ladybe.ru
Kronik iskemik kalp hastal???n?n tan? ve tedavisi Kronik iskemik kalp hastal???n?n tan?s? (b?l?m 2). Uzman sistemlerde bulan?k mant?k. Arka olas?l?k
, Nerede
P(x|z) - son olas?l?k (wiki);
P(z|x) - olabilirlik fonksiyonu (veriye, yani mevcut g?r?nt?ye ba?l?d?r);
P(x) - a priori olas?l?k (veriye ba?l? de?ildir).
Asl?nda en iyi ayr?m? bulma problemi ?u ?ekilde form?le edilebilir:
(bu, MAP'? ifade eden form?ld?r) veya ayn? olan
, Nerede
E(x) - g?r?nt? enerjisi.
Her par?aya ayr? ayr? bakal?m.
Olas?l?k fonksiyonu
Bu fonksiyon, x = 0 veya x = 1 oldu?unda mevcut z pikselinin ihtiyac?m?z olan g?r?nt? alan?na ait olup olmad???n? g?sterir. Bunu sa?daki resimde g?rebilirsiniz. Sonucu iyile?tirmek i?in maksimumu bulmam?z gerekiyor:
Sonu? a?a??daki gibi olmal?d?r:
?nceki olas?l?k
Bu parametre, segmentasyon s?ras?nda kom?u pikselleri dikkate alman?z? sa?lar. Mevcut pikseli dikey ve yatay kom?ular?na ba?layal?m. Daha sonra:
, Nerede 
- ay?rma i?levi;
- “?ncelik” (Yuriv'in ?nerdi?i gibi Ising'in ?nsel olas?l???).
Ayn? zamanda herkes
Arka olas?l?k
Bu terimi belirlemek i?in Gibbs da??l?m?n? (wiki) kullanaca??z:, Nerede
Birinci terimin mevcut pikselin tek ba??na enerji de?eri, ikincisi ise kom?usuyla birlikte toplam de?eri oldu?u g?r?nt? enerjisi; w, de?eri deneysel olarak belirlenen belirli bir a??rl?kt?r;
Olas?l?k fonksiyonu;
?nceki olas?l?k.
Phew, az kald?, en ?nemli ?ey.
Enerji minimizasyonu
En ba?ta belirledi?imiz gibi minimum enerji MAP'a kar??l?k gelir. Bu durumda:(gerekli minimum enerji)
Sonu?lar
Okuyucu “Neydi ve en ?nemlisi NEDEN?!” diye soracakt?r. W a??rl??? i?in farkl? de?erler g?stererek kar??la?abilece?iniz sonu? ?u:
Sonu?lar
Bu y?ntemin ?zel g?zelli?i her t?rl? enerji form?l?n? belirleyebilmemizdir. ?rne?in, yaln?zca d?z ?izgilerin se?imini, bir g?r?nt?deki belirli say?da d?z ?izginin/e?rinin kesi?me noktalar?n? ve ?ok daha fazlas?n? se?ebilirsiniz. Bu arada, MS Office 2010'un mutlu sahibi, a??klanan teknolojiyi deneyebilir. Tek yapman?z gereken Arka Plan Kald?rma arac?n? kullanmak.?lginiz i?in te?ekk?r ederiz!
Metin Yazar? K??esi
Kullan?lan t?m g?rseller Carsten Rother'in eserlerindendir. ?evrimi?i kullan?larak olu?turulan form?llerYaln?zca kesin ger?eklere ve bu ger?eklerden kesin ??kar?mlara dayanan ak?l y?r?tmeye kat? ak?l y?r?tme denir. Karar vermek i?in belirsiz ger?eklerin kullan?lmas?n?n gerekti?i durumlarda, kat? ak?l y?r?tme uygun olmaz. Bu nedenle, herhangi bir uzman sistemin en b?y?k g??l? yanlar?ndan biri, belirsizlik ko?ullar? alt?nda insan uzmanlar?n yapt??? kadar ba?ar?l? bir ?ekilde ak?l y?r?tme yetene?idir. B?yle bir ak?l y?r?tme kesin de?ildir. Varl???m?z hakk?nda g?venle konu?abiliriz bulan?k mant?k.
Belirsizlik Sonu? olarak bulan?k mant?k, karar verme i?in yeterli bilginin eksikli?i olarak d???n?lebilir. Belirsizlik sorun haline gelir ??nk? en iyi ??z?m?n yarat?lmas?n? engelleyebilir, hatta k?t? ??z?m?n bulunmas?na bile neden olabilir. Ger?ek zamanl? olarak bulunan y?ksek kaliteli bir ??z?m?n, hesaplanmas? uzun zaman alan daha iyi bir ??z?mden genellikle daha kabul edilebilir oldu?u dikkate al?nmal?d?r. ?rne?in, ek testlerin yap?labilmesi i?in tedavinin geciktirilmesi, hastan?n tedaviyi alamadan ?lmesiyle sonu?lanabilir.
Belirsizli?in nedeni bilgilerde ?e?itli hatalar?n bulunmas?d?r. Basitle?tirilmi? s?n?fland?rma Bu hatalar, a?a??daki t?rlere b?l?nerek temsil edilebilir:
- baz? bilgilerin farkl? ?ekillerde yorumlanabilmesinden kaynaklanan bilgi belirsizli?i;
- belirli verilerin eksikli?i nedeniyle eksik bilgi;
- ger?ek duruma uymayan verilerin kullan?lmas? nedeniyle bilgi yetersizli?i (olas? nedenler ?znel hatalard?r: yalanlar, yanl?? bilgilendirme, ekipman ar?zas?);
- verilerin niceliksel sunumuna ili?kin kriterlerin do?rulu?u ve do?rulu?una ili?kin gerekliliklere uyulmamas? nedeniyle ortaya ??kan ?l??m hatalar?;
- tezah?r?, ortalama de?erlerine g?re verilerde rastgele dalgalanmalar olan rastgele hatalar (nedeni ?unlar olabilir: ekipman?n g?venilmezli?i, Brownian hareketi, termal etkiler vb.).
