cia, krwotok z cewki moczowej, gor?czka cewki moczowej oraz rozw?j naj?drza i zapalenia j?der. Bougienage jest uzupe?niony o wyznaczenie lek?w przeciwzapalnych i wch?anialnych.

Chirurgia. Planow? operacj? udro?nienia cewki moczowej u pacjent?w z pourazowymi zw??eniami i obliteracjami cewki wykonuje si? 4-6 miesi?cy po usuni?ciu smug moczowych, oko?oogniskowego zapalenia i konsolidacji z?ama? miednicy. Operacja wykonywana jest endoskopowo lub jawnie. Chirurgia endoskopowa polega na wewn?trznej optycznej (pod kontrol? wzroku) uretrotomii (ryc. 4, patrz kolorowa wk?adka) i rekanalizacji cewki moczowej. S?u?y do nierozci?gni?tych (do 2 cm), w tym wielokrotnych zw??e? cewki moczowej. Jest to interwencja paliatywna, poniewa? blizny

tkanka nie jest ca?kowicie usuni?ta. Aby zapobiec nawrotom po endoskopowym wypreparowaniu zw??enia, w cewce moczowej zak?ada si? specjaln? endoprotez? (stent). Jest to spr??yna, kt?ra ?ci?le przylegaj?c do ?cianek cewki moczowej, nie pozwala na zw??enie ?wiat?a blizny (ryc. 15.14).

Resekcja cewki moczowej to radykalne leczenie zw??enia i obliteracji. Operacja polega na ca?kowitym wyci?ciu blizny i zszyciu jej zmobilizowanych niezmienionych ko?c?w. Operacj? t? mo?na ?atwo wykona?, gdy zw??enie zlokalizowane jest w przedniej (kroczowej) cz??ci cewki moczowej (resekcja cewki moczowej wed?ug Holtsova). O wiele trudniejsze do resekcji

Ry?. 15.14. Zwyk?y radiogram. Endoproteza (stent) cewki moczowej (strza?ka)

dni cewki moczowej, do kt?rych stosuje si? specjalne narz?dzia i techniki chirurgiczne. Przy bardziej rozleg?ych zw??eniach sk?rnych lub policzkowych (odcinek b?ony ?luzowej policzka) wykonuje si? plastyk? cewki moczowej.

Prognoza z terminowo wykonanym radykalnym leczeniem chirurgicznym jest korzystne. Pacjenci ze zw??eniem cewki moczowej powinni by? pod sta?ym nadzorem urologa ze wzgl?du na du?e ryzyko nawrotu zw??e?. U po?owy pacjent?w z pourazow? obliteracj? tylnej cewki moczowej oraz po operacjach udro?nienia cewki dochodzi do zaburze? erekcji.

15.7.6. Uszkodzenie zewn?trznych m?skich narz?d?w p?ciowych

Uszkodzenia m?skich zewn?trznych narz?d?w p?ciowych mog? by? otwarte i zamkni?te. otwarty s? cz??ciej obserwowane w czasie wojny lub wynikaj? z ugryzie? zwierz?t (ryc. 82, patrz kolorowa wk?adka) lub ran k?utych. Amputacja pourazowa narz?d?w p?ciowych jest wynikiem przypadkowego urazu lub celowego okaleczenia. Przyczyn? zamkni?tych uraz?w s? uderzenia w t? okolic?, upadki na krocze oraz ekscesy seksualne.

Zamkni?te urazy penisa s? podzielone na siniaki, p?kni?cia albuginei, zwichni?cia i naruszenia poprzez naciskanie przedmiot?w w kszta?cie pier?cienia. Najcz?stsze p?kni?cie g?stej b?ony bia?kowej pr?cia we wzwodzie, kt?re wyst?puje w wyniku wymuszonego stosunku. Charakterystyczny chrupni?cie i silny b?l wyst?puj?cy w tym samym czasie doprowadzi?y do tego, ?e ten rodzaj urazu nazywany jest z?amaniem pr?cia. Silnemu krwawieniu z cia? jamistych towarzyszy powstawanie rozleg?ych krwiak?w podsk?rnych i w po??czeniu z ubytkiem albuginei prowadzi do skrzywienia narz?du (ryc. 83, patrz wk?adka kolorowa).

Leczenie ma charakter chirurgiczny i polega na usuni?ciu krwiaka i zszyciu p?kni?cia albuginea ligaturami wikrylowymi. Pacjenci powinni znajdowa? si? pod nadzorem urologa ze wzgl?du na ryzyko zmian w??knistych cia? jamistych, skrzywienia pr?cia i os?abienia erekcji.

Zamkni?ty uraz moszny rozwija si? w wyniku bezpo?redniego traumatycznego uderzenia: kopni?cia, pi?ki, upadku na ram? roweru, upadku z wysoko?ci. Wyst?puje silny b?l, obrz?k tkanek z powstawaniem krwiaka. P?kni?cie torebki j?der powoduje krwotok w b?onach j?der (krwiak), powoduj?c gwa?towny wzrost moszny i zmian? jej koloru. Czasami uraz moszny mo?e prowadzi? do zwichni?cia j?dra lub jego przemieszczenia pod sk?r? s?siednich obszar?w. Skr?t j?dra jest najbardziej niebezpieczny, poniewa? wynikaj?ca z tego niedro?no?? naczy? krwiono?nych, kt?re je karmi?, prowadzi do szybkiej martwicy narz?du.

Krwiak podsk?rny i krwiak s? negatywnym objawem diafanoskopii. Ultrad?wi?ki mog? uwidoczni? krwiaki ?r?dj?drowe, fragmentacj? j?der i wysuni?cie mi??szu przez ubytki w albuginei.

Chirurgia wskazany w przypadku p?kni?? albuginei, powstawania du?ych krwiak?w i skr?tu j?der. Operacja polega na ewakuacji krwiaka, zatrzymaniu krwawienia, wyci?ciu nie?ywotnych tkanek i mi??szu, zszyciu albuginea j?dra i drena?u jamy moszny. Po skr?ceniu j?dro jest obracane w przeciwnym kierunku i mocowane we w?a?ciwej pozycji. Orchiektomia jest wskazana tylko wtedy, gdy narz?d nie jest ?ywotny w wyniku skr?tu i niedokrwienia szypu?y naczyniowej lub zmia?d?enia j?der.

15.7.7. Cia?a obce cewki moczowej i p?cherza moczowego

Etiologia i patogeneza. Cia?a obce cewki moczowej i p?cherza moczowego s? rzadkie. Nale?y je traktowa? jako jeden z rodzaj?w uszkodze? pourazowych tych narz?d?w, po pierwsze dlatego, ?e w niekt?rych przypadkach dostaj? si? tam w wyniku urazu, a po drugie dlatego, ?e b?d?c w ?wietle cewki moczowej lub p?cherza moczowego maj? trwa?e szkodliwe dzia?anie. W cewce moczowej wyst?puj? niezwykle rzadko i tylko u m??czyzn, a cz??ciej dostaj? si? do p?cherza przez cewk? moczow? u kobiet.

Cia?a obce mog? dosta? si? do dr?g moczowych w wyniku:

? urazy p?cherza (od?amki ko?ci, fragmenty rani?cych przedmiot?w, kule itp.);

? wprowadzanie cia? obcych przez samych pacjent?w: dzieci, osoby z zaburzeniami psychicznymi, podczas samocewnikowania lub masturbacji (o??wki, szklane patyczki, spinki do w?os?w, koraliki, termometry itp.).

? interwencje instrumentalne i operacje na cewce moczowej i p?cherzu moczowym (kulki z gazy, serwetki, z?amane cz??ci w?zka, cewniki, dreny do p?cherza, wyci?ganie kamieni itp.).

Objawy i przebieg kliniczny zale?? od wielko?ci, kszta?tu, konfiguracji i ustawienia przedmiot?w w drogach moczowych. Pacjenci obawiaj? si? b?lu w cewce moczowej i okolicy nad?onowej, cz?stego bolesnego oddawania moczu, krwi w moczu. Z biegiem czasu cia?a obce ulegaj? zaka?eniu i staj? si? przyczyn? zapalenia cewki moczowej lub zapalenia p?cherza moczowego.

Diagnostyka. Analiza wykaza?a leukocyturi? i krwiomocz. Rozpoznanie ustala si? na podstawie ultrasonografii, badania ankietowego i urografii wydalniczej, wstecznej cewki moczowej i cystografii, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Uretrocystoskopia pozwala ostatecznie zweryfikowa? obecno??, lokalizacj? i charakter obiektu znajduj?cego si? w dolnych drogach moczowych.

Leczenie. Wszystkie cia?a obce nale?y usun?? endoskopowo lub metod? otwart?. Warunkiem wydobycia cia?a obcego podczas uretrocystoskopii jest jego wielko?? i kszta?t umo?liwiaj?cy przej?cie przez cewk? moczow? lub mo?liwo?? rozdrobnienia do odpowiednich rozmiar?w. Otwarta operacja sk?ada si? z uretro- lub cystotomii z usuni?ciem cia?a obcego i drena?em p?cherza.

pytania testowe

1. Jakie s? przyczyny kolki nerkowej i mechanizm jej rozwoju?

2. W jaki spos?b przeprowadza si? diagnostyk? r??nicow? kolki nerkowej i ostrych chor?b chirurgicznych jamy brzusznej?

3. Jak zatrzyma? kolk? nerkow??

4. Wymie? rodzaje krwiomoczu. Czym r??ni si? od urethrorrhagia?

5. Jaki jest algorytm badania pacjenta z du?ym krwiomoczem?

6. Jakie choroby najcz??ciej komplikuje ostre zatrzymanie moczu?

7. Jak odr??ni? bezmocz od ostrego zatrzymania moczu?

8. Wymie? rodzaje bezmoczu.

9. Jak wykonuje si? diagnostyk? r??nicow? bezmoczu pozanerkowego?

10. Jak r??nicuje si? skr?t j?der i ostre zapalenie j?der?

11. Jaka jest etiologia i patogeneza priapizmu?

12. Jakie s? mechanizmy uszkodzenia nerek?

13. Jak klasyfikuje si? urazy nerek?

14. Jakie znaczenie maj? metody rentgenowskie w diagnostyce uszkodzenia nerek?

15. Jakie jest wskazanie do chirurgicznego leczenia p?kni?cia nerek?

16. Co oznacza urazy jatrogenne moczowod?w?

17. Podaj klasyfikacj? p?kni?? p?cherza.

18. Opisz objaw Zeldovicha.

19. Jaka jest g??wna metoda diagnostyczna do penetracji p?kni?cia p?cherza?

20. Jakie cz??ci cewki moczowej i pod jakim mechanizmem uraz?w s? najcz??ciej uszkadzane?

21. Jakie metody leczenia uraz?w i pourazowych zw??e? cewki moczowej s? obecnie stosowane?

Zadanie kliniczne 1

28-letni pacjent zosta? przewieziony na oddzia? ratunkowy szpitala wielospecjalistycznego z dolegliwo?ciami napadowego b?lu napadowego w prawym odcinku l?d?wiowym promieniuj?cego do pachwiny, prawej po?owy moszny, wzd?u? wewn?trznej powierzchni uda. Atakom towarzysz? cz?ste oddawanie moczu, nudno?ci i powtarzaj?ce si? wymioty. B?le zacz??y si? trzy godziny temu po je?dzie motocyklem po wyboistej drodze. Dwukrotnie w ci?gu ostatnich sze?ciu miesi?cy zauwa?y? podobne ataki, kt?re nie by?y tak intensywne i znikn??y po za?yciu no-shpa. Podczas badania zachowuje si? niespokojnie, dos?ownie biegaj?c po izbie przyj??, nie mog?c znale?? dla siebie miejsca z b?lu. Brzuch nie jest spuchni?ty, mi?kki, bolesny w prawym pod?ebrzu. Brak objaw?w podra?nienia otrzewnej. Pozytywny objaw Pasternackiego. Og?lna analiza krwi i moczu jest w normie.

