ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Хематурия - появата на кръв в урината - е един от характерните симптоми на много урологични заболявания. Има микроскопска и макроскопска хематурия; появата на интензивна груба хематурия често изисква спешна помощ.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Възможните причини за хематурия са представени в табл.

ПРИЧИНИ ЗА КРЪВЕНИЕ ОТ ОРГАНИТЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА

(Pytel A.Ya. et al., 1973).

Причини за хематурия	Патологични промени в бъбреците, заболявания на кръвта и други процеси
Вродени заболявания	Кистозни заболявания на пирамидите, папиларна хипертрофия, нефроптоза и др.
Механични	Травма, камъни, хидронефроза
Хематологични	Нарушения на кръвосъсирването, хемофилия, сърповидно-клетъчна анемия и др.
Хемодинамичен	Нарушения на кръвоснабдяването на бъбреците (венозна хипертония, инфаркт, тромбоза, флебит, аневризма), нефроптоза
рефлекс	Вазоконстрикторни нарушения, шок
Алергичен	Гломерулонефрит, артериит, пурпура
Токсичен	Лечебни, инфекциозни
Възпалителни	Гломерулонефрит (дифузен, фокален), пиелонефрит
Тумор	Доброкачествени и злокачествени новообразувания
„Съществено“

КЛИНИЧНА КАРТИНА И КЛАСИФИКАЦИЯ.

Появата на червени кръвни клетки в урината й придава мътен вид и розов, кафяво-червен или червеникаво-черен цвят в зависимост от степента на хематурия. При макрохематурия този цвят се забелязва при изследване на урината с невъоръжено око, при микрохематурия се откриват значителен брой червени кръвни клетки само при изследване на утайката под микроскоп.

За да се определи локализацията на патологичния процес по време на хематурия, често се използва тест с три чаши, при който пациентът трябва да уринира последователно в 3 съда. Макрогематурията може да бъде от три вида:

1) начален (първоначален), когато само първата част от урината е оцветена в кръв, останалите порции са с нормален цвят;

2) терминал (краен), при който визуално не се открива примес на кръв в първата порция урина и само последните порции урина съдържат кръв;

H) общо, когато урината във всички порции е еднакво оцветена с кръв.

Възможните причини за груба хематурия са представени в таблица.

ВИДОВЕ И ПРИЧИНИ ЗА МАКРОХЕМАТУРИЯ.

Видове груба хематурия	Причини за макрохематерия
Първоначално	Увреждане, полип, рак, възпаление на уретрата.
Терминал	Заболявания на шийката на пикочния мехур, задната уретра и простатната жлеза.
Общо	Тумори на бъбреците, пикочния мехур, аденом и рак на простатата, хеморагичен цистит и др.

Често макрохематурията е придружена от пристъп на болка в областта на бъбреците, тъй като съсирек, образуван в уретера, нарушава изтичането на урина от бъбрека. При тумор на бъбреците кървенето предшества болката ("асимптоматична хематурия"), а при уролитиаза болката се появява преди началото на хематурия. Локализацията на болката по време на хематурия също ни позволява да изясним локализацията на патологичния процес. По този начин болката в лумбалната област е характерна за бъбречни заболявания, а в надпубисната област за лезии на пикочния мехур. Наличието на дизурия едновременно с хематурия се наблюдава при засягане на простатната жлеза, пикочния мехур или задната уретра.

Формата на кръвните съсиреци също ни позволява да определим локализацията на патологичния процес. Червеевидните съсиреци, които се образуват, когато кръвта преминава през уретера, показват заболяване на горните пикочни пътища. Безформените съсиреци са по-характерни за кървене от пикочния мехур, въпреки че могат да се образуват в пикочния мехур, когато кръвта се отделя от бъбреците.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ.

Диагнозата хематурия може да се подозира по време на първия преглед на пациента; При диагностициране на хематурия спешният лекар трябва да получи отговори на следните въпроси.

1) Имате ли анамнеза за уролитиаза или други бъбречни заболявания? Има ли история на травма? Пациентът приема ли антикоагуланти? Имате ли анамнеза за кръвни заболявания или болест на Crohn?

Необходимо е да се изясни възможната причина за хематурия.

2) Пациентът консумирал ли е храни (цвекло, ревен) или лекарства (аналгин, 5-NOK), които могат да оцветят урината в червено?

Диференцират се хематурия и оцветяване на урината от друга причина.

3) Изпускането на кръв от уретрата свързано ли е с акта на уриниране.

Необходимо е да се прави разлика между хематурия и уретрорагия

4) Имал ли е пациентът някакво отравяне, кръвопреливания или остра анемия?

Необходимо е да се прави разлика между хематурия и хемоглобинурия, която възниква при масивна интраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки.

ОСНОВНИ НАПРАВЛЕНИЯ НА ТЕРАПИЯ.

Ако се появи груба хематурия, особено безболезнена, е показана незабавна цистоскопия, за да се определи източникът на кървене или поне страната на лезията, тъй като при туморни процеси хематурията може внезапно да спре и възможността за определяне на лезията ще бъде загубена. Позицията, формулирана през 1950 г. от I. N. Shapiro, че всяко едностранно значително бъбречно кървене трябва да се счита за признак на тумор, докато не бъде открита друга причина за хематурия, остава напълно релевантна. Само след установяване на диагноза или поне на страната на лезията може да започне използването на хемостатични средства.

За да се оцени опасността от възникване на хематурия, е важно да се определи нивото и динамиката на кръвното налягане, съдържанието на хемоглобин, тежестта на тахикардията и определянето на обема на кръвта. Особено важно е да се изследват тези показатели, когато освен хематурия е възможно и вътрешно кървене (например при увреждане на бъбреците). По този начин тактиката за лечение на хематурия зависи от естеството и местоположението на патологичния процес, както и от интензивността на кървенето.