G?n?m?zde hatalar?n bir k?sm?n? veya tamam?n? ortadan kald?rmaya ?al??an ve belirsizlik ko?ullar?nda g?venilir mant?ksal ??kar?mlar sa?layan ?nemli say?da belirsizlik teorisi geli?tirilmi?tir. Uygulamada en yayg?n olarak kullan?lan teoriler, klasik olas?l?k tan?m?na ve sonsal olas?l??a dayanan teorilerdir.
Yapay zeka problemlerini ??zmenin en eski ve en ?nemli ara?lar?ndan biri olas?l?kt?r. Olas?l?k belirsizli?i muhasebele?tirmenin niceliksel bir yoludur. Klasik olas?l?k, ilk olarak 1654'te Pascal ve Fermat taraf?ndan ?nerilen bir teoriden kaynaklanmaktad?r. O zamandan bu yana olas?l?k alan?nda ve bilim, teknoloji, i?letme, ekonomi ve di?er alanlarda olas?l???n ?ok say?da uygulamas?n?n uygulanmas? alan?nda pek ?ok ?al??ma yap?ld?.
Klasik olas?l?k
Klasik olas?l?k Tan?m? ideal sistemler i?in ge?erli oldu?undan, ?nsel olas?l?k olarak da adland?r?l?r. "A priori" terimi, ger?ek d?nyada meydana gelen bir?ok fakt?r dikkate al?nmaks?z?n "olaylara g?re" belirlenen bir olas?l??? ifade eder. ?nsel olas?l?k kavram?, a??nmaya ve y?pranmaya veya di?er sistemlerin etkisine yatk?n ideal sistemlerde meydana gelen olaylar? kapsar. ?deal bir sistemde her olay ayn? ?ekilde meydana gelir ve analizleri ?ok daha kolay olur.
Klasik olas?l???n (P) temel form?l? ?u ?ekilde tan?mlan?r:
Bu form?lde K beklenen olaylar?n say?s?d?r ve N- Bir deney veya testin olas? sonu?lar? olan, e?it olas?l?klara sahip olaylar?n toplam say?s?. ?rne?in, alt? y?zl? bir zarda herhangi bir y?z?n gelme olas?l??? 1/6, 52 farkl? kart?n bulundu?u desteden herhangi bir kart?n ?ekilme olas?l??? ise 1/52'dir.
Olas?l?k teorisinin aksiyomlar?
?? aksiyoma dayanarak resmi bir olas?l?k teorisi olu?turulabilir:
Yukar?daki aksiyomlar olas?l?k teorisinin temelini atmay? m?mk?n k?lm??t?r, ancak olaylar?n ger?ek - ideal olmayan sistemlerde meydana gelme olas?l???n? dikkate almazlar. A priori yakla??m?n aksine, ger?ek sistemlerde baz? olaylar?n olas?l???n? belirlemek i?in P(E), deneysel olas?l??? frekans da??l?m limiti olarak belirlemek i?in bir y?ntem kullan?l?r:
Arka olas?l?k
Bu form?lde f(E) aras?nda baz? olaylar?n meydana gelme s?kl???n? belirtir. N-genel sonu?lara ili?kin g?zlemlerin say?s?. Bu t?r olas?l??a ayn? zamanda denir. arka olas?l?k, yani olas?l?k “olaylardan sonra” belirlenir. Sonsal olas?l??? belirlemenin temeli, ?ok say?da deneme boyunca bir olay?n meydana gelme s?kl???n?n ?l??lmesidir. ?rne?in, ampirik deneyime dayanarak kredi itibar?na sahip bir banka m??terisinin sosyal tipinin belirlenmesi.
Birbirini d??lamayan olaylar birbirini etkileyebilir. Bu t?r olaylar karma??k olarak s?n?fland?r?l?r. Karma??k olaylar?n olas?l???, kar??l?k gelen ?rnek uzaylar? analiz edilerek hesaplanabilir. Bu ?rnek uzaylar, ?ekil 2'de g?sterildi?i gibi Venn diyagramlar? kullan?larak temsil edilebilir. 1
?ekil 1 Birbirini d??lamayan iki olay i?in ?rnek alan
B olay?n?n meydana geldi?i dikkate al?narak belirlenen A olay?n?n ger?ekle?me olas?l???na ko?ullu olas?l?k denir ve ile g?sterilir. P(A|B). Ko?ullu olas?l?k ?u ?ekilde tan?mlan?r:
?nceki olas?l?k
Bu form?lde olas?l?k P(B) s?f?ra e?it olmamal?d?r ve di?er ek bilgiler bilinmeden ?nce belirlenen ?nsel olas?l??? temsil eder. ?nceki olas?l?k Ko?ullu olas?l???n kullan?m?yla ba?lant?l? olarak kullan?lan bazen mutlak olas?l?k olarak da adland?r?l?r.
Ko?ullu olas?l??? hesaplama sorununun esasen tam tersi olan bir sorun vard?r. Gelecekte meydana gelen olaylar? dikkate alarak ?nceki bir olay?n olas?l???n? g?steren ters olas?l???n belirlenmesinden olu?ur. Uygulamada, bu t?r bir olas?l?k, ?rne?in belirli semptomlar?n tan?mland??? t?bbi te?his veya ekipman te?hisi s?ras?nda olduk?a s?k meydana gelir ve g?rev olas? bir nedeni bulmakt?r.
Bu sorunu ??zmek i?in ?unu kullan?n: Bayes teoremi Ad?n? 18. y?zy?l ?ngiliz matematik?isi Thomas Bayes'ten alm??t?r. Bayes teorisi art?k ekonomi ve sosyal bilimlerde karar a?a?lar?n? analiz etmek i?in yayg?n olarak kullan?lmaktad?r. Bayesian ??z?m arama y?ntemi ayn? zamanda PROSPECTOR uzman sisteminde maden arama i?in umut verici sahalar?n belirlenmesinde de kullan?lmaktad?r. PROSPECTOR sistemi, yard?m?yla 100 milyon dolar de?erinde de?erli bir molibden yata??n?n ke?fedilmesini sa?layan ilk uzman sistem olarak geni? bir pop?lerlik kazand?.