Ustal diagnostyk? wst?pn? i r??nicow?. Jaki jest plan bada? dla ustalenia ostatecznej diagnozy? Jak powstrzyma? atak? Wybierz taktyk? dalszego leczenia.

Zadanie kliniczne 2

Pacjent lat 50 zosta? przyj?ty w trybie nag?ym do poradni urologicznej z dolegliwo?ciami moczu zabarwionego krwi?, robaczkowatymi zakrzepami, b?lem w prawym odcinku l?d?wiowym o charakterze p?kaj?cym. Z wywiadu wiadomo, ?e epizody krwiomoczu odnotowano trzykrotnie w ci?gu ostatnich 6 miesi?cy. B?l w dolnej cz??ci plec?w po prawej stronie pojawi? si? oko?o 3 miesi?ce temu i by? uwa?any za przejaw osteochondrozy. Leczony w warunkach ambulatoryjnych. USG nerek ujawni?o poszerzenie uk?adu miedniczno-kielichowego oraz g?rn? trzeci? cz??? moczowodu po prawej stronie. W badaniach laboratoryjnych: badanie krwi (hemoglobina 100 g/l, erytrocyty 3,2 x 10 12, leukocyty 8,0 x 10 9), biochemia krwi (mocznik 12 mmol/l, kreatynina 120 mmol/l), badanie moczu (erytrocyty obejmuj? wszystkie pola widzenia ). Przeprowadzono urografi? wydalnicz?. Cienie kontrastuj?cych kamieni nie s? okre?lone, funkcja lewej nerki nie jest zaburzona. Po prawej spowalniaj?ce uwalnianie ?rodka kontrastowego rozszerzanie si? uk?adu kielichowo-miedniczkowego nerek i moczowodu do ?rodkowej tercji, gdzie stwierdza si? ubytek wype?nienia.

Ustal wst?pn? diagnoz?. Wybierz taktyk? dodatkowego badania i leczenia pacjenta.

Zadanie kliniczne 3

68-letnia pacjentka zosta?a przyj?ta w trybie nag?ym ze skargami na niemo?no?? samodzielnego oddawania moczu z silnym parciem, rozrywaj?cymi b?lami w podbrzuszu. Powy?sze skargi pojawi?y si? nagle, 6 godzin temu. Z anamnezy wiadomo, ?e chory od dw?ch lat boryka si? z cz?stym, trudnym oddawaniem moczu, os?abieniem strumienia moczu. Ostatnio okresowo odnotowuje si? domieszk? krwi w moczu, b?l w podbrzuszu, „uk?adanie si?” strumienia moczu przy zmianie pozycji cia?a. W analizie moczu erytrocyty obejmuj? wszystkie pola widzenia. Wed?ug danych ultrasonograficznych na USG znajduje si? powi?kszony gruczo? krokowy i zaokr?glona hiperechogeniczna formacja z cieniem akustycznym w rzucie cewki sterczowej 0,8 x 1,2 cm.

Ustal diagnoz? i wybierz strategi? leczenia.

Zadanie kliniczne 4

17-letnia pacjentka trafi?a do szpitala 4 godziny po urazie - upadku z wysoko?ci na kraw?d? skrzyni lew? po?ow? cia?a. Skargi na b?l w lewej po?owie dolnej cz??ci plec?w i brzucha, os?abienie, krew w moczu. Sk?ra blada, pokryta zimnym potem. Puls 110 uderze?/min, ci?nienie krwi = 90/65 mm Hg. Sztuka. W obszarze lewego pod?ebrza wyczuwalna jest bolesna formacja, kt?rej dolna kraw?d? jest okre?lana na poziomie p?pka. Brak objaw?w podra?nienia otrzewnej.

Jaka jest wst?pna diagnoza? Jakimi metodami mo?na go udoskonali?? Jak? taktyk? leczenia wybra??

Zadanie kliniczne 5

43-letni pacjent zosta? zabrany na izb? przyj?? po pobiciu na ulicy. Podczas badania w podbrzuszu jest du?o siniak?w i otar?. Obiektywne badanie jest trudne ze wzgl?du na fakt, ?e kiedy pr?bujesz po?o?y? pacjenta, ponownie przyjmuje on pozycj? pionow? z powodu gwa?townego wzrostu b?lu. W badaniu palpacyjnym - ostry b?l i objawy: podra?nienie otrzewnej w ca?ym brzuchu. Zwi?ksza si? ch?? oddania moczu. Podczas pr?by oddania moczu odnotowuje si? krople moczu z krwi?.

Jaka jest wst?pna diagnoza i co nale?y zrobi?, aby j? wyja?ni?? Jaka b?dzie strategia leczenia?

Zadanie kliniczne 6

Pacjent lat 28 zosta? przyj?ty w trybie nag?ym ze skargami na niemo?no?? samodzielnego oddawania moczu, krwawienie z zewn?trznego uj?cia cewki moczowej. Po przes?uchaniu okaza?o si?, ?e 4 godziny temu na dziedzi?cu nadepn?? na p??otwart? pokryw? w?azu studni, wpad? do studni jedn? nog? i otrzyma? cios w krocze kraw?dzi? roz?o?onej pokrywy. Nast?pnie pojawi? si? silny b?l i obfite wyp?ywy krwi z zewn?trznego uj?cia cewki moczowej, kt?re z czasem mala?y. Pr?by oddania moczu zako?czy?y si? niepowodzeniem. Proszony o pomoc medyczn?. W badaniu wyst?puje krwiak i obrz?k krocza, rana w okolicy zewn?trznego uj?cia cewki moczowej.

Ustaw diagnoz?. Jaka jest taktyka badania i leczenia?

Ry?. 15.15. Uretrogram wsteczny

pacjent 22 lata

Zadanie kliniczne 7

22-letnia pacjentka zosta?a przyj?ta planowo ze skargami na trudno?ci w oddawaniu moczu, s?abe ci?nienie strumienia moczu. Pogorszenie oddawania moczu obserwuje si? w ci?gu 6 miesi?cy po urazie krocza (upadek na ramie roweru), po kt?rym zaobserwowano krwawienie z zewn?trznego uj?cia cewki moczowej. U chorej wykonano uretrografi? wsteczn? (ryc. 15.15).

Co okre?la si? na urethrogramie? Ustal diagnoz? i wybierz strategi? leczenia.

Cia?o ludzkie jest rozs?dnym i do?? zr?wnowa?onym mechanizmem.

W?r?d wszystkich znanych nauce chor?b zaka?nych szczeg?lne miejsce zajmuje mononukleoza zaka?na ...

Choroba, kt?r? oficjalna medycyna nazywa „d?awic? piersiow?”, znana jest ?wiatu od d?u?szego czasu.

?winka (nazwa naukowa - ?winka) to choroba zaka?na ...

Kolka w?trobowa jest typowym objawem kamicy ???ciowej.

Obrz?k m?zgu jest wynikiem nadmiernego obci??enia organizmu.

Nie ma ludzi na ?wiecie, kt?rzy nigdy nie mieli ARVI (ostre wirusowe choroby uk?adu oddechowego) ...

Zdrowy organizm ludzki jest w stanie wch?on?? tak wiele soli pozyskiwanych z wody i po?ywienia…

Zapalenie kaletki stawu kolanowego to powszechna choroba w?r?d sportowc?w...

Tamponada p?cherza

Tamponada p?cherza

Tamponada p?cherza jest stanem patologicznym, w kt?rym jama p?cherza jest ca?kowicie wype?niona skrzepami krwi. Ten stan jest uwa?any przez lekarzy za stan nag?y, poniewa? w zwi?zku z nim rozwijaj? si? zaburzenia oddawania moczu, a czasem ostre zatrzymanie moczu.

Dlaczego si? rozwija?

Tamponada p?cherza mo?e by? wynikiem chor?b uk?adu moczowo-p?ciowego, a tak?e wynikiem uraz?w. G??wne powody to:

• urazy g?rnych dr?g moczowych;
• nowotwory g?rnych dr?g moczowych;
• nowotwory p?cherza;
• ?ylaki zbiornika moczowego i prostaty;
• uszkodzenie torebki gruczo?u krokowego z powodu p?kni?cia torebki.

Cz?st? przyczyn? jest rak p?cherza moczowego

Mechanizm rozwoju

Jak si? rozwija, proces w du?ej mierze zale?y od pochodzenia patologii. Na przyk?ad przy nag?ym p?kni?ciu torebki prostaty proces przebiega w nast?puj?cy spos?b. P?kni?cie i napi?cie torebki nast?puje z powodu wzrostu gruczo?u krokowego i niedro?no?ci w nim.

Mi?sie?, kt?ry rozlu?nia p?cherz, a tak?e jego szyja, jest stale pod naciskiem. Powstaje ze wzgl?du na to, ?e konieczne jest pokonanie blokady podp?cherzowej. Zmiany ci?nienia wewn?trz p?cherza i du?a obj?to?? gruczo?u krokowego stwarzaj? warunki, kt?re prowadz? do p?kni?cia torebki. W rezultacie pojawia si? krwiomocz.

G??wnymi objawami tamponady p?cherza moczowego b?dzie b?l podczas pr?by oddania moczu, parcie nie dzia?a lub uwalniana jest niewielka ilo?? moczu. W badaniu palpacyjnym nad ?onem okre?la si? wybrzuszenie, jest to przepe?niony p?cherz. Najmniejszy nacisk na ni? powoduje b?l. Osoba z tamponad? p?cherza jest niestabilna emocjonalnie, jej zachowanie jest niespokojne.

Na podstawie okre?lenia obj?to?ci krwi w p?cherzu okre?la si? stopie? utraty krwi. W moczu znajduj? si? zanieczyszczenia krwi ?wie?e lub ju? zmienione. Nale?y pami?ta?, ?e tamponada zbiornika moczowego wi??e si? z krwawieniem. Pojemno?? p?cherza u m??czyzny wynosi oko?o 300 mililitr?w, ale w rzeczywisto?ci obj?to?? utraconej krwi jest znacznie wi?ksza.

Objawy p?kni?cia p?cherza moczowego

Dlatego chory ma wszystkie oznaki utraty krwi:

• blada i wilgotna sk?ra;
• bicie serca;
• s?abo?? i apatia;
• zawroty g?owy;
• wzrost cz?sto?ci akcji serca.

G??wnymi dolegliwo?ciami pacjenta z tamponad? b?d? b?le w okolicy zbiornika moczowego, niemo?no?? oddania moczu, bolesne i nieskuteczne pop?dy, zawroty g?owy, krew w moczu.

Anemia jest jednym z powik?a? stanu patologicznego

Jak diagnozowa??

Tamponada p?cherza ustalana jest na podstawie reklamacji, przes?uchania. Z regu?y lekarz dowiaduje si?, ?e w moczu by?y ju? przypadki krwi. Podczas badania zwraca uwag? wyra?na bolesno?? z uciskiem w okolicy macicy, blady i niezdrowy wygl?d pacjenta.

W p?ynie moczowym jest krew. Podczas badania m??czyzn palcem przez odbyt lekarz okre?la gruczo? krokowy, kt?ry jest wi?kszy ni? normalny rozmiar.