1) Хемостатична терапия:

а) интравенозна инфузия на 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид;

б) приложение на 100 ml 5% разтвор на е-аминокапронова киселина венозно;

в) прилагане на 4 ml (500 mg) 12,5% разтвор на дицинон интравенозно;

2) почивка и студ върху засегнатата област.

3) трансфузия на прясна замразена плазма.

При профузна тотална хематурия пикочният мехур често се изпълва с кръвни съсиреци и независимото уриниране става невъзможно. Настъпва тампонада на пикочния мехур. Пациентите развиват болезнени тенезми и може да се развие колаптоидно състояние. Тампонадата на пикочния мехур изисква незабавно лечение. Едновременно с кръвопреливането и хемостатичните лекарства те започват да отстраняват съсиреци от пикочния мехур с помощта на евакуационен катетър и спринцовка Janet.

ЧЕСТИ ГРЕШКИ В ТЕРАПИЯТА.

Уретрорагията, при която кръвта се отделя от уретрата извън акта на уриниране, трябва да се разграничава от хематурия. Уретрорагията най-често се появява, когато се наруши целостта на стената на уретрата или се появи тумор в нея. При данни за възпалителен процес или тумор на уретрата е необходима спешна уретроскопия и спиране на кървенето чрез електрокоагулация или лазерна аблация на засегнатия участък. Ако се подозира руптура на уретрата, опитът за въвеждане на катетър или други инструменти в пикочния мехур е строго противопоказан, тъй като това ще влоши нараняването.

За да избегнете грешки, не забравяйте, че промените в цвета на урината могат да бъдат причинени от приема на лекарства или храни (цвекло). Появата на хематурия се среща при екстраренални заболявания (коремен тиф, морбили, скарлатина и др.; заболявания на кръвта, болест на Crohn, предозиране на антикоагуланти).

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

При груба хематурия е показана хоспитализация. Кървене, което застрашава живота на пациента и липсата на ефект от консервативното лечение, е индикация за спешна хирургична намеса (нефректомия, резекция на пикочния мехур, лигиране на вътрешните илиачни артерии, спешна аденомектомия и други).

Кървенето от пикочния мехур се наблюдава най-често след отворена аденомектомия или ТУР на аденом на простатата.

Кръвта, интензивно навлизаща в лумена на пикочния мехур след аденомектомия или TUR на простатата поради неадекватна хемостаза, води до образуване на кръвен съсирек в пикочния мехур. Развива се клиничната картина на тампонада на пикочния мехур.

Най-честата причина за кървене от леглото на аденома е непълното отстраняване на аденоматозната тъкан, увреждане на шийката на пикочния мехур или капсулата на аденома. Причината за кървенето може да бъде и нарушение на кръвосъсирването, следователно, ако се появи кървене след аденомектомия, трябва да се направи коагулограма и да се определи концентрацията на D-димери в кръвния серум.

Кръвните съсиреци запушват лумена на дренажните тръби, изтичането на урина през тях спира и се развива тампонада на пикочния мехур. Пациентите се оплакват от силна болка над пубиса и болезнено желание за уриниране. Над пубиса се палпира силно болезнен пикочен мехур. Кръвният тест показва намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина. Ултразвукът може да потвърди наличието на кръвни съсиреци в пикочния мехур.

Ако се диагностицира тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци, трябва да се направи опит за евакуацията им с евакуационен катетър. Ако е възможно да се евакуират кръвни съсиреци от пикочния мехур, тогава е необходимо пикочният мехур да се дренира с катетър на Фоли през уретрата, балонът на катетъра се напълва с 40 ml разтвор и към катетъра се прикрепя пръчка, която ви позволява да притисне шийката на пикочния мехур и да спре изтичането на кръв от леглото на аденома в неговия лумен. Необходимо е да се установи постоянно изплакване на пикочния мехур с антисептичен разтвор и да се проведе хемостатична и антибактериална терапия. Напрежението върху катетъра се освобождава след 24 часа;

Ако евакуационният катетър не успее да отстрани кръвните съсиреци от пикочния мехур, трябва да се извърши цистотомия. Отстраняват се кръвни съсиреци и се определя източникът на кървене. При навлизане на кръв от леглото на аденома се извършва дигитален преглед. Останалите фрагменти от лобовете на аденома се отстраняват. Фолиев катетър се прекарва през уретрата в пикочния мехур и неговият балон се надува в леглото на аденома, докато притокът на кръв в пикочния мехур спре. След операцията е необходимо постоянно изплакване на пикочния мехур с фурацилин.

Ако интензивното кървене след аденомектомия не е придружено от образуване на кръвни съсиреци, това е признак на коагулопатично кървене и развитие на DIC синдром. Борбата с такова кървене се извършва под контрола на параметрите на коагулограмата и D-димерите (за подробности относно хемостатичните мерки за синдрома на DIC вижте „Остър пиелонефрит“).

Кървенето след ТУР на аденом на простатата също се проявява клинично с тампонада на пикочния мехур. Кръвните съсиреци се отстраняват с помощта на евакуационен катетър. След това резектоскопска тръба се прекарва през уретрата, за да се изследва областта на резектирания аденом, за да се търси кървящ съд и да се коагулира. След постигане на добра хемостаза, пикочният мехур се дренира с катетър на Foley и се установява непрекъснат лаваж на пикочния мехур.

15.1. БЪБРЕЧНИ КОЛИКИ

Бъбречна колика- синдром на остра болка, който възниква в резултат на внезапно прекъсване на изтичането на урина от пиелокалцеалната система на бъбреците в резултат на запушване на уретера.