Bayes teoreminin genel formu olaylar (E) ve hipotezler (H) cinsinden ?u ?ekilde yaz?labilir:
S?bjektif olas?l?k
Bir olay?n olas?l???n? belirlerken subjektif olas?l?k ad? verilen ba?ka bir olas?l?k t?r? de kullan?l?r. Konsept ?znel olas?l?k tekrarlanamayan ve tahminde bulunulacak tarihsel bir temeli olmayan olaylara kadar uzan?r. Bu durumu yeni bir sahada petrol kuyusu a??lmas?na benzetebiliriz. Ancak subjektif olas?l???n bir uzman taraf?ndan de?erlendirilmesi, hi? de?erlendirme yap?lmamas?ndan daha iyidir.
2.7. ?zel invaziv olmayan te?his
2.7.1. Birincil muayene verilerinin de?erlendirilmesi ve koroner arter hastal???n?n ?nsel olas?l???
?lk ?al??malardan sonra doktor, elde edilen birincil verilere ve kronik iskemik kalp hastal??? tan?s?n?n ?nsel olas?l???na dayanarak hastan?n daha ileri muayenesi ve tedavisi i?in bir plan olu?turur (Tablo 4).
Tablo 4. “G???s a?r?s?n?n do?as?na ba?l? olarak kronik iskemik kalp hastal??? tan?s?n?n ?nsel olas?l???”
| Tipik anjina | Atipik anjina | Koroner olmayan a?r? | ||||
| Ya?, y?llar | erkekler | kad?nlar | erkekler | kad?nlar | erkekler | kad?nlar |
| 30-39 | 59 | 28 | 29 | 10 | 18 | 5 |
| 40-49 | 69 | 37 | 38 | 14 | 25 | 8 |
| 50-59 | 77 | 47 | 49 | 20 | 34 | 12 |
| 60-69 | 84 | 58 | 59 | 28 | 44 | 17 |
| 70-79 | 89 | 68 | 69 | 37 | 54 | 24 |
| >80 | 93 | 76 | 78 | 47 | 65 | 32 |
Birincil ?al??malar?n sonu?lar?na g?re, kronik iskemik kalp hastal???n?n ?nsel olas?l???% 85'i a?arsa, tan?y? a??kl??a kavu?turmak i?in daha ileri ?al??malar yap?lamaz, ancak komplikasyon riskini s?n?fland?rmaya ve tedaviyi re?ete etmeye ba?layabiliriz.
Birincil ?al??malar?n sonu?lar?na g?re, kronik iskemik kalp hastal???n?n ?nsel olas?l???% 15'i ge?miyorsa, fonksiyonel kalp hastal???ndan veya kalp d??? semptom nedenlerinden ??phelenilmelidir.
Orta d?zeyde KAH olas?l??? olan (%15-85) hastalar ek noninvaziv g?r?nt?leme ?al??malar?na y?nlendirilir (Tablo 5).
Tablo 5. “?skemik kalp hastal???na y?nelik tan?sal testler”
| ?HD tan?s? | ||
| Hassasiyet (%) | ?zg?nl?k (%) | |
| Stresli EKG | 45-50 | 85-90 |
| Stres EchoCG | 80-85 | 80-88 |
| Stres SPECT'i | 73-92 | 63-87 |
| Dobutamin ile stres ekokardiyografi | 79-83 | 82-86 |
| Stres MRI | 79-88 | 81-91 |
| Vazodilat?r ile stres ekokardiyografi | 72-79 | 92-95 |
| Vazodilat?rl? stres SPECT | 90-91 | 75-84 |
| Vazodilat?rl? stres MR | 67-94 | 61-85 |
| Koroner arterin MSCT anjiyografisi | 95-99 | 64-83 |
| Vazodilat?rl? stres PET'i | 81-97 | 74-91 |
2.7.2. Stresli EKG testleri
Efor anginas?ndan ??phelenilen ve koroner arter hastal???n?n ?nsel olas?l??? %15-85 olan t?m hastalara stres testleri endikedir. Daha ?nce koroner arter hastal??? tan?s? konmu? ki?ilerde stres testi endikasyonlar?: komplikasyon riskinin ilk ve tekrarlanan s?n?fland?rmas?, ila? ve cerrahi tedavinin etkinli?inin de?erlendirilmesi.
Genellikle bisiklet ergometre testi (VEM testi) veya ko?u band? testi yap?l?r. Y?r?me testi (ko?u band? testi) daha fizyolojiktir ve daha ?ok koroner arter hastal??? olan hastalar?n fonksiyonel s?n?f?n? do?rulamak i?in kullan?l?r. Bisiklet ergometrisi, belirsiz vakalarda iskemik kalp hastal???n?n tan?mlanmas?nda daha bilgilendiricidir, ancak hastan?n en az?ndan temel bisiklet s?rme becerilerine sahip olmas?n? gerektirir; ya?l? hastalarda ve e?lik eden obezitesi olan hastalarda uygulanmas? daha zordur.
Koroner arter hastal???n?n rutin tan?s?nda atriyumlar?n trans?zofageal stim?lasyonunun (TEES) prevalans? daha d???kt?r, ancak bu y?ntem bilgi i?eri?i a??s?ndan VEM testi ve ko?u band? testiyle kar??la?t?r?labilir. TEES y?ntemi, hastan?n kalp d??? fakt?rler (kas-iskelet sistemi hastal?klar?, aral?kl? klodikasyon, dinamik fiziksel aktivite s?ras?nda kan bas?nc?nda belirgin bir art?? e?ilimi, egzersizden uzak durma e?ilimi) nedeniyle di?er stres testlerini yapamad??? durumlarda tercih edilen y?ntemdir. solunum yetmezli?i).