Lekarz prowadz?cy koniecznie przepisuje badania krwi i moczu. W og?lnym badaniu krwi obserwuje si? spadek poziomu hemoglobiny, elementy erytrocyt?w. Wyst?puje r?wnie? wyra?ny wzrost poziomu leukocyt?w we krwi, przesuni?cie wzoru leukocyt?w w lewo i wysoki poziom sedymentacji erytrocyt?w. Dzieje si? tak z powodu procesu zapalnego w p?cherzu.

W biochemicznym badaniu krwi wzrasta poziom kreatyniny i kwasu moczowego. Wynika to z faktu, ?e na tle ostrego zatrzymania moczu i przed?u?onej tamponady zmniejsza si? zdolno?? oczyszczania nerek.

W diagnostyce tamponady wykorzystuje si? USG p?cherza moczowego i gruczo?u krokowego, a tak?e g?rnych dr?g moczowych i nerek. Na USG mo?na zobaczy? powi?kszon? prostat? z powodu gruczolaka. W zbiorniku moczu obserwuje si? skrzepy krwi w postaci element?w o r??nej echogeniczno?ci.

Za pomoc? ultrad?wi?k?w mo?na do?? dok?adnie przewidzie? ilo?? krwi znajduj?cej si? w jamie p?cherza. Ale badanie nerek pozwala zdiagnozowa? blokad? dr?g moczowych nad samym zbiornikiem moczu.

Na USG ta przeszkoda b?dzie widoczna jako powi?kszenie po obu stronach. Rozszerzaj?cy si? uk?ad miedniczno-kielichowy, moczowody. Ten rodzaj diagnozy okre?la r?wnie? nowotwory, je?li takie wyst?puj?.

Wprowadzenie cewnika nie rozwi?zuje problemu, poniewa? natychmiast zostaje zatkany skrzepami krwi.

?rodki terapeutyczne maj? charakter operacyjny. Rozr??nij pilne i op??nione leczenie chirurgiczne. Pilny polega na rewizji zbiornika moczu i usuni?ciu gruczolaka.

Hemostatyki – leki stosowane do krwawie? w r??nych typach

Ale op??niony polega na oczyszczeniu p?cherza z krwi przez cewk? moczow? r?wnolegle z antybiotykoterapi? i terapi? hemostatyczn?. Stosuje si? r?wnie? zast?powanie utraconej krwi. Je?li krwawienie zostanie zatrzymane, jest czas na pe?ne badanie i op??nion? interwencj?. Tamponada jest stanem bardzo niebezpiecznym, wymaga natychmiastowego leczenia. Zasi?gnij pomocy medycznej przy pierwszym znaku.

2pochki.com

Pilne ?rodki w niekt?rych nag?ych sytuacjach w urologii na etapie przedszpitalnym

Sytuacje wymagaj?ce pilnej interwencji s? do?? powszechne w praktyce urologicznej. Nale?? do nich kolka nerkowa, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zatrzymanie moczu, krwiomocz brutto. Szybkie rozpoznanie i zr??nicowane leczenie tych schorze? zmniejsza prawdopodobie?stwo powik?a? i wyd?u?a czas dzia?ania terapii.

Jak wida? z tabeli. 1, liczba wezwania karetki w Moskwie z powodu nag?ych chor?b i zespo??w urologicznych wymagaj?cych leczenia w nag?ych wypadkach wzros?a o 5,8% w latach 1997-1999.

Kolka nerkowa

Definicja. Kolka nerkowa to zesp?? objaw?w, kt?ry wyst?puje z ostrym (nag?ym) naruszeniem odp?ywu moczu z nerki, co prowadzi do rozwoju nadci?nienia miedniczno-kielichowego, odruchowego skurczu naczy? t?tniczych nerek, zastoju ?ylnego i obrz?ku mi??szu, jego niedotlenienia i nadmierne rozci?ganie w??knistej kapsu?ki.

Etiologia i patogeneza

Najcz??ciej niedro?no?? g?rnych dr?g moczowych jest spowodowana obecno?ci? kamienia (kamienia) w moczowodzie. Niedro?no?? moczowodu mo?e r?wnie? wyst?pi? przy zw??eniach, za?amaniach i skr?ceniu moczowodu, z zatkaniem jego ?wiat?a skrzepem krwi, ?luzem lub rop?, guzowatymi masami (w przypadku gru?licy nerki), oderwan? martwicz? brodawk? (patrz tab. 2). ). Kolka nerkowa to zesp?? wskazuj?cy jedynie na zaanga?owanie nerki lub moczowodu w proces patologiczny.

obraz kliniczny. Kolka nerkowa charakteryzuje si? nag?ym wyst?pieniem silnego b?lu w okolicy l?d?wiowej, cz?sto w nocy, podczas snu, czasem po wysi?ku fizycznym, d?ugim chodzeniu, wyboistej je?dzie, przyjmowaniu du?ych ilo?ci p?yn?w lub lek?w moczop?dnych. Zwykle b?l pojawia si? w k?cie ?ebrowo-kr?gowym i promieniuje do pod?ebrza, wzd?u? moczowodu do narz?d?w p?ciowych, wzd?u? wewn?trznej powierzchni uda. Rzadziej b?l zaczyna si? wzd?u? moczowodu, a nast?pnie rozprzestrzenia si? na okolic? l?d?wiow? z odpowiedniej strony i promieniuje do j?dra lub warg sromowych wi?kszych. Mo?liwe jest nietypowe napromieniowanie b?lu (barku, ?opatki, p?pka), co t?umaczy si? szerokimi po??czeniami nerwowymi splotu nerkowego. Cz?sto wyst?puj? paradoksalne b?le w okolicy zdrowej nerki spowodowane refluksem nerkowo-nerkowym. U cz??ci pacjent?w w miejscu napromieniania dominuje b?l.

Charakteryzuje si? niespokojnym zachowaniem pacjent?w, kt?rzy j?cz?, p?dz? i przyjmuj? najbardziej niesamowite postawy, poniewa? nie mog? znale?? pozycji, w kt?rej zmniejszy?oby si? nat??enie b?lu. Pojawia si? blado??, zimny pot. Czasami BP wzrasta. Zjawiska dysuryczne do?? cz?sto (ale nie zawsze) towarzysz? atakowi kolki nerkowej. Dyzuria objawia si? cz?stym, bolesnym oddawaniem moczu: im bli?ej p?cherza znajduje si? kamie?, tym ostrzejsze jest oddawanie moczu.

Cz?sto kolce nerkowej towarzysz? nudno?ci, powtarzaj?ce si? wymioty, zatrzymanie stolca i gaz?w, wzd?cia (zesp?? ?o??dkowo-jelitowy), co komplikuje diagnoz?.

Obur?czne badanie palpacyjne ujawnia ostry b?l w okolicy nerek, op?r mi??ni po stronie choroby. Czasami mo?liwe jest wymacanie powi?kszonej i bolesnej nerki. W niekt?rych przypadkach z kolk? nerkow? wyst?puje wzrost temperatury, dreszcze, leukocytoza przy braku innych objaw?w infekcji dr?g moczowych i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Rozpoznanie „kolki nerkowej” wymaga od lekarza ZRM odpowiedzi na nast?puj?ce pytania:

• Czy masz histori? kamicy moczowej, innych chor?b nerek (konieczne jest wyja?nienie mo?liwej przyczyny kolki nerkowej)?
• Jakie s? warunki wyst?pienia b?lu (kolka cz?sto pojawia si? po wysi?ku fizycznym, wyboistej je?dzie, d?ugim chodzeniu)?
• Jaka jest natura i lokalizacja b?lu (charakteryzuj?cego si? ostrym intensywnym b?lem w dolnej cz??ci plec?w, w jednej lub drugiej po?owie brzucha)?
• Co to jest napromienianie b?lu (przy okluzji kamienia miednicy b?l mo?e promieniowa? do dolnej cz??ci plec?w i pod?ebrza, przy okluzji na poziomie granicy g?rnej i ?rodkowej trzeciej cz??ci moczowodu - do podbrzusza, z ni?sze po?o?enie kamienia - w okolicy pachwinowej, wewn?trznej cz??ci uda, genitaliach)?
• Czy istnieje pozycja, w kt?rej b?l ust?puje (w kolce nerkowej pacjenci szukaj? takiej pozycji, ale nie mog? jej znale??)?
• Czy wyst?puje zaburzenie oddawania moczu (cz?sto towarzyszy mu kolka nerkowa)?

W leczeniu kolki nerkowej lekarz realizuje dwa g??wne zadania: eliminacj? b?lu i zatrzymanie (likwidacj?) niedro?no?ci. Je?li przypomnimy sobie etapy patogenezy PC, staje si? jasne, ?e g??wnym lekiem stosowanym w ?agodzeniu b?lu w PC, kt?ry powinien znajdowa? si? w arsenale lekarza medycyny ratunkowej, jest diklofenak sodowy. Ten ostatni jest antagonist? syntezy prostaglandyn, co przyczynia si? do zmniejszenia filtracji, a tym samym ci?nienia ?r?dmiednicy. Ponadto diklofenak sodowy zmniejsza stan zapalny i obrz?k w okolicy zgryzu, hamuje stymulacj? mi??ni g?adkich moczowodu, co zmniejsza lub wr?cz blokuje jego perystaltyk?. Te efekty dzia?ania diklofenaku sodu prowadz? do z?agodzenia b?lu w PC, a jego dzia?anie przeciwb?lowe jest takie samo jak dzia?anie morfiny po podaniu do?ylnym.

Diklofenak sodowy stosuje si? domi??niowo, do?ylnie, doustnie, podj?zykowo i doodbytniczo.

Opr?cz soli sodowej diklofenaku stosuje si? indometacyn?, piroksykam i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Dawka pozajelitowa diklofenaku sodu wynosi 75 mg, czopki doodbytnicze zawieraj? 100 mg zar?wno diklofenaku sodu, jak i indometacyny (dawki dla dzieci - 50 mg).

Wskazane jest r?wnie? stosowanie lek?w przeciwskurczowych (no-shpa, papaweryna, platyfilina) pozajelitowo, najlepiej w po??czeniu z diklofenakiem sodu.

Nale?y pami?ta? o negatywnym wp?ywie niesteroidowych lek?w przeciwzapalnych na osoby z chorobami przewodu pokarmowego (nad?erkami, owrzodzeniami), zw?aszcza w trakcie lub bezpo?rednio po ich zaostrzeniu. W tym przypadku lekami z wyboru s? atropina, leki przeciwdiuretyczne - desmopresyna (syntetyczny analog wazopresyny).

Wskazania do hospitalizacji. W czasie napadu kolki nerkowej pacjenci poddawani s? hospitalizacji w szpitalach urologicznych lub chirurgicznych.

Ostre zatrzymanie moczu

Definicja. Ostre zatrzymanie moczu oznacza ca?kowite zaprzestanie oddawania moczu z pe?nym p?cherzem.

Etiologia i patogeneza. Zatrzymanie moczu mo?e wyst?pi? z kilku powod?w przedstawionych w tabeli. 3.

Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne

Pacjenci cierpi? z powodu przepe?nienia p?cherza: s? bolesne i bezowocne pr?by oddania moczu, b?l w okolicy nad?onowej; zachowanie pacjenta charakteryzuje si? jako skrajnie niespokojne. Odmiennie reaguj? pacjenci z chorobami o?rodkowego uk?adu nerwowego i rdzenia kr?gowego, kt?rzy z regu?y s? unieruchomieni i nie odczuwaj? silnego b?lu. Patrz?c w okolicy nad?onowej, okre?la si? charakterystyczne wybrzuszenie z powodu przepe?nionego p?cherza („kula p?cherzykowa”), kt?ra przy opukiwaniu daje ot?pienie d?wi?ku.