Етиология и патогенеза.Най-честите пречки за преминаването на урината са камъни в бъбречното легенче и уретера, поради което типичната бъбречна колика е един от надеждните признаци на уролитиаза. Но може да възникне и при всяка друга обструкция на уретера: кръвни съсиреци, остатъци от соли в урината, натрупване на гной, слуз, микроби, казеозни маси при бъбречна туберкулоза, парченца тумор, мембрани на кисти и др. Тежка нефроптоза с прегъване на уретера, цикатрициално стесняване и компресия му отвън, неоплазми или увеличени лимфни възли също може да предизвика бъбречна колика.

Механизмът на развитие на бъбречна колика е както следва. В резултат на появата на пречка за изтичане на урина, преминаването й от бъбречното легенче се забавя, докато образуването на урина продължава. В резултат на това се получава преразтягане на уретера, бъбречното легенче и чашките над мястото на обструкция. Мускулните контракции, преминаващи в спазми на чашките, бъбречното легенче и уретера в отговор на обструкция, допълнително повишават налягането в пикочните пътища и следователно възниква пиеловенозен рефлукс и бъбречната хемодинамика започва да страда. Кръвоснабдяването на бъбреците се нарушава и се развива значителен интерстициален оток, проявяващ се с хипоксия на паренхима. По този начин нарушението на уродинамиката нарушава бъбречната циркулация и трофиката на органа страда. Едематозната бъбречна тъкан се компресира в околната плътна фиброзна капсула. Преразтягането и притискането на нервните окончания в бъбрека, таза и уретера води до силна пароксизмална, почти винаги едностранна болка в лумбалната област.

Пристъп на бъбречна колика може да възникне неочаквано при пълна почивка. Предразполагащи фактори, допринасящи за появата му, включват физически стрес, бягане, скачане, игри на открито, шофиране по лош, неравен път.

Бъбречната колика се характеризира с внезапно появяваща се силна пароксизмална болка от едната страна на лумбалната област. Той веднага достига такава интензивност, че пациентите не могат да го понасят, държат се неспокойно, бързат, непрекъснато променят позицията на тялото си, опитвайки се да намерят облекчение. Развълнуван и неспокоен

Поведението на пациентите е характерна черта на бъбречната колика и по това те се различават от пациентите с остри хирургични заболявания на коремната кухина. Понякога болката може да бъде локализирана не в лумбалната област, а в хипохондриума или в хълбока на корема. Типичното му излъчване е надолу по хода на уретера, в илиачната и ингвиналната област от същата страна, по вътрешната повърхност на бедрото, в тестиса, главата на пениса при мъжете и в големите срамни устни при жените. Това излъчване на болка е свързано с дразнене на клоните п. genitofemoralis.Отбелязана е известна зависимост на локализацията и ирадиацията на болката при бъбречна колика от местоположението на камъка в пикочните пътища. Когато се намира в таза или таза на уретера, най-голямата интензивност на болката се отбелязва в лумбалната област и хипохондриума. Когато камъкът преминава през уретера, ирадиацията надолу към гениталиите, бедрото и областта на слабините се увеличава и се появява често уриниране.

Колкото по-ниско се намира камъкът в уретера, толкова по-изразена е дизурията.

Диспептичните симптоми под формата на гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове с подуване на корема често придружават атака на бъбречна колика и изискват диференциална диагноза между бъбречна колика и остри заболявания на коремните органи. Телесната температура често е нормална, но ако има инфекция на пикочните пътища, тя може да се повиши.

Започнала неочаквано, болката може също толкова внезапно да спре поради промяна в позицията на камъка с частично възстановяване на изтичането на урина или изхвърлянето му в пикочния мехур. По-често обаче пристъпът отшумява постепенно, острата болка преминава в тъпа, която след това изчезва или отново се влошава. В някои случаи атаките могат да се повтарят, следват една след друга на кратки интервали, напълно изтощавайки пациента. В същото време клиничната картина на бъбречната колика може да варира в зависимост от движението на камъка през пикочните пътища. Пристъпът на бъбречна колика обаче не винаги е типичен, което го прави трудно разпознаваем.

Диагностикабъбречна колика и заболяванията, които са я причинили, се основават на характерната клинична картина и съвременните методи на изследване. Правилно събраната анамнеза е от голямо значение. Необходимо е да се установи дали пациентът преди това е имал подобни пристъпи на болка, дали е преминал прегледи за това, дали преди това е наблюдавано преминаване на камъни, дали има други заболявания на бъбреците и пикочните пътища.

Обективното изследване в някои случаи позволява да се палпира увеличен, болезнен бъбрек. При палпация по време на атака на бъбречна колика се забелязва остра болка в лумбалната област и съответната половина на корема и често умерено мускулно напрежение. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Симптомът на потупване в лумбалната област от страната на атаката (симптом на Пастернацки) е положителен. Много характерни за бъбречната колика са промените в урината. Появата на кървава, мътна урина с наличие на обилна утайка или отделяне на камъни по време или след пристъп потвърждава бъбречната колика. Хематурията може да бъде с различна интензивност - често микро- и по-рядко макроскопска. Червените кръвни клетки в урината, като правило, изглеждат непроменени. Ако има инфекция на пикочните пътища, в урината могат да бъдат открити бели кръвни клетки.

Трябва да се има предвид, че дори при наличие на инфекция в бъбрека, ако луменът на уретера е напълно запушен, съставът на урината може да се окаже нормален, тъй като урината, отделена само от здрав бъбрек, навлиза в пикочен мехур. В кръвта може да се наблюдава левкоцитоза и повишаване на ESR.

За да се установи причината, която е причинила атаката на бъбречна колика, се извършват ултразвукови, рентгенови радионуклидни, инструментални, ендоскопски изследвания и ЯМР.

Трудно е да се надцени значението на ултразвука, който ви позволява да оцените размера, позицията, подвижността на бъбреците и ширината на паренхима.

Ултразвуковата картина на бъбречната колика се характеризира с различна степен на тежест на разширение на пиелокалцеалната система. Камъкът може да бъде локализиран в легенчето, разширеното легенче или превезикалната част на уретера. Динамичната сцинтиграфия разкрива рязко намаляване или пълна липса на бъбречна функция от страната на коликите.