Stres testinin sonu?lar?na g?re toplam riski belirlemek i?in, stres testi s?ras?nda elde edilen bilgileri birle?tiren bir g?sterge olan ko?u band? endeksi kullan?l?r.
Tablo 6. “Ko?u band? indeksinin hesaplanmas?”
Ko?u band? indeksi, yatan ve ayakta tedavi g?ren hastalar?n yan? s?ra erkek ve kad?nlarda da e?it derecede bilgilendiricidir ancak ya?l? hastalarda prognostik de?eri yeterince ara?t?r?lmam??t?r.
Ko?u band? testinin sonu?lar? metabolik birimler (birim zaman ba??na doku oksijenasyonu) ve bisiklet ergometrisi - watt veya ?ift ?r?n (kas ?al??mas?n?n ?zellikleri) cinsinden ifade edilir. Bu ?l?? birimlerini d?n??t?rmek ve stres testlerinin sonu?lar?n? standartla?t?rmak i?in Tablo 7'yi kullan?n.
Tablo 7. “Egzersiz testlerinin sonu?lar?na g?re fonksiyonel anjina s?n?f?n?n ?zellikleri”
Notlar: IU – metabolik birimler; SBP - maksimum y?kte sistolik kan bas?nc?; HR – kalp at?? h?z?;2.7.3. Farmakolojik testler
Y?ntem, ayn? anda bir EKG kaydederken ila?lar? kullanarak miyokard iskemisi ata??n?n tetiklenmesine dayanmaktad?r. Uygulanan ilaca ba?l? olarak testler ay?rt edilir: bir vazodilat?r (dipiridamol) veya bir inotropik ajan (dobutamin) ile.
Bu ila?lar yo?un bak?m ?nitesinde kan bas?nc? ve kalp at?? h?z? s?k? kontrol? alt?nda, s?rekli EKG takibi alt?nda intraven?z olarak uygulan?r.
Farmakolojik testler, yaln?zca fiziksel aktivite testlerinin imkans?z olmas? veya bilgi vermemesi durumunda koroner arter hastal???n?n te?hisi i?in endikedir. ?skemik kalp hastal??? tedavisinin etkinli?ini de?erlendirmek i?in farmakolojik testler kullan?lmaz.
Stres testinin g?r?nt?leme y?ntemleriyle (EchoCG, tomografi, radyoizotop sintigrafisi) kombinasyonu, elde edilen sonu?lar?n de?erini ?nemli ?l??de art?r?r.
2.7.4. Stres ekokardiyografi
Koroner arter hastal???n?n invaziv olmayan tan?s?n?n en pop?ler ve son derece bilgilendirici y?ntemlerinden biri. Y?ntem, fiziksel aktivite veya farmakolojik bir test s?ras?nda sol ventrik?ldeki lokal fonksiyon bozuklu?unun g?rsel olarak tespit edilmesine dayanmaktad?r. Stres ekokardiyografi tan? de?eri a??s?ndan konvansiyonel stres EKG'den ?st?nd?r, koroner arter hastal???n?n tan?s?nda duyarl?l??? (%80-85) ve ?zg?ll??? (%84-86) daha y?ksektir. Y?ntem sadece iskeminin kan?ta dayal? olarak do?rulanmas?n? sa?lamakla kalmaz, ayn? zamanda ge?ici sol ventrik?ler fonksiyon bozuklu?unun konumuna g?re semptomla ili?kili koroner arterin ?n belirlemesini de sa?lar. Teknik olarak m?mk?nse, bu y?ntem, kan?tlanm?? koroner arter hastal??? olan t?m hastalar i?in, semptomla ili?kili koroner arteri do?rulamak i?in ve ayr?ca ilk tan? s?ras?nda geleneksel bir stres testinin ??pheli sonu?lar? olmas? durumunda endikedir.
2.7.5. Radyoizotop ara?t?rmas?
Miyokard perf?zyon sintigrafisi prognostik ?nemi y?ksek, duyarl? ve olduk?a spesifik bir ara?t?rma y?ntemidir. Sintigrafinin fiziksel aktivite veya farmakolojik testlerle (dobutamin, dipiridamol?n intraven?z dozda uygulanmas?) kombinasyonu, elde edilen sonu?lar?n de?erini b?y?k ?l??de art?r?r.
Stres sintigrafisine g?re miyokard perf?zyonunda ?nemli bir bozuklu?un olmamas?, kan?tlanm?? iskemik kalp hastal???nda bile prognozun iyi oldu?unu g?sterir.
Koroner arter hastal??? olan hastalarda sintigrafik ?al??malar s?ras?nda ?nemli perf?zyon bozukluklar?n?n saptanmas?, olumsuz bir prognoza i?aret eder ve koroner anjiyografi yap?lmas? ve ard?ndan miyokard?n cerrahi revask?larizasyonu konusunda karar verilmesi i?in zorlay?c? bir temel olu?turur.
Kan?tlanm?? kronik iskemik kalp hastal??? olan t?m hastalarda kardiyovask?ler komplikasyon riskini s?n?fland?rmak i?in miyokard perf?zyon ?al??mas? endikedir.
2.7.6. Tomografik ?al??malar
Koroner arterlerin ?ok kesitli r?ntgen bilgisayarl? tomografisi
Bir X-???n? kontrast maddesinin intraven?z uygulanmas?ndan sonra, koroner arterleri ve onlara ?antlar? g?rselle?tirmek, aterosklerotik plaklar? olduk?a do?ru bir ?ekilde tan?mlamak ve intravask?ler stenozun derecesini belirlemek m?mk?nd?r.