Aby zapewni? pacjentowi terminow? i wykwalifikowan? pomoc, konieczne jest jasne zrozumienie mechanizmu rozwoju ostrego zatrzymania moczu w ka?dym indywidualnym przypadku. W przypadku ostrego zatrzymania moczu pilnie nale?y usun?? mocz z p?cherza. Bior?c pod uwag? ryzyko infekcji dr?g moczowych przy braku wyra?nego parcia na mocz, cewnikowanie najlepiej przeprowadza? w warunkach szpitalnych. Zesp?? silnego b?lu spowodowany nadmiernym rozd?ciem p?cherza jest wskazaniem do cewnikowania na etapie przedszpitalnym.

Cewnikowanie p?cherza moczowego nale?y traktowa? jako powa?ny zabieg, uto?samiaj?c go z zabiegiem chirurgicznym. U pacjent?w bez zmian anatomicznych w dolnych drogach moczowych (z chorobami o?rodkowego uk?adu nerwowego i rdzenia kr?gowego, ischuria pooperacyjna itp.) cewnikowanie p?cherza zwykle nie jest trudne. Do tego celu stosuje si? r??ne cewniki gumowe i silikonowe.

Najwi?ksz? trudno?ci? jest cewnikowanie u pacjent?w z ?agodnym rozrostem gruczo?u krokowego (BPH). W przypadku BPH wyd?u?a si? tylna cewka moczowa i zwi?ksza si? k?t mi?dzy jej odcinkami prostaty i bulwiastym. Bior?c pod uwag? te zmiany w cewce moczowej, zaleca si? stosowanie cewnik?w z krzywizn? Timana lub Merciera. Przy szorstkim i gwa?townym wprowadzeniu cewnika mo?liwe s? powa?ne powik?ania: powstanie fa?szywego przej?cia w cewce moczowej i gruczole krokowym, krwotok z cewki moczowej, gor?czka cewki moczowej. Zapobieganie tym powik?aniom polega na starannym przestrzeganiu technik aseptyki i cewnikowania.

Konieczno?? cewnikowania cz?sto wyst?puje u pacjent?w w podesz?ym wieku, a tak?e u os?b z ci??kimi chorobami wsp??istniej?cymi, m.in. cukrzyc?, zaburzeniami kr??enia itp. W takich przypadkach ze wzgl?du na brak sterylnych warunk?w w aparacie SMP nale?y przeprowadzi? cewnikowanie w profilaktyce antybiotykowej infekcji dr?g moczowych (ZUM).

G??wnym czynnikiem sprawczym niepowik?anych infekcji dr?g moczowych jest E. coli - 80 - 90%, znacznie rzadziej - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis itp. Fluorochinolony (cyprofloksacyna, pefloksacyna, ofloksacyna ) s? najbardziej aktywne wobec tych patogen?w itd.), kt?rych poziom odporno?ci jest mniejszy ni? 3%.

Alternatywnie mo?na zastosowa? cefalosporyny generacji amoksycylina/klawulan lub II-III generacji (aksetyl cefuroksymu, cefaklor, cefiksym, ceftibuten).

Te antybiotyki mo?na przyjmowa? doustnie jako ?rodek zapobiegawczy.

W ostrym zapaleniu gruczo?u krokowego (zw?aszcza ko?cz?cym si? ropniem) ostre zatrzymanie moczu wyst?puje z powodu odchylenia i ucisku cewki moczowej przez naciek zapalny i obrz?k b?ony ?luzowej. Cewnikowanie p?cherza moczowego w tej chorobie jest przeciwwskazane. Ostre zatrzymanie moczu jest jednym z g??wnych objaw?w u pacjent?w z uszkodzeniem cewki moczowej. W tym przypadku cewnikowanie p?cherza moczowego w celach diagnostycznych lub terapeutycznych jest r?wnie? niedopuszczalne.

Ostre zatrzymanie moczu z kamieniami w p?cherzu wyst?puje, gdy kamie? jest zaklinowany w szyjce p?cherza lub zatkaniu cewki moczowej w r??nych jej dzia?ach. Badanie dotykowe cewki moczowej pomaga zdiagnozowa? kamienie. Przy zw??eniach cewki moczowej, kt?re doprowadzi?y do zatrzymania moczu, mo?liwa jest pr?ba cewnikowania p?cherza za pomoc? cienkiego elastycznego cewnika.

Przyczyn? ostrego zatrzymania moczu u starszych i starszych kobiet mo?e by? wypadanie macicy. W takich przypadkach konieczne jest przywr?cenie prawid?owego anatomicznego po?o?enia wewn?trznych narz?d?w p?ciowych, a tak?e przywr?cenie oddawania moczu (zwykle bez uprzedniego cewnikowania p?cherza moczowego).

Przypadki kazuistyczne ostrego zatrzymania moczu obejmuj? cia?a obce w p?cherzu i cewce moczowej, kt?re uszkadzaj? lub zatykaj? dolne drogi moczowe. Opieka w nag?ych wypadkach polega na usuni?ciu cia?a obcego; jednak ta manipulacja mo?e by? wykonywana tylko w warunkach szpitalnych.

W przypadku odruchowego zatrzymania moczu (np. przy po?ogu, ischurii pooperacyjnej) mo?na spr?bowa? wywo?a? oddawanie moczu przez nawodnienie zewn?trznych narz?d?w p?ciowych ciep?? wod?, przelewaj?c wod? z jednego naczynia do drugiego (odg?os opadaj?cego strumienia wody mo?e odruchowo powodowa? oddawanie moczu); je?li te metody s? nieskuteczne i nie ma przeciwwskaza?, podaje si? podsk?rnie 1 ml 1% roztworu pilokarpiny lub 1 ml 0,05% roztworu prozerin; przy nieskuteczno?ci wskazane jest cewnikowanie p?cherza.

Wskazania do hospitalizacji. Pacjenci z ostrym zatrzymaniem moczu podlegaj? hospitalizacji w trybie nag?ym.

krwiomocz brutto

Definicja. Krwiomocz – pojawienie si? domieszki krwi w moczu – jest jednym z charakterystycznych objaw?w wielu chor?b urologicznych. Istnieje krwiomocz mikroskopowy i makroskopowy; wyst?powanie intensywnego krwiomoczu cz?sto wymaga opieki w nag?ych wypadkach.

Etiologia i patogeneza. Mo?liwe przyczyny krwiomoczu przedstawiono w tabeli. 5.

Obraz kliniczny i klasyfikacja. Pojawienie si? erytrocyt?w w moczu nadaje mu m?tny wygl?d i r??owy, br?zowo-czerwony lub czerwono-czarny kolor, w zale?no?ci od stopnia krwiomoczu.

Krwiomocz mo?e by? trzech rodzaj?w: 1) pocz?tkowy (pocz?tkowy), gdy tylko pierwsza porcja moczu jest zabarwiona krwi?, pozosta?e porcje maj? normalny kolor; 2) terminalny (ko?cowy), w kt?rym nie stwierdza si? wizualnie zanieczyszcze? krwi w pierwszej porcji moczu, a tylko ostatnie porcje moczu zawieraj? krew; H) ca?kowity, gdy mocz we wszystkich porcjach jest jednakowo zabarwiony krwi?. Mo?liwe przyczyny du?ego krwiomoczu przedstawiono w tabeli. 6.

Cz?sto silnemu krwiomoczu towarzyszy atak b?lu w okolicy nerek, poniewa? skrzep powsta?y w moczowodzie zak??ca odp?yw moczu z nerki. W guzach nerek krwawienie poprzedza b?l („bezobjawowy krwiomocz”), natomiast w kamicy moczowej b?l pojawia si? przed wyst?pieniem krwiomoczu. Lokalizacja b?lu w krwiomoczu pozwala r?wnie? wyja?ni? lokalizacj? procesu patologicznego. Tak wi?c b?l w okolicy l?d?wiowej jest charakterystyczny dla chor?b nerek, aw okolicy nad?onowej - dla uszkodze? p?cherza. Obecno?? dysurii jednocze?nie z krwiomoczem obserwuje si? z uszkodzeniem gruczo?u krokowego, p?cherza moczowego lub tylnej cewki moczowej. Kszta?t skrzep?w krwi pozwala r?wnie? okre?li? lokalizacj? procesu patologicznego. Skrzepy przypominaj?ce robaki, kt?re tworz? si?, gdy krew przep?ywa przez moczow?d, wskazuj? na chorob? g?rnych dr?g moczowych. Bezkszta?tne skrzepy s? bardziej charakterystyczne dla krwawienia z p?cherza, chocia? mog? tworzy? si? w p?cherzu, gdy krew jest uwalniana z nerki.

Przy obfitym krwiomoczu ca?kowitym p?cherz cz?sto jest wype?niony skrzepami krwi i samodzielne oddawanie moczu staje si? niemo?liwe. Pojawia si? tamponada p?cherza moczowego. Pacjenci rozwijaj? bolesne napi?cie i mo?e rozwin?? si? stan kolaptoidu. Tamponada p?cherza moczowego wymaga natychmiastowych dzia?a? terapeutycznych.

G??wne kierunki terapii. Wraz z rozwojem hipowolemii i spadku ci?nienia krwi pokazano przywr?cenie obj?to?ci krwi kr???cej - do?ylne podawanie roztwor?w krystaloid?w i koloid?w. Nie stosuje si? ?rodk?w hemostatycznych.

Wskazania do hospitalizacji. W przypadku wyst?pienia makrohematurii wskazana jest natychmiastowa hospitalizacja w oddziale urologicznym szpitala.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Definicja. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest nieswoistym procesem zaka?nym i zapalnym z pierwotn? zmian? tkanki ?r?dmi??szowej nerek i jej uk?adu kielichowo-miedniczkowego.

Etiologia i patogeneza. Czynnikami sprawczymi odmiedniczkowego zapalenia nerek mog? by? Escherichia coli, rzadziej inne bakterie Gram-ujemne (na przyk?ad Pseudomonas aeruginosa), gronkowce, enterokoki itp. Mo?liwe sposoby infekcji nerek s? rosn?ce (urynogenne), krwiopochodne (w tym przypadku wszelkie ropne -proces zapalny w organizmie - zapalenie ucha ?rodkowego, zapalenie migda?k?w, zapalenie sutka, zapalenie p?uc, posocznica itp.). Czynniki predysponuj?ce - niedob?r odporno?ci, niedro?no?? dr?g moczowych (kamica moczowa, r??ne anomalie nerek i dr?g moczowych, zw??enia moczowodu i cewki moczowej, gruczolak prostaty itp.), Badania instrumentalne dr?g moczowych, ci??a, cukrzyca, staro?? itp. W zale?no?ci od wyst?puj?cych stan?w odmiedniczkowe zapalenie nerek (bez wcze?niejszych zaburze? czynno?ci nerek i dr?g moczowych) oraz wt?rne (powstaj?ce na podstawie organicznych lub czynno?ciowych proces?w w nerkach i drogach moczowych, kt?re zmniejszaj? odporno?? tkanki nerkowej na infekcje i zak??ca? odp?yw moczu). Og?lnie rzecz bior?c, odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija si? cz??ciej u kobiet, zw?aszcza w m?odym wieku, co wi??e si? z anatomicznymi, fizjologicznymi i hormonalnymi cechami kobiecego cia?a. W starszym wieku choroba wyst?puje cz??ciej u m??czyzn z powodu rozwoju gruczolaka prostaty.

Klasyfikacj? ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek przedstawiono w tabeli. 7.

obraz kliniczny. Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuj? og?lne i miejscowe objawy choroby. Pocz?tkowo ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek objawia si? klinicznie objawami choroby zaka?nej, co cz?sto powoduje b??dy diagnostyczne.