Рентгеновото изследване е от изключително значение за поставяне на диагнозата. Проучвателната рентгенова снимка на пикочните пътища е доста информативна. Важно е всички части на пикочната система да са в зрителното поле на изображението, така че трябва да се направи на голям филм (30 х 40 см). При добра подготовка изображението на изследването показва ясно очертани сенки на бъбреците и ръбовете на лумбоилиачните мускули. В случай на бъбречна колика, сенки от камъни могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка в проекцията на очакваното местоположение на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Техният интензитет може да бъде различен и зависи от химичния състав на камъните. Рентгеноконтрастните уратни камъни се срещат в до 7-10% от случаите.

Екскреторната урография дава възможност да се изясни дали сянката на предполагаемия камък, идентифициран на изображението от изследването, принадлежи на пикочните пътища, отделното състояние на отделителната функция на всеки бъбрек и влиянието на камъка върху анатомичното и функционално състояние на бъбреци и уретери. В случаите, когато пристъпът на бъбречна колика е причинен от други заболявания на отделителната система (хидронефроза, нефроптоза, прегъване, стриктура на уретера и др.), Правилната диагноза може да се установи с помощта на урография. Анатомичното състояние на бъбреците и уретерите по време на екскреторна урография може да се определи в случаите, когато бъбрекът функционира и отделя контрастно вещество в урината. В разгара на бъбречната колика, бъбречната функция в резултат на високо налягане в колекторната система може временно да отсъства (блокиран или „мълчалив“ бъбрек). В такива случаи наличието на камък, включително рентгеново отрицателен, както и анатомичното състояние на бъбреците и пикочните пътища позволяват да се установи многосрезов КТ и ЯМР.

Важно място в диагностиката на бъбречната колика, както и на заболяванията, които я причиняват, принадлежи на цистоскопията, хромоцистоскопията, катетеризацията на уретера и ретроградната уретеропиелография. По време на цистоскопия може да се види странгулация на конкремента в интрамуралната част на уретера, често устието е повдигнато, ръбовете му са хиперемирани и едематозни. Това подуване се простира и до околната лигавица на пикочния мехур. Понякога е възможно да видите удушен зъбен камък в зейналата уста (фиг. 16, вижте цветната вложка). В някои случаи може да се отдели мътна слуз от устата

урина или оцветена с кръв урина. Определяне на функцията на бъбреците и уретера чрез хромоцистоскопия(Фиг. 14, вижте цветната вложка) е най-бързият, прост и доста информативен метод, който е важен при диференциалната диагноза на бъбречна колика с остри хирургични заболявания на коремните органи.

Ако сянка, подозрителна за камък, буди съмнение, се извършва катетеризация на уретера. В този случай катетърът може да спре близо до камъка или понякога може да бъде прекаран по-високо. След това се правят обзорни рентгенови снимки на съответната част на пикочните пътища в две проекции. Диагнозата уретеролитиаза се установява, ако сенките на предполагаемия камък и катетъра се комбинират върху изображенията. Несъответствието между посочените сенки изключва наличието на камък в уретера. В случаите, когато катетърът успява да премести камъка нагоре в легенчето и сянката му изчезва от проекцията на уретера, появявайки се в областта на бъбреците, и пристъпът на бъбречна колика веднага преминава, диагнозата уролитиаза е извън съмнение. За изясняване на диагнозата, както и за получаване на информация за състоянието на пиелокалицеалната система на бъбреците и уретера, се извършва ретроградна уретеропиелография.

Диференциална диагнозаБъбречната колика най-често се налага при остър апендицит, холецистит, панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния, усукване на киста на яйчника и извънматочна бременност. Тези остри хирургични заболявания изискват спешна хирургична интервенция по животоспасяващи причини, докато при бъбречни колики консервативното лечение е приемливо и често ефективно.

Болка при апендицитможе да наподобява тази на бъбречна колика в случай на високо ретроцекално и ретроперитонеално разположение на апендикса. Важни диференциално-диагностични характеристики са характерът на развитие и интензивността на болката. При апендицит често се развива постепенно и рядко достига такава сила, както при бъбречна колика. Дори в случаите, когато болката е доста силна, тя все още е поносима. Пациентите с остър апендицит, като правило, лежат тихо в избраната поза. Пациентите с бъбречна колика често са неспокойни, постоянно променят позицията на тялото си и не могат да намерят място за себе си. Дизурия при остър апендицит се появява рядко, въпреки че е възможно при тазовата локализация на апендикса. Характерен признак на остър апендицит е тахикардията, която почти никога не се проявява при бъбречна колика. Повръщането при двете заболявания се случва почти винаги, но при апендицит често е еднократно, а при бъбречна колика се повтаря многократно по време на продължаващи пристъпи на болка. Дълбоката палпация на корема в дясната илиачна област при остър апендицит причинява отчетлива болка, определят се положителни симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg, Rovzing и др.), Които липсват при бъбречна колика. Бъбречната колика се характеризира с болка при потупване на лумбалната област от съответната страна (симптом на Пастернацки), което не се наблюдава при остър апендицит. Остър апендицит, като правило, не е придружен от промени в тестовете на урината, докато бъбречната колика се характеризира с еритроцитна и левкоцитурия, фалшива протеинурия.

Хромоцистоскопията се използва при диференциална диагноза на бъбречна колика и остра хирургична патология на коремните органи. При остър апендицит бъбречната функция не е нарушена и 3-6 минути след интравенозно приложение на 3-5 ml 0,4% разтвор на индигокармин от устията на уретерите се отделят потоци синя урина (фиг. 14, вж. цветна вложка). В случай на бъбречна колика, дължаща се на запушване на уретера, по време на хромоцистоскопия от засегнатата страна, освобождаването на индигокармин е рязко забавено или липсва.