Belirsiz vakalarda koroner arter hastal???n?n te?hisinde, y?ntem geleneksel invaziv koroner anjiyografiye bir alternatiftir ve ayn? endikasyonlar i?in yap?labilir. Y?ntemin avantaj? minimal invaziv olmas?d?r. ?oklu kalsifiye intravask?ler pla?? olan ya?l? hastalarda bu y?ntem s?kl?kla koroner arter stenozu tan?s?n?n a??r? konulmas?na neden olur. Kan?tlanm?? koroner arter hastal??? ve cerrahi revask?larizasyon y?nteminin tercih edilmesi durumunda CAG yap?lmas? tercih edilir.
Koroner arterlerin elektron ???n tomografisi
Y?ntem, koroner arterlerin aterosklerozunun tan?s?nda, ?zellikle ?ok damar lezyonlar?n?n ve sol koroner arter g?vdesinin lezyonlar?n?n do?rulanmas?nda kullan?l?r. Ancak yayg?n kullan?mda bu y?nteme hala eri?ilemez, pahal?d?r ve bir tak?m s?n?rlamalar? vard?r. Bu ?al??may? iskemik kalp hastal???nda evrensel olarak y?r?tmenin fizibilitesi hen?z kan?tlanmam??t?r.
Di?er tomografik g?r?nt?leme y?ntemleri
Kalbin manyetik rezonans g?r?nt?lemesi, tek foton emisyonlu bilgisayarl? tomografi, kalbin pozitron emisyon tomografisi (istirahatte ve stresle birlikte) kronik iskemik kalp hastal??? i?in y?ksek hassasiyet ve spesifikli?i deneysel olarak kan?tlam??t?r, ancak bunlar her yerde yap?lmamaktad?r.
2.8. Komplikasyonlar?n nihai risk s?n?fland?rmas?
?nvaziv olmayan tan?sal ?al??malar?n nihai amac?, kan?tlanm?? KAH'l? hastalar?, ciddi komplikasyon ve ?l?mc?l sonu? riski y?ksek, orta veya d???k olan gruplara ay?rmakt?r (Tablo 8).
Hastalar?n risk gruplar?na g?re s?n?fland?r?lmas?, gereksiz ileri tan?sal ?al??malardan ka??nmaya ve baz? hastalarda t?bbi maliyetleri d???rmeye ve di?er hastalar? aktif olarak koroner anjiyografi ve miyokardiyal revask?larizasyona y?nlendirmeye olanak tan?d???ndan, pratik a??dan ?nemli bir ?neme sahiptir.
- Komplikasyon riski d???k olan bir grupta (tahmini y?ll?k ?l?m oran?)<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ.
- Komplikasyon riski y?ksek olan hastalar (tahmini y?ll?k mortalite >%3) daha fazla noninvaziv test yap?lmadan koroner anjiyografiye y?nlendirilmelidir.
- Orta riskli olarak s?n?fland?r?lan hastalarda (tahmini y?ll?k mortalite %1-3) koroner anjiyografi endikasyonlar? ek ?al??malarla (g?r?nt?leme stres testleri, sol ventrik?l fonksiyon bozuklu?u varl???) belirlenir.
Tablo 8. “Noninvaziv tan? ?al??malar?na g?re koroner arter hastal??? olan hastalar?n risk d?zeyine g?re da??l?m?”
| D???k risk | Orta risk | Y?ksek risk |
| (y?ll?k ?l?m oran?<1%) | (y?ll?k ?l?m oran? %1-3) | (y?ll?k ?l?m oran? >%3) |
| Y?ksek ko?u band? indeksi (>5) | ?stirahatte hafif/orta d?zeyde LV disfonksiyonu (FEV1 %35-49) | ?stirahatte ?iddetli LV disfonksiyonu (FEV<35%) |
| Dinlenme ve egzersiz s?ras?nda ?ok az veya hi? perf?zyon defekti yok* | S?n?rda ko?u band? endeksi (-11/+5) | D???k ko?u band? indeksi (<-11) |
| Stres ekokardiyografiye g?re normal miyokard kontraktilitesi. Veya mevcut lokal hipokinezi alanlar? egzersizle artm?yor* | Egzersiz, e?lik eden LV dilatasyonu olmaks?z?n ve pulmoner izleyici al?m?n? art?rmadan, orta b?y?kl?kte bir miyokardiyal perf?zyon defektine neden olur | Egzersiz s?ras?nda ?iddetli LV disfonksiyonu (FEV<35%) |
| Farmakolojik stres ekokardiyografide, lokal kontraktilitenin bozulmas? yaln?zca ilac?n b?y?k dozlar?ndan kaynaklan?r ve 2 segmentten fazlas?na yay?lmaz | Egzersiz s?ras?nda b?y?k perf?zyon defekti (?zellikle LV'nin ?n duvar?nda) | |
| Egzersiz s?ras?nda ?oklu orta dereceli miyokard perf?zyon defektleri | ||
| Stres sonras? LV dilatasyonu veya akci?er dokusunda artan izleyici al?m? ile birlikte miyokardiyal perf?zyonda b?y?k, geri d?n??? olmayan defekt | ||
| Stres ekokardiyografide, farmakolojik ilac?n d???k dozlar?n?n uygulanmas? s?ras?nda veya d???k kalp h?z?nda > 2 segmentte lokal kontraktilitenin ihlali s?z konusudur (<120/мин) | ||
| Di?er y?kleme y?ntemleri kullan?larak yap?lan stres ekokardiyografiye g?re yayg?n hipokinezi |
2.9. ?NVAZ?V ?ALI?MALAR
2.9.1 Koroner anjiyografi
Koroner arterlerdeki hasar?n derecesini belirlemek ve de?erlendirmek i?in “alt?n standartt?r”. Kronik iskemik kalp hastal???nda koroner anjiyografi endikasyonlar?:
- Belirsiz vakalarda ?KH tan?s?n?n do?rulanmas?;
- Kan?tlanm?? koroner arter hastal???nda miyokardiyal revask?larizasyon taktiklerinin belirlenmesi:
- iskemik kalp hastal???na y?nelik ila? tedavisi etkisiz ise;
- Klinik verilere ve invaziv olmayan ?al??malar?n sonu?lar?na g?re y?ksek kardiyovask?ler komplikasyon riski olan.