Objawy og?lne: gor?czka, silne dreszcze, a nast?pnie obfite pocenie si?, nudno?ci, wymioty, zmiany zapalne w badaniach krwi.

Objawy miejscowe: b?l i napi?cie mi??ni w okolicy l?d?wiowej po stronie zmiany, czasami dyzuria, m?tny mocz z p?atkami, wielomocz, nokturia, b?l przy opukiwaniu dolnej cz??ci plec?w.

Podczas ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek rozr??nia si? stadia surowiczego i ropnego zapalenia. Formy ropne rozwijaj? si? u 25-30% pacjent?w. Nale?? do nich apostematyczne (krostkowe) odmiedniczkowe zapalenie nerek, karbunku? i ropie? nerki.

Algorytm leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Pe?ne leczenie mo?liwe jest tylko w warunkach szpitalnych, na etapie przedszpitalnym mo?liwe jest jedynie leczenie objawowe, polegaj?ce na stosowaniu niesteroidowych lek?w przeciwzapalnych i przeciwskurczowych (patrz rozdzia? Kolka nerkowa).

Powo?anie lek?w przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum dzia?ania bez wyja?nienia stanu urodynamiki g?rnych dr?g moczowych i przywr?cenia przep?ywu moczu prowadzi do rozwoju niezwykle ci??kiego powik?ania - wstrz?su bakteriotoksycznego, ze ?miertelno?ci? 50 - 80%.

Wskazania do hospitalizacji. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek wymagaj? pilnej hospitalizacji w celu szczeg??owego zbadania i ustalenia dalszej taktyki leczenia.

D. Yu Pushkar, doktor nauk medycznych, profesor A. V. Zaitsev, doktor nauk medycznych, profesor L. A. Aleksanyan, doktor nauk medycznych, profesor A. V. Topolyansky, kandydat nauk medycznych P. B. Nosovitsky

MGMSU, pogotowie ratunkowe NNPO, Moskwa

Notatka!

• Skuteczno?? leczenia pacjent?w z ostrymi chorobami urologicznymi zale?y od dw?ch czynnik?w: jako?ci kompleksu ?rodk?w maj?cych na celu normalizacj? funkcji ?yciowych oraz terminowego dostarczenia pacjenta do specjalistycznego szpitala.
• Kolka nerkowa to zesp?? objaw?w, kt?ry wyst?puje z ostrym (nag?ym) naruszeniem odp?ywu moczu z nerki, co prowadzi do rozwoju nadci?nienia miedniczno-kielichowego, odruchowego skurczu naczy? t?tniczych nerek, zastoju ?ylnego i obrz?ku mi??szu, jego niedotlenienia i nadmierne rozci?ganie w??knistej kapsu?ki.
• W ostrym zapaleniu gruczo?u krokowego (zw?aszcza ko?cz?cym si? ropniem) ostre zatrzymanie moczu wyst?puje z powodu odchylenia i ucisku cewki moczowej przez naciek zapalny i obrz?k b?ony ?luzowej.

www.lvrach.ru

rak p?cherza

Wed?ug WHO rak p?cherza moczowego stanowi 3% wszystkich wykrytych chor?b nowotworowych i 70% wszystkich nowotwor?w uk?adu moczowego.

Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna raka p?cherza moczowego. Wed?ug budowy morfologicznej z?o?liwe guzy p?cherza o przewa?aj?cej cz?sto?ci s? pochodzenia nab?onkowego. Rak przej?ciowy wyst?puje z cz?sto?ci? 80-90%, gruczolakorak - 3%, rak p?askonab?onkowy - 3%, brodawczak - 1%, mi?saki r??nego pochodzenia - 3%.

Etiologia i patogeneza. Wreszcie nie ustalono etiologii i patogenezy raka p?cherza moczowego. Zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka o wysokim prawdopodobie?stwie spowodowania raka. Na przyk?ad od ponad 100 lat wiadomo, ?e osoby pracuj?ce z barwnikami anilinowymi znacznie cz??ciej cierpi? na raka p?cherza moczowego. Wynika to z faktu, ?e produkty rozk?adu barwnik?w anilinowych wydalane z moczem maj? wyra?ne dzia?anie rakotw?rcze na b?on? ?luzow? p?cherza moczowego. Zagro?eni s? wi?c arty?ci, malarze, projektanci wn?trz.

Kierowcy s? zagro?eni. Wynika to z rakotw?rczego dzia?ania produkt?w spalania benzyny, a tak?e z nawyku picia niewielkiej ilo?ci p?yn?w i d?ugiego trzymania moczu. Ryzyko zachorowania na raka p?cherza moczowego u palaczy jest 2-5 razy wy?sze. Prawdopodobie?stwo wzrasta wraz z do?wiadczeniem palenia.

Istnieje ?cis?y zwi?zek mi?dzy nowotworami z?o?liwymi a przewlek?ymi chorobami p?cherza moczowego, a tak?e chorobami powoduj?cymi urostz?: przerost gruczo?u krokowego, zw??enie cewki moczowej itp.

Objawy. Obraz kliniczny raka p?cherza zale?y od stadium guza. Nowotwory Ta-T1 s? zwykle bezobjawowe. Jednym z pierwszych objaw?w klinicznych jest makrohematuria lub mikrohematuria, kt?re mog? pojawi? si? raz, a nast?pnie nie przeszkadza? pacjentowi przez d?ugi czas.

Masywny lub d?ugotrwa?y krwiomocz mo?e powodowa? tamponad? p?cherza, stan, w kt?rym skrzepy krwi prawie ca?kowicie wype?niaj? p?cherz.

Kolejnym niebezpiecze?stwem trwaj?cego krwiomoczu jest spadek poziomu hemoglobiny i niedokrwisto?? pacjenta. Cz?sto ten zagra?aj?cy ?yciu stan powoduje konieczno?? podj?cia pilnej operacji.

W miar? wzrostu guza zaczynaj? ??czy? si? inne objawy, cz?sto zwi?zane z dodaniem infekcji. Mog? wyst?powa? r??ne zaburzenia oddawania moczu - dyzuria.

Oznak? wzrostu guza do warstwy mi??niowej mo?e by? pojawienie si? b?lu w macicy. Pocz?tkowo wi??e si? to z oddawaniem moczu, a nast?pnie, w miar? narastania muskularnej ?ciany p?cherza i naciekania s?siednich narz?d?w, b?l staje si? sta?y.

Wzrost guza p?cherza cz?sto prowadzi do ucisku uj?cia moczowod?w, co zaburza odp?yw moczu z nerek. U takich pacjent?w wyst?puje b?l ci?gn?cy w okolicy l?d?wiowej, cz?sto podobny do kolki nerkowej. Cz?sto na tym tle dochodzi do ataku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Diagnostyka. Cz?sto przy zaawansowanym raku guz mo?na okre?li? u kobiet z obur?cznym badaniem palpacyjnym przez pochw? i przedni? ?cian? brzucha, u m??czyzn - przez odbytnic?. W badaniach moczu na raka p?cherza obserwuje si? wzrost liczby czerwonych krwinek, w badaniach krwi - spadek hemoglobiny, wskazuj?cy na trwaj?ce krwawienie.

Jednym ze sposob?w diagnozowania raka p?cherza moczowego jest badanie cytologiczne moczu, kt?re zwykle wykonuje si? kilkakrotnie. Wykrycie atypowych kom?rek w moczu jest patognomoniczne dla nowotworu p?cherza moczowego. W ostatnich latach pojawi?a si? kolejna laboratoryjna metoda diagnostyczna, tzw. test BTA (ang. bladder guz antygenu). Za pomoc? specjalnego paska testowego mocz jest badany pod k?tem obecno?ci okre?lonego antygenu guza p?cherza moczowego. Technika ta jest zwykle stosowana jako metoda diagnostyki przesiewowej.

Ultrasonografia ma ogromne znaczenie w diagnostyce raka p?cherza moczowego. Badanie przezbrzuszne umo?liwia wykrycie guz?w wi?kszych ni? 0,5 cm z prawdopodobie?stwem 82%. Najcz??ciej wizualizowane s? formacje znajduj?ce si? na ?cianach bocznych. Gdy guz zlokalizowany jest w szyi p?cherza moczowego, pouczaj?ce mo?e by? badanie przezodbytnicze. Nowotwory o ma?ych rozmiarach najlepiej diagnozowa? za pomoc? skanu przezcewkowego, przeprowadzanego przez specjalny czujnik wprowadzany przez cewk? moczow? do jamy p?cherza. Wad? tego badania jest jego inwazyjno??. Nale?y pami?ta?, ?e USG pacjenta z podejrzeniem guza p?cherza koniecznie musi obejmowa? badanie nerek i g?rnych dr?g moczowych w celu wykrycia poszerzenia uk?adu kielichowo-miedniczkowego jako objawu ucisku uj?cia moczowodu przez guz.

Du?e guzy s? wykrywane za pomoc? urografii wydalniczej lub cystografii wstecznej. Cystografia osadowa wed?ug Knise-Schobera pomaga zwi?kszy? zawarto?? informacyjn? badania. W diagnostyce raka p?cherza du?e znaczenie ma spiralna i wielorz?dowa tomografia komputerowa z kontrastem. Stosuj?c te techniki, mo?na okre?li? wielko?? i lokalizacj? nacieku, jego stosunek do uj?cia moczowod?w, kie?kowanie do s?siednich narz?d?w oraz stan nerek i g?rnych dr?g moczowych. Jednak ta metoda mo?e by? stosowana, je?li pacjent jest w stanie zgromadzi? pe?ny p?cherz i zatrzyma? mocz w czasie badania. Kolejn? wad? CT jest brak informacji w okre?leniu g??boko?ci naciekania guza do warstwy mi??niowej ze wzgl?du na ma?? mo?liwo?? uwidocznienia warstw ?ciany p?cherza moczowego.

Rezonans magnetyczny znajduje r?wnie? zastosowanie w diagnostyce nowotwor?w p?cherza moczowego. W przeciwie?stwie do CT, naciekanie guza do warstwy mi??niowej p?cherza lub s?siednich narz?d?w mo?na oceni? z du?o wi?ksz? dok?adno?ci?.

Pomimo zawarto?ci informacyjnej metod high-tech, g??wnym i ostatecznym sposobem diagnozowania raka p?cherza moczowego jest cystoskopia z biopsj?. Wizualizacja guza, wnioski morfologa o z?o?liwo?ci, budowie i stopniu zr??nicowania nowotworu p?cherza prowadz? do wyboru metody leczenia.

Cystoskopia fluorescencyjna mo?e zwi?kszy? zawarto?? informacyjn? cystoskopii. Osobliwo?ci? tej techniki jest to, ?e po leczeniu b?ony ?luzowej p?cherza roztworem kwasu 5-aminolewulinowego podczas cystoskopii przy u?yciu strumienia ?wiat?a niebiesko-fioletowej cz??ci widma, tkanka guza zaczyna fluoryzowa?. Wynika to ze zwi?kszonej akumulacji ?rodka fluorescencyjnego przez kom?rki nowotworu. Zastosowanie tej techniki umo?liwia wykrycie formacji o niewielkich rozmiarach, kt?rych cz?sto nie mo?na wykry? ?adn? inn? metod?.

Leczenie. G??wnym sposobem leczenia raka p?cherza jest operacja. Przy usuwaniu p?cherza rozwi?zano kwesti? odprowadzania (odprowadzania) moczu. Obecnie wszystkie opcje operacji mo?na podzieli? na nast?puj?ce grupy:

Operacja, po kt?rej mocz jest stale wydalany, a pacjenci potrzebuj? pisuaru, to ureterocutaneostomia.