Възможно е да има затруднения при диференциалната диагноза на бъбречната колика с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.В такива случаи анамнезата и клиничната картина на заболяването са от голямо значение. Перфорираната язва се характеризира с "подобна на кама" природа на болка в епигастричния регион. Характерно за това заболяване е рядкото, еднократно и леко повръщане или липсата му, за разлика от бъбречната колика, при която повръщането е почти постоянно. Началото на заболяването обикновено се предшества от дълга история на язви. Пациентите са неактивни, изглежда се страхуват да променят позицията на тялото си в леглото. Коремната стена в епигастралната област, а понякога и в целия корем, е напрегната и симптомите на перитонеално дразнене са изразени. Наблюдава се изчезване на чернодробната тъпота и рентгеновото изследване разкрива свободен газ в дясното субдиафрагмално пространство.

Понякога трябва да се разграничава от бъбречната колика остър холецистит, жлъчнокаменна колика, остър панкреатит.Болката при холецистит и жлъчнокаменна колика е локализирана в десния хипохондриум; при панкреатит често има опасен характер. Коремът е подут, има болка и мускулно напрежение в дясното подребрие. Понякога е възможно да се палпира увеличен, болезнен жлъчен мехур. Деструктивните форми на холецистит и панкреатит са придружени от картина на гноен перитонит.

Може да бъде доста трудно да се различи бъбречната колика от чревна непроходимост.Това се обяснява с факта, че клиничната картина на тези заболявания има много общи неща: силно подуване на корема, повръщане, метеоризъм, пареза на червата, задържане на газове и изпражнения. Въпреки това, при чревна обструкция, състоянието на пациента поради интоксикация е по-тежко. Болката, дължаща се на чревна непроходимост, има спазми в природата; в някои случаи перисталтиката се вижда през коремната обвивка, която не се наблюдава при бъбречна колика.

Клинична картина удушена пъпнаили ингвинална хернияможе да бъде подобен на този при бъбречна колика. Внимателно събраната анамнеза помага да се установи диагнозата, тъй като в повечето случаи пациентите знаят за наличието на херния. Палпационното изследване на предната коремна стена на пъпната област и ингвиналните пръстени позволява да се открие удушен, напрегнат, болезнен херниален сак.

Понастоящем основните методи за диференциална диагностика на бъбречна колика и остри хирургични заболявания на коремните органи са радиационните методи (ултразвук, прегледна и екскреторна урография, многослойна КТ с контраст), ЯМР и хромоцистоскопия, които в по-голямата част от случаите правят възможно за установяване на правилната диагноза.

Лечение.Облекчаването на бъбречната колика трябва да започне с топлинни процедури. Те включват: грейка, гореща вана (температура на водата 38-40 °C). Термичните въздействия засилват кожното дишане, кръво- и лимфообращението. Дружествената реакция на гладката мускулатура, кожните съдове и вътрешните органи се проявява особено ясно по време на местни термични хидротерапевтични процедури (например при затопляне на лумбалната област, кожните съдове и бъбречните съдове едновременно се разширяват и гладките мускули на уретера се отпускат).

Топлинните процедури се комбинират с нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак 50-75 mg интрамускулно, кеторолак 10-30 mg интрамускулно), спазмолитици (баралгин, спазган, но-шпа) и билкови препарати (цистон, цистенал, фитолизин), които позволяват добро облекчаване на бъбречните колики.

Хлоретил и интрадермални новокаинови блокади.Ефектът на парентерално прилаганите лекарства (с изключение на интравенозните инжекции) започва да се проявява едва след 20-40 минути, така че е много рационално едновременно да се извърши хлороетил или интрадермална новокаинова блокада, която бързо проявява своите свойства. Особено внимание се отделя на паравертебралната хлороетилова блокада, която е добро помощно средство при спешна помощ както като анестетик, така и като диференциално диагностичен тест за разграничаване на бъбречната колика от остри хирургични заболявания на коремната кухина. Аналгетичният ефект на хлоретиловата иригация се обяснява с ефекта на топлинния фактор върху вегетативните образувания на кожата (съдове, рецептори, потни жлези, папиларна гладка мускулатура и др.) В зоната на Захариин-Гед, които имат същата сегментна вегетативна симпатикова инервация като съответните взаимосвързани с кожата вътрешни органи. Както е известно, симпатиковата инервация на бъбреците и уретера принадлежи към X-XI-XII гръдни и I лумбални сегменти на гръбначния мозък, стърчащи върху кожата от зоната от съответните прешлени отпред през костолиачното пространство към предната част на корема стена.

В случаите, когато бъбречната колика не се облекчи, се извършва новокаинова блокада на семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените (блок Лорин-Епщайн), което е особено ефективно, когато камъкът е локализиран в долната трета на уретера.

Най-ефективното патогенетично лечение на бъбречна колика в болнични условия е възстановяване на изтичането на урина от бъбрека чрез катетеризация и стентиране на уретера (фиг. 21, 22, вижте цветната вложка) или перкутанна пункционна нефростомия.

ПрогнозаПо отношение на бъбречната колика, с навременно отстраняване на причината, която я е причинила, благоприятно.

15.2. ХЕМАТУРИЯ

Хематурия- отделянето на кръв (червени кръвни клетки) в урината, установено визуално и/или чрез микроскопско изследване на уринния седимент.

Епидемиология.Разпространението на хематурия в популацията достига 4%. С възрастта честотата на хематурия нараства: от 1,0 до 4,0% при деца до 9-13% при възрастни хора.

Класификация.В зависимост от количеството кръв в урината те се разделят на:

? груба хематурия- присъствието му в урината се определя визуално;

? микрохематурия- микроскопия на утайката от общ анализ на урината разкрива повече от 3 червени кръвни клетки в зрителното поле, а при изследване на урината според Nechiporenko се откриват повече от 1 000 червени кръвни клетки в 1 ml от средната част на урината.