Koroner anjiyografinin makul bir ?ekilde y?r?t?lmesi i?in sorgulama, muayene ve invaziv olmayan enstr?mantal ?al??malar s?ras?nda elde edilen t?m veri kompleksinin dikkate al?nmas? gerekir. ?nceden y?ksek ?l?m riski ve ciddi kardiyovask?ler komplikasyonlar? olan hastalarda CAG yap?lmas? en hakl? olan?d?r, ??nk? bu t?r hastalarda ?al??ma s?ras?nda bu riski azaltmak i?in genellikle miyokardiyal revask?larizasyon y?ntemine karar verilir. Kardiyovask?ler komplikasyon riski d???kse koroner anjiyografi sonu?lar? genellikle tedavinin seyrini etkilemedi?inden ve dolay?s?yla prognozu de?i?tirmedi?inden ?nerilmez. Gerekirse CAG intrakoroner ultrason (ICUS) ile desteklenir.
CAG verileri ?KH tan?s?n? kan?tlamak, bu hastal?kta komplikasyon s?kl???n? ve sa?kal?m? ?ng?rmek i?in en ?nemli kriterlerden biridir.
Uygulamada, etkilenen damarlar?n say?s?na g?re (tek damar, iki damar, ?? damar) koroner arterlerin aterosklerozunun bir s?n?fland?rmas? kullan?l?r. Koroner arterlerin proksimal b?l?mlerindeki stenozlar?n olumsuz prognostik rol?n?n, distal b?l?mlerdeki stenozlar?n rol?nden daha y?ksek oldu?u kan?tlanm??t?r. Ayr? ayr?, sol koroner arterin g?vdesinde ve ?n inen arterin proksimal k?sm?nda stenozu olan hasta gruplar? vard?r.
Koroner arter hastal??? i?in ?nerilen prognostik indeks, koroner arter aterosklerozunun prevalans?na dayanmaktad?r (Tablo 9). Lezyon ?iddeti belirtilerinin prognostik a??rl??? 0 (sa?lam koroner arterler) ile 100 (sol koroner arter g?vdesinin stenozu) aras?nda de?i?ir.
Tablo 9. “Koroner anjiyografiye g?re (ila? tedavisi ile) koroner arter hastal???n?n prognostik indeksi”
| Ateroskleroz prevalans? ve koroner arter darl???n?n derecesi (% darl?k) | G?stergenin tahmini a??rl??? (0-100) | 5 y?ll?k hayatta kalma oran? (%) |
| 1 KA'y? yen (%75) | 23 | 93 |
| Lezyon >1 KA (%50-74) | 23 | 93 |
| 1 KA yenilgiye u?rat?n (>%95) | 32 | 91 |
| 2 KA'y? yen | 37 | 88 |
| 2 koroner arter lezyonu (her iki darl?k da >%95) | 42 | 86 |
| 1 koroner arter lezyonu, proksimal LAD'de darl?k >%95 | 48 | 83 |
| 2 koroner arter lezyonu, LAD stenozu >%95 | 48 | 83 |
| 2 koroner arter lezyonu, proksimal LAD'de darl?k >%95 | 56 | 79 |
| 3 KA'y? yen | 56 | 79 |
| 3 koroner arter lezyonu, darl?klardan biri >%95 | 63 | 73 |
| 3 koroner arter lezyonu, proksimal LAD'de darl?k %75 | 67 | 67 |
| 3 koroner arter lezyonu, proksimal LAD'de darl?k >%95 | 74 | 59 |
2.9.2. Ventrik?lografi
Bazen koroner anjiyografi ventrik?lografik muayene ile desteklenir. Ventrik?lografinin ana endikasyonu genel ve lokal sol ventrik?ler kontraktilitenin ayr?nt?l? bir de?erlendirmesidir. Ventrik?lografi ile tespit edilen sol ventrik?l fonksiyon bozuklu?unun de?eri, her t?rl? koroner arter hastal??? olan hastalar?n hayatta kalmas?n?n ?ng?r?lmesi a??s?ndan ?ok ?nemlidir. Ekokardiyografik inceleme bilgi verici olmad???nda ventrik?lografi yap?l?r.
2.9.3. ?ntrakoroner ultrason muayenesi
Koroner anjiyografiyi tamamlayan nispeten yeni bir tan?sal ara?t?rma y?ntemi. Aterosklerotik plaklar?n y?zeyini ve i? yap?s?n? incelemenize, koroner arterlerin trombozunu tan?mlaman?za ve plaklar?n etraf?ndaki damar duvar?n?n durumunu incelemenize olanak tan?d??? i?in CAG'?n baz? dezavantajlar?ndan muaft?r. Ek olarak, VcUS'un yard?m?yla, geleneksel projeksiyonlarda CAG ile ?l??lmesi zor olan karma??k konfig?rasyondaki plaklar? daha do?ru bir ?ekilde do?rulamak m?mk?nd?r. Y?ntem, rutin koroner anjiyografi s?ras?nda normal veya hafif de?i?mi? koroner arterlerin belirlenmesinde b?y?k ?nem ta??maktad?r. ?al??man?n kronik iskemik kalp hastal???nda yayg?n kullan?m i?in endike de?ildir.
Soru No. 38. Etkinlik grubunu tamamlay?n. Toplam olas?l?k form?l?. Bayes form?lleri.
?ki olay. Toplamda ba??ms?zl?k. Bu durumda ?arpma teoreminin form?lasyonu.
Soru No. 37. Ko?ullu olas?l?k. ?arpma teoremi. Ba??ms?zl???n tan?m?
Ko?ullu olas?l?k, ba?ka bir olay?n meydana gelmi? olmas? durumunda bir olay?n olas?l???d?r.