Operacje, w kt?rych stosuje si? wewn?trzne odprowadzanie moczu - uj?cia moczowod?w otwieraj? si? do jelita.

Operacje polegaj?ce na stworzeniu zbiornika, z kt?rego mocz jest wydalany na ??danie pacjenta.

Leczenie zachowawcze raka p?cherza moczowego obejmuje: radioterapi? - napromienianie zdalne i kontaktowe, chemioterapi? systemow? lub miejscow? dop?cherzow? oraz miejscow? immunoterapi? szczepionk? BCG. Wszystkie te techniki mo?na stosowa? jako terapi? adiuwantow? lub neoadiuwantow? lub jako leczenie paliatywne u pacjent?w, kt?rych stan og?lny nie pozwala na operacj?.

www.eurolab.ua

krwiomocz.

Krwiomocz to obecno?? krwi w moczu. W przypadkach, gdy obecno?? krwi w moczu jest okre?lana przez oko, m?wi? o makrohematurii, a gdy czerwone krwinki s? wykrywane za pomoc? mikroskopu, mikrohematuria.

Etiologia. Przyczyny krwiomoczu s? do?? r??norodne i liczne. Wi?kszo?? chor?b urologicznych mo?e powodowa? krwiomocz. Najcz??ciej jednak obserwuje si? go przy nowotworach nerek, moczowodu i p?cherza moczowego, kamicy moczowej, stanach zapalnych i uszkodzeniach narz?d?w moczowych. Aby krew pojawi?a si? w moczu, konieczne jest naruszenie integralno?ci naczynia krwiono?nego lub naczy? po??czonych z drogami moczowymi. Mo?e wyst?pi? w ka?dym narz?dzie uk?adu moczowego. Oznaczenie krwi w moczu jest wa?ne, po pierwsze dlatego, ?e tacy pacjenci cz?sto potrzebuj? pomocy w nag?ych wypadkach, a po drugie dlatego, ?e krwiomocz jest cz?sto pierwszym objawem chor?b onkologicznych.

Klinika. Mocz jest bardzo wra?liwy na barwienie krwi?. Wystarczy jedna kropla krwi na 150 ml moczu, aby zmieni? jej kolor i sugerowa? zanieczyszczenia krwi.

Domieszka krwi do moczu mo?e wyst?pi? w r??nych fazach oddawania moczu – na pocz?tku, na ko?cu lub w ca?ym akcie, je?li mocz jest zabarwiony krwi? tylko na pocz?tku oddawania moczu (w I porcji), a kolejne jego porcje nie s? widoczne krwi, potem m?wi? o krwiomoczu lub pocz?tkowym. Barwienie krwi? tylko ostatnich porcji moczu nazywa si? krwiomoczem ostatecznym lub terminalnym, ale je?li krew r?wnomiernie plami ca?y strumie? moczu, to znaczy wszystkie jego cz??ci, m?wimy o krwiomoczu ca?kowitym lub ca?kowitym. Wa?n? rol? w okre?leniu rodzaju krwiomoczu odgrywa test trzech fili?anek.

Rodzaj krwiomoczu pozwala z grubsza okre?li? cz??? dr?g moczowych, z kt?rej wyst?puje krwawienie. Pocz?tkowa (pocz?tkowa) posta? krwiomoczu wskazuje na lokalizacj? procesu patologicznego w obwodowej cz??ci cewki moczowej. Jednak lokalizacja procesu patologicznego w tych samych oddzia?ach mo?e r?wnie? powodowa? nieuleczalny krwiomocz. W takich przypadkach krew dostaje si? do moczu, poniewa? pod koniec oddawania moczu dochodzi do znacznego skurczu mi??ni krocza i p?cherza. Cz?sto przy pocz?tkowym krwiomoczu dochodzi r?wnie? do niezale?nego uwalniania krwi z zewn?trznego uj?cia cewki moczowej. Dzieje si? tak z uszkodzeniem cewki moczowej, polipami i brodawczakami zwisaj?cej cz??ci cewki moczowej, z guzkami (drobnymi, ?agodnymi nowotworami naczyniowymi w cewce moczowej) u kobiet.

Krwiomocz terminalny jest jednym z g??wnych objaw?w choroby szyi p?cherza moczowego, chor?b gruczo?u krokowego, guzka nasiennego, z kamieniami i guzami p?cherza. Wyst?puje, gdy pod koniec aktu oddawania moczu wypieracz jest znacznie zmniejszony. W rezultacie, gdy dotkni?ta jest szyjka p?cherza lub tylna cewka moczowa, w tych oddzia?ach dochodzi do urazu, co prowadzi do uwolnienia krwi. Ta forma krwiomoczu jest r?wnie powszechna zar?wno u m??czyzn, jak iu kobiet.

Hematuria ca?kowita stanowi powa?ny problem pod wzgl?dem prawid?owego rozpoznania g??wnych przyczyn jego wyst?powania. Mo?e to dotyczy? uwolnienia krwi z p?cherza moczowego, moczowod?w, miedniczek nerkowych lub samych nerek. Intensywno?? barwienia moczu krwi? mo?e by? r??na.

St??. Rodzaje krwiomoczu w zale?no?ci od ?r?d?a i przyczyn. (V. Yu. Lelyuk, V. I. Voshchula, V. S. Pilotovich, T. E. Bileychik, 2006)

Bardzo wa?ne jest, aby wiedzie?, czy b?l w okolicy l?d?wiowej poprzedza krwawienie, czy te? te odczucia b?lu wyst?puj? po krwawieniu. Krwiomocz, kt?ry wyst?puje po ataku b?lu w dolnej cz??ci plec?w, z regu?y m?wi o kamicy moczowej, ca?kowicie bezbolesny krwiomocz - z regu?y wyst?puje w chorobach onkologicznych narz?d?w moczowych.

Do?? cz?sto w kamicy moczowej obserwuje si? domieszk? krwi do moczu. Intensywny krwiomocz mo?e wyst?pi? z nowotworem w uk?adzie moczowym. W takich przypadkach cz?sto pojawia si? jakby w pe?ni zdrowia, nagle, przy braku innych widocznych oznak choroby. Nazywa si? bezobjawow?. W przypadku guz?w nerek i p?cherza krwiomocz jest jednym z g??wnych objaw?w choroby.

Krwiomocz pochodzenia nowotworowego mo?e by? znacz?cy, w takich przypadkach obserwuje si? powstawanie du?ej liczby skrzep?w krwi. Mog? przepe?ni? p?cherz, powoduj?c jego tamponad?. Przej?cie skrzep?w przez moczow?d cz?sto prowadzi do kolki nerkowej. Cz?sto przyczyn? krwiomoczu s? guzy p?cherza. W takim przypadku krwiomocz mo?e pojawi? si? nieoczekiwanie „w pe?nym zdrowiu”, jak w przypadku guz?w nerek.

Same procesy zapalne nerek i p?cherza rzadko powoduj? znaczne krwawienie. Jednak powszechne jest umiarkowane "barwienie" z lekkim zabarwieniem moczu.

Diagnoza. Celem diagnozy jest okre?lenie ?r?d?a krwawienia. Aby dok?adnie ustali? ?r?d?o krwawienia, konieczne jest szczeg??owe badanie pacjenta.

Z regu?y badanie rozpoczyna si? od USG nerek, p?cherza moczowego, gruczo?u krokowego. W niekt?rych przypadkach wystarczy to do okre?lenia patologii. Nierzadko zdarza si? jednak, ?e badanie ultrasonograficzne nie okre?la ?r?d?a krwawienia. W takich sytuacjach obowi?zkowym badaniem jest cystoskopia.

Cystoskopia pozwala okre?li? ?r?d?o krwawienia, je?li jest zlokalizowane w p?cherzu, a tak?e uwolnienie krwi z ust moczowod?w, je?li przyczyn? krwawienia jest nerka lub moczow?d. Widz?c, z kt?rych ust wyp?ywa krew, mo?na dowiedzie? si?, na kt?rej stronie nale?y si? skupi? podczas dalszego badania. Dlatego ka?dy krwiomocz, w tym tzw. bezobjawowy, jest bezpo?rednim wskazaniem do natychmiastowej cystoskopii, zw?aszcza w przypadkach, gdy niemo?liwe jest wykonanie USG lub nie ma ono charakteru informacyjnego.

W badaniu pacjent?w z krwiomoczem szeroko stosowane s? metody bada? rentgenowskich, radioizotopowych, obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny, przezcewkowe ureteropyeloendoskopia.

Ostre zatrzymanie moczu - niemo?no?? samodzielnego oddawania moczu z przepe?nionym p?cherzem. Zatrzymanie moczu nale?y odr??ni? od bezmoczu, w kt?rym nie dochodzi do oddawania moczu z powodu braku moczu w p?cherzu.

Etiologia. Ostre zatrzymanie moczu spowodowane jest:

Najcz??ciej ostre zatrzymanie moczu rozwija si? w chorobach i urazach narz?d?w moczowo-p?ciowych. Nale?? do nich choroby prostaty (gruczolak, rak, ropie?, ostre zapalenie gruczo?u krokowego), p?cherza moczowego (kamienie, guzy, urazy, tamponada p?cherza), cewki moczowej (zw??enia, kamienie, urazy), pr?cia (zgorzel).

naruszenia unerwienia p?cherza, jego zwieraczy i cewki moczowej;

konsekwencje mechanicznej niedro?no?ci oddawania moczu z powodu r??nych chor?b p?cherza moczowego, prostaty i cewki moczowej;

urazowe urazy p?cherza i cewki moczowej;

psychogenne ostre zatrzymanie moczu.

Przyczynami zatrzymania moczu mog? by? choroby o?rodkowego uk?adu nerwowego (organiczne i czynno?ciowe) oraz choroby narz?d?w moczowo-p?ciowych. Choroby o?rodkowego uk?adu nerwowego obejmuj? guzy m?zgu i rdzenia kr?gowego, w?sy grzbietowe, urazy z kompresj? lub zniszczeniem rdzenia kr?gowego, histeri?.

Cz?sto w okresie pooperacyjnym obserwuje si? ostre zatrzymanie moczu, w tym u os?b m?odych. Takie zatrzymanie moczu ma charakter odruchowy i z regu?y po kilku cewnikowaniach jest ca?kowicie eliminowane.

Klinika ostrego zatrzymania moczu jest do?? typowa. Pacjenci skar?? si? na silny b?l w podbrzuszu (w okolicy nad?onowej), cz?ste bolesne, bezowocne parcie na mocz, uczucie pe?no?ci i p?kania p?cherza. Wzrasta si?a nakazu oddawania moczu, szybko staje si? dla pacjent?w nie do zniesienia. Ich zachowanie jest niespokojne. Cierpi?c na nadmierne rozd?cie p?cherza i bezowocne pr?by jego opr??nienia, pacjenci j?cz?, przybieraj? r??ne pozycje oddawania moczu (kl?kaj?, kucaj?), uciskaj? okolice p?cherza, ?ciskaj? penisa. Podczas badania okolicy nad?onowej wyra?nie widoczny jest obrz?k w postaci kulistego cia?a, kt?ry nazywa si? „kul? p?cherza”. Palpacja z regu?y powoduje bolesn? potrzeb? oddania moczu.