В зависимост от наличието на кръв по време на акта на уриниране, което се определя визуално и с помощта на проба от урина от три или две чаши, хематурията се разделя на следните видове.

Първоначална хематурия- в първата порция урина се открива кръв. Такава хематурия възниква, когато патологичният процес е локализиран в уретрата (травма или ятрогенно увреждане на уретрата, ерозивен уретрит, каликулит, хемангиоми, папиломи, рак на уретрата).

Терминална хематурия -в последната порция урина се появява кръв. Характерно е за патологични процеси, протичащи в шийката на пикочния мехур или простатната жлеза. Комбинацията от начална и крайна хематурия показва увреждане на простатната уретра.

Обща хематурия -цялата урина е оцветена с кръв или кръвта се записва във всичките й части. Наблюдава се при кървене от бъбречния паренхим, бъбречното легенче, уретера и пикочния мехур. В някои случаи източникът на хематурия може да се определи по формата на съсиреците. Червеевидните кръвни съсиреци, които са отливка от уретера, обикновено са признак на кървене от бъбрека, таза и уретера. Безформени кръвни съсирециса характерни за кървене от пикочния мехур, въпреки че не изключват кървене от бъбреците с образуване на съсиреци не в уретера, а в пикочния мехур.

Етиология и патогенеза.Изолирайте хематурия гломеруленИ екстрагломеруларен произход.В първия случай причината за това са нефрологични заболявания: остър гломерулонефрит, системен лупус еритематозус, есенциална смесена криоглобулинемия, хемолитично-уремичен синдром, болест на Al-port и др.

Хематурия екстрагломеруларен произходразвива се при заболявания на кръвоносната система (левкемия, сърповидно-клетъчна анемия, намалено съсирване на кръвта), приемане на антиагреганти и антикоагуланти, съдови заболявания (стеноза на бъбречната артерия, тромбоза на бъбречната артерия или вена, артериовенозна фистула) и повечето урологични заболявания.

Най-често хематурия се среща при новообразувания на бъбреците, горните пикочни пътища, пикочния мехур, травми, възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища, уролитиаза, хидронефроза, аденом и рак на простатата и др.

Диагностика.На първо място, уретрорагията трябва да се разграничи от хематурия. Уретрорагията е отделяне на кръв от уретрата, независимо от акта на уриниране.Кръвта може да се отделя на капки или струи в зависимост от степента на кървене, чийто източник е в уретрата.

В този случай първата порция урина също е оцветена с кръв (първоначална хематурия). Този симптом показва заболяване (рак, камъни) или нараняване на уретрата.

Хематурията трябва да се диференцира от хемоглобинурия и миоглобинурия.

С вярно хемоглобинурияурината е червеникава на цвят или може дори да е прозрачна, а микроскопията на утайката разкрива натрупвания на хемоглобин или „пигментни отливки“, състоящи се от аморфен хемоглобин. Хемоглобинурията показва хемолиза (преливане на несъвместима кръв, действието на хемолитични отрови). Наличието на „пигментни отливки“ или отливки от хемоглобин в урината заедно с червените кръвни клетки се нарича фалшива хемоглобинурия и се свързва с частична хемолиза на червените кръвни клетки в урината.

Миоглобинурия - наличие на миоглобин в урината; в същото време става червено-кафяво. Миоглобинурия се наблюдава при синдрома на продължителна компресия, раздробяване на тъканите и е свързана с навлизането на набраздения мускулен пигмент в урината. Кръв, смесена със сперма (хемоспермия),придаването му на розов до кафяв цвят може да показва възпаление на семенните везикули или простатната жлеза, семенна туберкулоза или онкологични лезии на тези органи.

След това при пациент с груба хематурия е необходимо визуално да се оцени цветът на урината, който може да се промени, когато ядете определени храни (цвекло, ревен) и приемате лекарства (нитроксолин, луд, сена). В зависимост от количеството кръв в урината цветът й се променя от бледорозов до наситено червен, черешов. Определяне на естеството на хематурия: начален, краенили общо- може да показва локализацията на патологичния процес. При тежка хематурия може да се образуват кръвни съсиреци. Червеевидната форма на такива съсиреци показва тяхното образуване в горните пикочни пътища, а образуването на големи безформени съсиреци се случва в пикочния мехур.

Наличието и естеството на болката, дължаща се на хематурия, са от особено значение. В някои случаи кръвта в урината се появява след болезнена атака, обикновено причинена от камък в легенчето или уретера. В този случай кръвта в урината може да се появи в резултат както на микротравма на стената на таза или уретера с камък, така и на разкъсвания на форникса и развитие на форникално кървене на фона на остра обструкция на уретера. . При тумори на бъбреците и горните пикочни пътища се наблюдава така наречената безболезнена хематурия. В този случай примесът на кръв в урината се появява на фона на субективно благополучие и болката може да се развие на фона на хематурия, която е свързана с нарушение на изтичането на урина от горните пикочни пътища поради кръв съсиреци, запушващи уретера.

Така при уролитиаза първо се появява болка в съответната половина на лумбалната област, а след това хематурия, и обратно, при тумор на бъбреците първо се появява обща груба хематурия и след това пристъп на болка.

Дизурия, придружена от хематурия, може да показва възпаление на пикочния мехур (хеморагичен цистит). Повишените дизурични симптоми или появата на императивни позиви по време на движение показват възможно наличие на камък в пикочния мехур. Тъпа болка над пубиса, дизурия

и хематурия са характерни за мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур. Интензивността на хематурия не винаги корелира с тежестта на заболяването, което е причинило появата на този симптом.