P(A|B)= p(AB)/ p(B)
Ko?ullu olas?l?k, bir olay?n di?erinin olas?l??? ?zerindeki etkisini yans?t?r.
?arpma teoremi.
Olaylar?n ger?ekle?me olas?l??? P(A 1,A 2,….A n)= P(A 1)P(A 2/ A 1)…P(A n / A 1 A 2… bir n -1)
?ki olay?n ?arp?m? i?in ?u sonucu ??kar?r:
P(AB)=P(A/B)P(B)=P(B/A)P(A)
Bir olay di?erine ba?l? de?ilse, birinin meydana gelmesi di?erinin meydana gelme olas?l???n? etkilemiyorsa, bu durumda ikincisi de birinciye ba?l? de?ildir. Bu, bu t?r olaylar? ba??ms?z olarak adland?rmak i?in her t?rl? nedeni verir. Matematiksel olarak ba??ms?zl?k, bir olay?n ko?ullu olas?l???n?n, olas?l???yla (ko?ulsuz olas?l?k) ayn? olmas? anlam?na gelir.
1. A olay?n?n B olay?na ba?l? olmad???n? s?yl?yorlar:
P(A|B)=P(A)
A olay? B olay?na ba?l? de?ilse, B olay? da A olay?na ba?l? de?ildir.
2. A ve B olaylar? ba??ms?zsa, P(AB) = P(A)P(B) - bu e?itlik ba??ms?z olaylar? belirlemek i?in kullan?l?r.
Olaylar?n ikili ba??ms?zl??? ile toplamda ba??ms?zl?k aras?nda ayr?m yapmak gerekir.
A1, A2,….An olaylar?, e?er ikili olarak ba??ms?zlarsa ve her biri di?er olaylar dizisinin ?arp?m?na ba?l? de?ilse toplu olarak ba??ms?z olarak adland?r?l?r.
A1, A2,….An olaylar? toplamda ba??ms?z ise o zaman
P(A 1,A 2,….A n)=P(A 1)P(A 2)…P(A n).
Her grupta, imtihan sonucunda mutlaka bir olay meydana gelecektir ve bunlardan birinin meydana gelmesi, di?erlerinin meydana gelmesini d??lar. Bu t?r olaylara tam olay grubu denir.
Tan?m: Bir olay grubu, test sonucunda en az birinin ger?ekle?mesini gerektirecek nitelikteyse ve herhangi iki tanesi birbiriyle uyumsuzsa, bu olaylar grubuna tam grup denir.
Tam bir gruptaki her olaya temel olay denir. Her temel olay e?it derecede m?mk?nd?r ??nk? bunlardan herhangi birinin grubun tamam?ndaki di?er olaylardan daha olas? oldu?una inanmak i?in hi?bir neden yok.
?ki kar??t olay tam bir grup olu?turur.
A olay?n?n g?receli s?kl???, A olay?n?n meydana geldi?i deneyimlerin say?s?n?n toplam deneyim say?s?na oran?d?r.
G?receli frekans ile olas?l?k aras?ndaki fark, olas?l???n do?rudan deney yap?lmadan hesaplanmas? ve ba??l frekans?n deneyden sonra hesaplanmas?d?r.
Toplam Olas?l?k Form?l?
(burada A bir olayd?r, H1, H2 ... Hi ikili olarak uyumsuzdur, tam bir grup olu?turur ve A, H1, H2 Hi ile birlikte meydana gelebilir)
P(A)=P(A|H 1) P(H 1)+P(A|H 2)P(H 2)+P(A|H 3)P(H 3)+…+P(A| Hn)P(Hn)
Bayes form?l?
Р(Нi |A)= 
Yorum. Hi olaylar?na olas?l?k hipotezleri denir, p(Hi) hipotezlerin a priori olas?l?klar?d?r Hi ve olas?l?klar P(Hi/A) hipotezlerin a posteriori olas?l?klar?d?r Hi
Deneyin sonucu bilinsin, yani A olay?n?n meydana geldi?i. Bu durum hipotezlerin a priori (yani deneyden ?nce bilinen) olas?l?klar?n? de?i?tirebilir. Bilinen bir deneysel sonu?la hipotezlerin olas?l?klar?n? yeniden tahmin etmek i?in Bayes form?l? kullan?l?r:
?rnek. Vuru? olas?l?klar? 0,6 ve 0,7 olan iki at?c?n?n iki at???ndan sonra hedefte bir delik olu?tu. ?lk at?c?n?n vurma olas?l???n? bulun.
??z?m. A olay? iki at??la tek vuru? olsun,
ve hipotezler: H1 – ilk vuru? ve ikincisi ka??r?ld?,
H2 – ilk ka??r?lan ve ikinci vuru?,
H3 - ikisi de vurdu,
H4 – ikisi de ?skalad?.
Hipotezlerin olas?l?klar?:
р(Н1) = 0,6·0,3 = 0,18,
p(H2) = 0,4·0,7 = 0,28,
р(Н3) = 0,6·0,7 = 0,42,
p(H4) = 0,4 0,3 = 0,12.
O halde p(A/H1) = p(A/H2) = 1,
p(A/H3) = p(A/H4) = 0.
Dolay?s?yla toplam olas?l?k p(A) = 0,18 1 + 0,28 1 + 0,42 0 + 0,12 0 = 0,46.
Toplam olas?l?k form?l?, ilgilenilen bir olay?n olas?l???n?, belirli hipotezlerin varsay?mlar? alt?nda bu olay?n ko?ullu olas?l?klar? ve bu hipotezlerin olas?l?klar? arac?l???yla hesaplaman?za olanak tan?r.
Tan?m 3.1. A olay?n?n yaln?zca H1, H2,..., Hn olaylar?ndan biriyle birlikte meydana gelebilece?ini ve uyumsuz olaylar?n tam bir grubunu olu?turdu?unu varsayal?m. O halde Н1, Н2,…, Нп olaylar?na hipotez denir.