Rozpoznanie przyczyn ostrego zatrzymania moczu opiera si? przede wszystkim na wystarczaj?co charakterystycznych dolegliwo?ciach i obrazie klinicznym. Najcz??ciej, zw?aszcza u starszych m??czyzn, przyczyn? ostrego zatrzymania moczu jest gruczolak prostaty. W diagnostyce gruczolaka prostaty wa?ne miejsce zajmuje badanie gruczo?u krokowego przez odbytnic?. Gruczolak charakteryzuje si? powi?kszeniem gruczo?u z zachowaniem g?sto elastycznej konsystencji i g?adkiej powierzchni.

Leczenie. Pilne ?rodki terapeutyczne w przypadku ostrego zatrzymania moczu to pilne opr??nienie p?cherza. Zatrzymanie moczu jest niebezpieczne dla pacjent?w nie tylko dlatego, ?e powoduje rozdzieraj?cy b?l, bolesne pop?dy, dyskomfort, ale tak?e dlatego, ?e mo?e prowadzi? do powa?nych powik?a? - zapalenia p?cherza, nerek, gwa?townej zmiany stanu ?ciany p?cherza, jej ?cie?czenia.

Opr??nianie p?cherza jest mo?liwe na trzy sposoby: cewnikowanie p?cherza, nak?ucie nad?onowe (w?o?niczkowe) i epicystostomia. Najpopularniejsz? i praktycznie bezpieczn? metod? jest cewnikowanie p?cherza za pomoc? mi?kkich cewnik?w gumowych. W znacznej liczbie przypadk?w ostre zatrzymanie moczu mo?na wyeliminowa? przez samo cewnikowanie p?cherza moczowego. Obecno?? ropnego zapalenia cewki moczowej (zapalenie cewki moczowej), zapalenia naj?drza (zapalenie naj?drza), samego j?dra (zapalenie j?der) oraz ropnia prostaty jest przeciwwskazaniem do cewnikowania. Nie jest wskazany do urazu cewki moczowej. Podczas cewnikowania bardzo wa?ne jest prowadzenie profilaktyki infekcji dr?g moczowych. Wszystkie przedmioty maj?ce kontakt z drogami moczowymi pacjenta - narz?dzia, bielizna, opatrunki, roztwory wprowadzane do p?cherza i cewki moczowej musz? by? sterylne. Przymusowe wprowadzenie cewnika jest niedopuszczalne, poniewa? powoduje uszkodzenie cewki moczowej, a po takim cewnikowaniu mo?liwe jest krwawienie z cewki moczowej (krwotok z cewki moczowej) lub wzrost temperatury cia?a do 39-40 ° C z dreszczami (gor?czka cewki moczowej). Aby zapobiec gor?czce cewki moczowej przed cewnikowaniem iw ci?gu jednego lub dw?ch dni po nim, w celach profilaktycznych i terapeutycznych przepisywane s? antybiotyki i ?rodki uroantyseptyczne. Cewnik metalowy do cewnikowania p?cherza moczowego mo?e by? u?ywany z do?wiadczeniem. Ka?de szorstkie i gwa?towne wprowadzenie metalowego cewnika mo?e prowadzi? do uszkodzenia cewki moczowej, czasami z tworzeniem fa?szywych przej??.

Technika cewnikowania p?cherza za pomoc? mi?kkiego cewnika. Zabieg przeprowadza si? w warunkach aseptycznych. R?ce s? myte i traktowane ?rodkiem antyseptycznym. Zewn?trzny otw?r cewki moczowej jest leczony roztworem furacyliny. U m??czyzn zabieg wykonuje si? w pozycji pacjenta na plecach z lekko rozstawionymi nogami. Cewnik jest wst?pnie nasmarowany steryln? gliceryn? lub olejem wazelinowym. Penis jest pobierany lew? r?k? w pobli?u g?owy, aby wygodnie by?o otworzy? zewn?trzny otw?r cewki moczowej. Cewnik wprowadza si? praw? r?k? za pomoc? p?sety bardzo p?ynnie, podczas gdy penis jest niejako naci?gany na cewnik. Pacjentowi proponuje si? wykonanie kilku g??bokich oddech?w, na szczycie wdechu, kiedy mi??nie zamykaj?ce wej?cie do cewki moczowej rozlu?niaj? si?, nadal wywieraj?c delikatny ucisk, zak?adany jest cewnik. O jego obecno?ci w p?cherzu ?wiadczy wydalanie moczu. Je?li nie mo?na wprowadzi? cewnika, to je?li wyczuwalny jest op?r, nie nale?y wk?ada? ?adnego wysi?ku, poniewa?. mo?e to spowodowa? powa?ne obra?enia. W takim przypadku nale?y zastosowa? cewnikowanie p?cherza za pomoc? metalowego cewnika.

Technika cewnikowania p?cherza cewnikiem metalowym.

Pierwszy etap - cewnik zak?adany jest wzd?u? linii ?rodkowej brzucha dziobem w d?? i wprowadzany do b?oniastej cz??ci cewki moczowej.

Drugi etap – uniesienie cewnika i wprowadzenie jego dzioba do b?oniastej cz??ci cewki moczowej.

trzeci etap - cewnik odchyla si? w d?? i trzymaj?c go przez krocze, wprowadza si? przez sterczow? cz??? kana?u do p?cherza.

W przypadkach, gdy cewnikowanie p?cherza ko?czy si? niepowodzeniem lub jest przeciwwskazane (w przypadku kamieni, uraz?w cewki moczowej), nale?y zastosowa? nad?onowe nak?ucie p?cherza kapilarnego lub trokarem. W razie potrzeby nak?ucie kapilarne jest powtarzane. Zwykle potrzeba tego wyst?puje 10-12 godzin po poprzednim nak?uciu. W przypadku konieczno?ci wielokrotnego i d?ugotrwa?ego drena?u p?cherza nale?y zastosowa? epicystotomi?. Epicystostomi? (nad?onow? przetok? p?cherzow?) z ostrym zatrzymaniem moczu nale?y stosowa? tylko wed?ug ?cis?ych wskaza?. Bezwzgl?dnymi wskazaniami s? p?kni?cia p?cherza moczowego i cewki moczowej oraz ostre zatrzymanie moczu, wyst?puj?ce przy zjawisku azotemii i urosepsy. Epicystostomia wskazana jest r?wnie? w przypadku nieskuteczno?ci innych metod odci??enia p?cherza, jako pierwszy etap leczenia operacyjnego gruczolaka prostaty, gdy niemo?liwe jest przeprowadzenie radykalnego leczenia.

ANURIA - ca?kowite ustanie przep?ywu moczu do p?cherza. W takim przypadku pacjent nie oddaje moczu i nie odczuwa potrzeby oddania moczu.

Istniej? trzy g??wne formy bezmoczu:

Przednerkowe (hemodynamiczne), z powodu ostrego naruszenia kr??enia nerkowego

nerkowa (mi??szowa), spowodowana uszkodzeniem mi??szu nerki

pozanerkowe (obturacyjne), rozwijaj?ce si? w wyniku ostrego naruszenia odp?ywu moczu z nerek

W pierwszych dw?ch postaciach mocz nie jest wytwarzany przez nerki. W postaci pozanerkowej wyst?puje oddawanie moczu, ale mocz nie dostaje si? do p?cherza z powodu niedro?no?ci g?rnych dr?g moczowych. Je?li usunie si? pojedyncz? nerk?, rozwija si? tak zwana anuria arenalna.

Taki podzia? ostrej niewydolno?ci nerek ma ogromne znaczenie praktyczne, poniewa? ?rodki terapeutyczne dla r??nych rodzaj?w bezmoczu s? r??ne. W praktyce urologicznej cz??ciej spotyka si? przypadki, kt?re powstaj? w wyniku ostrego naruszenia odp?ywu moczu z g?rnych dr?g moczowych do p?cherza, tzw. bezmocz wydalniczy (obturacyjny, chirurgiczny) lub pozanerkowy.

Przyczyny bezmoczu przednerkowego to zmniejszenie pojemno?ci minutowej serca, ostra niewydolno?? naczy?, hipowolemia i gwa?towny spadek obj?to?ci krwi kr???cej. Prowadzi to do d?ugotrwa?ego, a czasem kr?tkotrwa?ego spadku ci?nienia krwi do 80-70 mm Hg. i poni?ej, kt?remu towarzyszy naruszenie og?lnej hemodynamiki i kr??enia. W wyniku zubo?enia kr??enia nerkowego dochodzi do redystrybucji (przetoczenia) nerkowego przep?ywu krwi, co prowadzi do niedokrwienia warstwy korowej nerki i zmniejszenia szybko?ci filtracji k??buszkowej. Wraz z pogorszeniem niedokrwienia nerek ostra niewydolno?? nerek przednerkowa mo?e przekszta?ci? si? w nerk? z powodu niedokrwiennej martwicy nab?onka nerkowych kanalik?w kr?tych.

Czynniki ryzyka zwi?zane z rozwojem hipowolemii i zmniejszeniem obj?to?ci krwi kr???cej to:

szok traumatyczny;

zmia?d?enie i martwica mi??ni (zesp?? cruch);

uraz elektryczny;

oparzenia i odmro?enia;

uraz chirurgiczny (wstrz?s);

strata krwi;

szok anafilaktyczny;

transfuzja niezgodnej krwi;

zapalenie otrzewnej;

ostre zapalenie trzustki, martwica trzustki;

ostre zapalenie p?cherzyka ???ciowego;

odwodnienie i utrata elektrolit?w (wymioty, biegunka, przetoki jelitowe);

ci??kie choroby zaka?ne;

szok bakteryjny;

powik?ania po?o?nicze (poronienie septyczne, przedwczesne oderwanie ?o?yska na tle nefropatii, rzucawki, krwotoku poporodowego itp.);

zawa? mi??nia sercowego (wstrz?s kardiogenny).

Nieprawid?owa utrata p?yn?w przez sk?r? (nadmierne pocenie si? z powodu gor?czki, wysi?ku fizycznego i oparze?);

Nieprawid?owa utrata p?yn?w przez nerki (leczenie moczop?dne, mocz?wka prosta, patologia nerek z wielomoczem, niewydolno?? nadnerczy i niewyr?wnana cukrzyca);

Naruszenie przep?ywu p?ynu do organizmu.

Przyczyny bezmoczu nerkowego:

1) W 75% przypadk?w ostra niewydolno?? nerek jest spowodowana ostr? martwic? kanalik?w nerkowych (OKN). Istniej? dwa rodzaje OKN:

Ostra niedokrwienna martwica kanalik?w powik?aj?cych wstrz?s (kardiogenny, hipowolemiczny, anafilaktyczny, septyczny), ?pi?czka, odwodnienie.

Nefrotoksyczne ostra martwica kanalik?w nerkowych wynikaj?ca z bezpo?redniego toksycznego dzia?ania zwi?zk?w chemicznych i lek?w. W?r?d ponad 100 znanych nefrotoksyn jedno z pierwszych miejsc zajmuj? leki, g??wnie antybiotyki aminoglikozydowe, kt?rych stosowanie w 10-15% przypadk?w prowadzi do umiarkowanej, a 1-2% do ci??kiej ostrej niewydolno?ci nerek. Spo?r?d przemys?owych nefrotoksyn najniebezpieczniejsze s? sole metali ci??kich (rt??, mied?, z?oto, o??w, bar, arsen) i rozpuszczalnik?w organicznych (glikole, dichloroetan, czterochlorek w?gla).

2) W 25% przypadk?w ostra niewydolno?? nerek jest spowodowana stanem zapalnym mi??szu nerki i tkanki ?r?dmi??szowej (ostre i szybko post?puj?ce k??buszkowe zapalenie nerek, ostre ?r?dmi??szowe zapalenie nerek).

Przyczyny bezmoczu pozanerkowego.