Обективно изследване на пациенти с хематурия може да разкрие хеморагични обриви по кожата и лигавиците, което показва възможни заболявания на хемостатичната система, хеморагична треска с бъбречен синдром. Подуването и повишеното кръвно налягане са признаци на вероятно нефрологично заболяване, а увеличените лимфни възли са характерни за инфекциозни, онкологични заболявания или заболявания на кръвта. При палпация на корема се установява увеличен черен дроб, далак, тумор на коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Мъжете се нуждаят от дигитален ректален преглед, а жените се нуждаят от вагинален преглед. Освен това всички пациенти се подлагат на преглед на външния уретрален канал.

Наличието на хематурия се потвърждава от данни от общ анализ на урината и микроскопия на нейната утайка. Анализът на урината според Nechiporenko (съдържанието на червени кръвни клетки в 1 ml урина) и според Addi-su-Kakovsky (съдържанието на червени кръвни клетки в общия обем на урината, отделена от пациента на ден) има допълнителна диагностична стойност. При общ тест на урината се обръща внимание на съдържанието на протеин, тъй като при тежка протеинурия има голяма вероятност от нефрологично заболяване. В съмнителни случаи е необходимо да се направи изследване за селективност на протеинурията. Седиментната микроскопия с помощта на модерен фазово-контрастен микроскоп позволява да се определи състоянието на червените кръвни клетки в урината.

Ултразвукът играе важна роля в диагностиката на урологични заболявания, които причиняват хематурия. Позволява ви да определите формата, структурата, местоположението и размера на бъбреците, състоянието на техните пиелокалцеални системи, наличието и местоположението на камъни, кисти, тумори, пролапс или аномалии на бъбреците. В същото време, като се използва този метод, е възможно да се направи разлика между тумор и киста с най-голяма надеждност и да се изясни локализацията на камъни в пикочните пътища, включително рентгеноконтрастни. Когато пикочният мехур е пълен, простатната жлеза и нейната патология (аденом, рак, простатит, абсцес, камъни), стените на пикочния мехур и съдържанието на неговата кухина (тумор, камъни, дивертикул) са добре очертани. Понастоящем ултразвукът и други съвременни диагностични методи (проучване и интравенозна урография, ангиография, CT, MRI, сцинтиграфия, уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) почти винаги позволяват да се установи не само източникът на хематурия, но и заболяването, което го е причинило. Задължителен и ценен диагностичен метод за груба хематурия е цистоскопията, която позволява да се определи източникът на кървене.

Лечение.Общата хематурия е индикация за спешна хоспитализация на пациента в урологична болница. Успоредно с прегледа се провежда консервативна терапия. По-често хематурията не е интензивна и спира сама. За лечение се използват конвенционални хемостатични средства: калциеви препарати, карбазохром (адроксон), етамзилат (дицинон), епсилон-аминокапронова киселина, викасол, транексамова киселина, витамин С, кръвна плазма и др.

Обемът и характерът на хирургичното лечение зависят от идентифицираното заболяване, което е причинило хематурия.

Прогнозаза хематурия се определя от тежестта на заболяването, което го е причинило.

15.3. ОСТРА ЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНА

Остра задръжка на урина (ишурия)- невъзможност за самостоятелно уриниране, когато пикочният мехур е пълен. Може да възникне внезапно или да възникне на фона на предишни дизурични явления, като често, трудно уриниране, бавна, тънка струя урина, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур след уриниране и др.

Маркирайте остраИ хроничензадържане на урина. Първият се проявява с невъзможност за самостоятелно уриниране със силно желание за уриниране, препълнен пикочен мехур и избухваща болка в долната част на корема. В случаите, когато при уриниране част от урината се отделя, но част от нея остава в пикочния мехур, говорим за хронична задръжка на урина. Урината, която остава в пикочния мехур след уриниране, се нарича остатъчна урина. Количеството му може да бъде от 50 ml до 1,5-2,0 l, а понякога и повече.

Етиология и патогенеза.Острата задръжка на урина възниква в резултат на урологични заболявания или патологични състояния, които причиняват нарушаване на инервацията на сфинктера и детрузора на пикочния мехур. Най-често се развива при редица заболявания и наранявания на пикочно-половите органи. Основните включват:

? заболявания на простатната жлеза - доброкачествена хиперплазия, рак, абсцес, склероза, простатит;

? пикочен мехур - камъни, тумори, дивертикули, травми, тампонада на пикочен мехур, уринарна инфилтрация;

? уретра - стриктури, камъни, увреждане;

? пенис - гангрена, кавернит;

? някои паравезикални заболявания при жените.

Разкъсванията на уретрата и пикочния мехур често водят до задържане на урина. И все пак най-често се наблюдава при доброкачествена простатна хиперплазия (аденом). Провокиращи фактори за развитието му при това заболяване са богата на пикантни храни, алкохол, охлаждане, продължително седене или легнало положение, чревна дисфункция,

особено запек, принудително забавяне на уринирането, когато пикочният мехур е пълен, физическа умора и други фактори. Всичко това води до застой на кръвта в таза, подуване на увеличената простатна жлеза и още по-изразено притискане на уретрата.

Причините за задържане на урина могат да бъдат заболявания на централната нервна система (органични и функционални) и пикочно-половите органи. Болестите на централната нервна система включват тумори на главния и гръбначния мозък, tabes dorsalis, травматични увреждания с компресия или разрушаване на гръбначния мозък. В следоперативния период често се наблюдава остра задръжка на урина, включително при млади хора. Това забавяне има рефлексивен характер и като правило изчезва след спонтанно уриниране или няколко катетеризации.

Симптоми и клинично протичанеострата задръжка на урина е доста характерна. Пациентите се оплакват от силна болка в долната част на корема, болезнени, безплодни позиви за уриниране, чувство за пълнота и раздуване на пикочния мехур. Силата на императивните позиви за уриниране нараства и бързо става непоносима за пациентите. Поведението им е неспокойно. Страдащи от преразтягане на пикочния мехур и безрезултатни опити за изпразването му, пациентите пъшкат, заемат различни позиции за уриниране (легнат, коленичат, клякат), оказват натиск върху областта на пикочния мехур и стискат пениса. Болката или отшумява, или се повтаря с по-голяма сила. Подобно състояние никога не възниква при анурия или остра задръжка на урина, причинена от нарушена инервация на пикочния мехур.