Teorem 3.1. A olay?n?n H1, H2,..., Hn hipotezleriyle birlikte meydana gelme olas?l??? ?una e?ittir:
burada p(Hi) i'inci hipotezin olas?l???d?r ve p(A/Hi) bu hipotezin uygulanmas?na ba?l? olarak A olay?n?n olas?l???d?r. (P(A)=) form?l?ne toplam olas?l?k form?l? denir
Soru No. 39. Bernoulli ?emas?. Bir dizi n denemede m ba?ar? olas?l???
1) ??phelenilen hastal?klara ili?kin t?m semptomlar?n olas?l?klar?n?n ?rneklenmesi.?? hastal?k varsa (D1, D2, D3), ?? grup say? g?r?nmelidir:
P(S 2 /D 1) P(S 2 /D 2) P(S 2 /D 3)
P(S 7 /D 1) P(S 7 /D 2) P(S 7 /D 3)
P(S 9 /D 1) P(S 9 /D 2) P(S 9 /D 3)
?ok say?da semptom ve bir?ok olas? te?his varsa, ki bu pratikte olur, o zaman ?rneklemenin bu tek a?amas?n?n bilgisayar m?dahalesi olmadan ger?ekle?tirilmesi temelde imkans?zd?r; bu y?ntemin yaln?zca bilgisayar teknolojisinin kullan?lmas?yla m?mk?n olmas?n? sa?layan da budur. .
2) Belirti kompleksi P(S сi /D j)'nin ko?ullu olas?l???n?n hesaplanmas?. Olas?l?k teorisinden bilinen bir form?l? kullanarak hesaplay?n. Bir semptom kompleksinin ko?ullu olas?l???, belirli bir tan? i?in belirli bir semptom kompleksinin semptomlar?n?n olas?l?klar?n?n ?arp?m?d?r.?rne?in, baz? J tan?s?na y?nelik n semptomdan olu?an bir semptom kompleksi i?in:
P(S ci /Dj)= P(S 1 /D j)*P(S 2 /D j) * ... * P(S n /D j) (1)
Bu ?ekilde elde edilen ko?ullu olas?l?klar?n say?s?, sistemde dikkate al?nan te?hislerin say?s?na (yani tablonun s?tun say?s?na) e?ittir.
Hastal?k olas?l???n?n ?nsel olarak belirlenmesi.
Belirli bir tan?n?n ?n olas?l??? (Dj), belirli bir hastal???n belirli durumlarda g?zlemlenmesinin ampirik s?kl???d?r.?ncelikli olas?l?k P(Dj) ile g?sterilir. Belirli bir pop?lasyon grubundaki hastal?klar?n da??l?m?n? karakterize eder. B?yle bir grup belirli bir hastanenin, belirli bir b?lgenin veya belirli bir ?ehrin birli?i olabilir. Buna a priori (deney ?ncesi) ad? verilir ??nk? semptom kompleksi elde edilmeden ?nce zaten bilinmektedir. Yeni hastan?n onunla hi?bir ilgisi yok. P(Dj) de?erinin te?hise dahil edilmesinin amac?, bunun sabit olmamas? ve te?his yap?l?rken dikkate al?nmas? gereken co?rafi, mevsimsel, epidemiyolojik ve di?er fakt?rlere ba?l? olmas?d?r. ?rne?in bir hastanede 100 ki?i rastgele se?ildi, bunlar?n 70'i grip hastas?yd?. Bu, bu hastanedeki t?m hastalar?n influenzaya yakalanma olas?l???n?n 70/100 = 0,7 olaca?? anlam?na gelir, influenza salg?n? ortadan kald?r?ld???nda do?al olarak bu hastanedeki influenza i?in P(D j) farkl? olacakt?r. ?nsel te?his olas?l???n?n de?eri, te?his sisteminin ?al??mas? s?ras?nda izleme ve s?rekli d?zeltme gerektiren de?erlerden biridir.
Normalle?tirme katsay?s?n?n (Psc) hesaplanmas?.
Normalizasyon katsay?s?, t?m hastal?klar i?in bir semptom kompleksinin varl???n?n toplam olas?l???n? temsil eder. Bu de?erin, belirli bir tan? i?in bir semptom kompleksinin ko?ullu olas?l?klar?n?n ikili ?arp?mlar?n?n toplam?n? ve bu tan?n?n ?nsel olas?l???n? temsil eden matematiksel bir anlam? vard?r:
Psc = P(S сi /D 1) * p(D 1)+ P(S сi /D 2) * p(D 2)+ …+P(S сi /D n) * p(D n)
Bu toplamdaki toplam terim say?s?, bu sistemde dikkate al?nan tan?lar?n say?s?na e?ittir.
5) Belirli bir semptom kompleksi i?in tan? olas?l?klar?n?n hesaplanmas? (P(D j /S ci)).
Bu a?ama, sistemin i?leyi? ?emas?ndaki sondan bir ?nceki a?amad?r ve Bayes teoreminin (hipotez olas?l?k form?l?) kullan?m?na dayanmaktad?r:
P(D j /S ci)=[ P(S сi /D j) x P(D j)] / [ P(Sc) ]
Te?his olas?l?klar?n?n say?s? sistem te?hislerinin say?s?na e?ittir. Yani bu ?al??ma a?amas? sonucunda sistem mevcut te?hislerin her birinin olas?l???n? hesapl?yor.
Te?his koymak.
Bu a?ama en basit olan?d?r ve a?amada (5) elde edilen de?erlerin basit bir kar??la?t?rmas?na dayanmaktad?r. En b?y?k de?er, belirli bir semptom kompleksi i?in en olas? tan?y? g?sterir. Teorik olarak birka? tan? olas?l???n?n e?it oldu?u durumlar vard?r. Bu durumda sistemde kullan?lan tan? tablosunun bu tan?lar? “ay?rt edecek” kadar m?kemmel olmad???n? s?ylemek gerekir.