Ostra niedro?no?? (niedro?no??) dr?g moczowych: obustronna niedro?no?? moczowod?w, au pacjent?w z przewlek?? chorob? nerek wystarcza jednostronna niedro?no?? moczowod?w. Najcz?stsz? przyczyn? jest kamica moczowa. Inne przyczyny to zw??knienie zaotrzewnowe i guzy zaotrzewnowe. Mechanizm rozwoju ostrej pozanerkowej niewydolno?ci nerek jest zwi?zany z doprowadzaj?cym skurczem naczy? nerkowych, kt?ry rozwija si? w odpowiedzi na gwa?towny wzrost ci?nienia wewn?trzkanalikowego z uwolnieniem angiotensyny II i tromboksanu A2.

Leczenie w przypadku bezmoczu przednerkowego lub nerkowego polega g??wnie na normalizacji zaburze? wodno-elektrolitowych, przywr?ceniu og?lnej hemodynamiki, eliminacji niedokrwienia nerek i eliminacji hiperazotemii.

Terapia detoksykacyjna obejmuje przetoczenie 10-20% roztworu glukozy do 500 ml z odpowiedni? ilo?ci? insuliny, 200 ml 2-3% roztworu wodorow?glanu sodu. Wprowadzanie roztwor?w powinno by? po??czone z p?ukaniem ?o??dka i lewatyw? syfonow?.

Wa?n? metod? terapii jest pozaustrojowa hemokorekcja. Najcz??ciej stosowana ostra hemodializa na urz?dzeniu „Sztuczna nerka”. Stosuje si? r??ne rodzaje terapii dializacyjnej: hemodializ?, hemofiltracj?, hemodiafiltracj?, ultrafiltracj?, a tak?e hemosorpcj? i plazmaferez?.

W przypadku bezmoczu obturacyjnego (zanerkowego) wiod?ce ?rodki maj? na celu przywr?cenie zaburzonego przep?ywu moczu: cewnikowanie moczowodu, nefrostomia przezsk?rna pod kontrol? USG, otwarta nefrostomia. Cewnikowanie moczowod?w jest z regu?y interwencj? paliatywn?, kt?ra pozwala na kr?tkotrwa?e wyeliminowanie bezmoczu, popraw? stanu pacjent?w i zapewnienie niezb?dnego badania w celu wyja?nienia charakteru i lokalizacji niedro?no?ci.

v Definicja.

Stan ostry polegaj?cy na ca?kowitym wype?nieniu p?cherza skrzepami krwi

z powodu krwiomoczu, cz?sto powoduj?cego ci??k? dyzuri? i zaprzestanie oddawania moczu -

ostre zatrzymanie moczu.

v Etiologia.

Przyczyn? krwiomoczu mog? by? liczne choroby uk?adu moczowo-p?ciowego,

wszystkim mo?e towarzyszy? tamponada p?cherza moczowego:

?Tamponada p?cherza moczowego z masywnym krwiomoczem z powodu uraz?w g?rnego odcinka dr?g moczowych

? Tamponada p?cherza moczowego z masywnym krwiomoczem z powodu guz?w g?rnej cz??ci p?cherza moczowego

dr?g moczowych,

? tamponada p?cherza moczowego w krwiomoczu z powodu guza p?cherza moczowego,

? Tamponada p?cherza moczowego w przero?cie prostaty.

§ Krwiomocz i tamponada z powodu krwawienia z ?ylak?w

?y?y prostaty i szyi p?cherza,

§ Krwiomocz i tamponada z powodu krwawienia z uszkodzonych obszar?w

torebka prostaty (samoistne p?kni?cie torebki, samo?uszczenie si? przerostu)

v Patogeneza rozwoju w przerostu prostaty.

Mechanizmy powstawania krwiomoczu i tamponady w przero?cie prostaty s? nast?puj?ce:

? Krwiomocz z ?ylak?w prostaty.

Wraz z post?pem procesu obturacyjnego w prostacie i wzrostem jej obj?to?ci z powodu

dop?cherzowy wzrost prostaty, naruszenie ?ylnego odp?ywu krwi z

narz?d, w wyniku mechanicznego ucisku ?y? prostaty i szyjki p?cherza. Dany

stan prowadzi do rozwoju ?ylak?w szyi p?cherza z

zmiany zwyrodnieniowe w ich ?cianach. Sta?e obci??enia wypieracza i szyjki macicy

p?cherza w celu pokonania zwi?kszonego oporu (niedro?no?? podp?cherzowa)

gwa?towne spadki ci?nienia ?r?dp?cherzowego, kt?re na tle sta?ego ci?nienia zwi?kszonego

narz?d na ?y?ach przyczynia si? do powstania mikro- a nast?pnie zaznaczonych p?kni?? ?y?. Krew wchodzi

mocz bezpo?rednio do p?cherza. Nadmierny przep?yw krwi do p?cherza

pocz?tkowo wyra?a si? krwiomoczem z niezmienion? krwi?, a nast?pnie ju? na tle

istniej?ca niedro?no?? podp?cherzowa, krew zaczyna krzepn??, tworz?c skrzepy.

Ka?da kolejna runda dop?ywu krwi zwi?ksza liczb? skrzep?w krwi w

p?cherz moczowy.

? Krwiomocz spowodowany samoistnym p?kni?ciem torebki prostaty.

Wraz z rozwojem procesu obturacyjnego w prostacie i rozwojem wzrostu obj?to?ci prostaty

najcz??ciej z powodu dop?cherzowego rozrostu prostaty z wyj?tkiem upo?ledzonego odp?ywu ?ylnego

rozwija si? napi?cie i napi?cie torebki prostaty. Sta?e obci??enia wypieracza i

szyjka p?cherza w celu pokonania zwi?kszonego oporu (podp?cherzowa

niedro?no??) tworz? ostre spadki ci?nienia ?r?dp?cherzowego, kt?re na tle sta?ego

nacisk powi?kszonego narz?du na torebk? przyczynia si? do samoczynnego p?kni?cia torebki z

wypadanie tkanek gruczo?owych do ubytku torebki i rozw?j krwiomoczu. Przychodz?ce w

krzepni?cie krwi w p?cherzu, ka?dy kolejny wybuch krwawienia narasta

liczba skrzep?w.

v Objawy i obraz kliniczny.

Wiod?cymi i g??wnymi objawami tamponady p?cherza moczowego s?:

? B?l i bolesna potrzeba oddania moczu z tamponad? p?cherza

praktycznie nie r??ni si? od tego w ostrym zatrzymaniu moczu. Cz?sty

(cz?stomocz, stranguria), bolesna potrzeba oddania moczu bez efektu lub

nieskuteczny, palpacja w okolicy nad?onowej powoduje zwi?kszony b?l. chory jak

regu?a wyj?tkowo niespokojny.

? krwiomocz. Domieszka krwi w moczu mo?e by? ?wie?a (niezmieniona krew) lub

zmieniona krew, ca?kowity krwiomocz.

? Ostre zatrzymanie moczu w postaci bezowocnych i bolesnych pragnie?

oddawanie moczu powoduje silny b?l w p?cherzu.

? Og?lne oznaki utraty krwi. Bior?c pod uwag?, ?e pojemno?? p?cherza m??czyzny w

mo?na przypuszcza?, ?e ?rednia wynosi 250-300 ml wraz z rozwojem tamponady p?cherza moczowego

minimalna utrata krwi w tej samej ilo?ci. Jednak ilo?? utraconej krwi

Tamponada p?cherza jest zwykle znacznie wi?ksza. W zale?no?ci od stopnia

utrata krwi, odnotowuje si? zewn?trzne oznaki niedokrwisto?ci: blado?? sk?ry i widoczne

?luzowaty,szybki puls,sk?onno?? do niedoci?nienia itp.

v Diagnostyka.

? Uskar?anie si?. Pacjenci skar?? si? na objawy g??wnych objaw?w: nieobecno??

spontaniczne oddawanie moczu, krew w moczu, bolesna potrzeba

oddawanie moczu, og?lne os?abienie, zawroty g?owy.

? Anamneza. W trakcie badania z regu?y okazuje si?, ?e ten krwiomocz nie jest pierwszy i

wcze?niej wyst?powa?y epizody samozatrzymuj?cej si? makrohematurii. Okazuje si? te?

d?uga historia objaw?w niedro?no?ci uj?cia p?cherza moczowego.

? Kontrola. Wizualnie p?cherz z regu?y wystaje ponad macic?. Namacalny

wystaj?cy ponad biust, pe?ny p?cherz,palpacja powoduje ostry

b?l. Dop?yw z cewki moczowej na tle pe?nego p?cherza ma?y

liczba zakrzep?w krwi lub mocz zabarwiony krwi?.Odbytniczo okre?lony zwi?kszony,

elastyczna prostata gruczolakowata.Blada sk?ra i widoczne b?ony ?luzowe,

inne zewn?trzne objawy niedokrwisto?ci.

? Diagnostyka laboratoryjna. Zmniejszone warto?ci w zale?no?ci od stopnia utraty krwi

czerwona krew: ca?kowita liczba czerwonych krwinek oraz hemoglobina . Zakrzepy krwi w p?cherzu

rozwijaj?ca si? na tym tle ba?ka i OZM wywo?uj? reakcj? zapaln? krwi w postaci

leukocytoza ,przesuni?cie formu?y leukocyt?w w lewo ,podwy?szony ESR .

Z d?ugotrwa?? tamponad? p?cherza na tle AUR i rozwija si? niedokrwisto??

naruszenie funkcji ewakuacyjnej g?rnych dr?g moczowych, funkcja oczyszczania jest zmniejszona

nerki, co jest wyra?ane azotemia- kreatynina we krwi mo?e osi?gn?? 150 µmol/l i

powy?ej, mocznik - powy?ej 10 mmol/l, azot resztkowy - powy?ej 50 - 60 mg%.

? Diagnostyka ultrad?wi?kowa.

§ USG p?cherza moczowego i prostaty. Opr?cz zwi?kszonej

stwierdza si? gruczolakowato?? prostaty w p?cherzu du?a liczba skrzep?w

krew wykonuj?c wszystko przepe?niony p?cherz w formie edukacji

mieszana echogeniczno??. Czasami mo?liwe jest zwizualizowanie wady kapsu?ki za pomoc?

s?siedni skrzep krwi. W zale?no?ci od wielko?ci i zakresu edukacji mo?esz

oszacowa? ilo?? utraconej krwi.

§ USG nerek i g?rnych dr?g moczowych. Pozwala diagnozowa?

czasami ??czenie z tamponad? p?cherza nadp?cherzowego

niedro?no?? w postaci obustronnego poszerzenia g?rnych dr?g moczowych. Stopie? dylatacji

mo?e osi?ga? znaczne rozmiary: moczow?d do 3–4 cm, miednica do 4–5 cm,

? Leczenie.

Rozwijaj?ca si? i trwaj?ca tamponada p?cherza moczowego jest wskazaniem do:

leczenie chirurgiczne - rewizja p?cherza, adenomektomia przezp?cherzowa.

- Op??nione leczenie chirurgiczne.

W tle hemostatyczny,przeciwbakteryjny oraz substytut krwi terapia

wytwarzaj? p?ukanie p?cherza ze skrzep?w przez cewnik cewki moczowej.

Pomy?lne uko?czenie ostatniego oraz brak ci?g?ego krwawienia daje

czas na systematyczne badanie pacjenta i przygotowanie do odroczenia

interwencja chirurgiczna.

- Pilne leczenie chirurgiczne.

Nieumycie tamponady (skrzepy), ponowne rozwini?cie tamponady i

trwaj?ce masywne krwawienie jest wskazaniem do pilnego

interwencja chirurgiczna: rewizja p?cherza i adenomektomia.