Обективното изследване, особено при пациенти с ниско хранене, разкрива промяна в конфигурацията на долната част на корема. В надпубисната област подуването е ясно видимо поради увеличения пикочен мехур. Перкусията разкрива тъп звук над него. Палпацията, като правило, причинява болезнено желание за уриниране. Понякога пациентите изпитват рефлексно инхибиране на чревната активност с подуване на корема.

ДиагностикаОстрата задръжка на урина и заболяванията, които са я причинили, се основават на характерните оплаквания на пациентите и клиничната картина. При събиране на анамнеза е важно да се обърне внимание на естеството на уринирането преди развитието на ишурия (свободно или трудно). Необходимо е да се изясни времето на поява на заболяването и неговия ход. В случаите, когато това състояние не се развива за първи път, трябва да разберете използваните методи на лечение и резултатите от него. При разпит е важно да се получи от пациента информация за количеството урина по време на уриниране преди закъснението, нейния тип (прозрачност, наличие на кръв) и времето на последното уриниране.

Най-честата причина за остра задръжка на урина при по-възрастните мъже е доброкачествената хиперплазия на простатата. С нарастването на тумора простатната част на уретрата се компресира, огъва, луменът му се стеснява и удължава, което създава пречка за изтичане на урина и допринася за развитието на задържане на урина. Остра задръжка на урина може да възникне на всеки етап от това заболяване, включително

включително в първия, когато клиничната картина е все още слабо изразена. В такива случаи това се случва на фона на относително благополучие; съдържанието на 400-500 ml урина в пикочния мехур вече предизвиква болезнено желание за уриниране. Когато заболяването се развива постепенно, капацитетът на пикочния мехур се увеличава значително. Може да съдържа до 1-2 литра или дори повече урина. При такива пациенти понякога пълен пикочен мехур се открива визуално като кръгла формация в надпубисната област.

В диагностиката на заболяванията на простатата основно място заема нейното дигитално изследване през ректума, ултразвук, рентгеново изследване и определяне на нивото на простатно-специфичния антиген.

Камъните в пикочния мехур и уретрата често са причина за остра задръжка на урина. Нарушеното уриниране поради камъни в пикочния мехур до голяма степен зависи от местоположението и размера на камъка. При уриниране се наблюдава прекъсване и блокиране на струята на урината. Ако камък се вклини във вътрешния отвор на уретрата и го затвори напълно, се развива остра задръжка на урина. Това състояние се появява по-често, когато пациентът изпразва пикочния мехур в изправено положение. При промяна на позицията на тялото камъкът може да се върне обратно в пикочния мехур и в този случай уринирането се възстановява. Ако камъкът се премести извън пикочния мехур в уретрата и напълно затвори лумена му, тогава острата задръжка на урина може да бъде постоянна.

Разкъсванията на уретрата, посттравматични стриктури и стеснения от друг произход често се усложняват от остра задръжка на урина. Диагнозата в такива случаи се установява въз основа на анамнеза, уретрография и уретроскопия (фиг. 3, вижте цветната вложка).

Острата задръжка на урина може да бъде причинена от тумори на пикочния мехур и уретрата. Вилозен, плаващ тумор, разположен на шийката на пикочния мехур, може да затвори вътрешния отвор на уретрата и да причини задържане на урина. В случай на рак на пикочния мехур причината за задържане на урина може да бъде или разрастване на шийката на пикочния мехур от тумор, или масивно кървене с образуване на кръвни съсиреци. Трябва също така да се има предвид, че кръвта в пикочния мехур с образуване на съсиреци се наблюдава не само при тумори, но може да възникне и при тежко бъбречно кървене и кървене от простатната жлеза.

Остра задръжка на урина може да се развие при заболявания и наранявания на гръбначния мозък.

Диференциална диагнозаостра задръжка на урина трябва да се извършва с анурия. И при двете състояния пациентът не уринира. Въпреки това, при остра задръжка на урина, пикочният мехур е пълен, пациентът чувства разпръскваща болка в долната част на корема и силно желание за уриниране, но не може да уринира поради запушване на шийката на пикочния мехур или уретрата. При анурията урината не тече от бъбреците и горните пикочни пътища в пикочния мехур, той е празен и няма желание за уриниране.

Лечение.Оказването на спешна помощ при пациенти с остра задръжка на урина включва евакуирането му от пикочния мехур. Изпразване

пикочния мехур може да бъде достъпен чрез три метода: катетеризация, супрапубична капилярна пункция и троакарна епицистостомия.

Най-често срещаният и по-малко травматичен метод е катетеризацията на пикочния мехур с меки еластични катетри. Трябва да се има предвид, че в значителен брой случаи острата задръжка на урина може да бъде елиминирана само чрез катетеризация на пикочния мехур или чрез оставяне на постоянен катетър за кратко време. Ако уринирането не се възстанови, може да се наложи повторна катетеризация. Наличието на гнойно възпаление на уретрата (уретрит), възпаление на епидидима (епидидимит), самия тестис (орхит), както и абсцес на простатата е противопоказание за катетеризация. Противопоказан е и при руптура на уретрата. Катетеризацията на пикочния мехур се извършва при спазване на правилата за асептика. Опитите за насилствено въвеждане на катетъра трябва да се избягват, тъй като това може да причини нараняване на простатната жлеза и уретрата. В резултат на такава катетеризация е възможна уретрорагия или развитие на уретрална треска с повишаване на телесната температура до 39-40 ° C.

В случаите, когато катетеризацията на пикочния мехур с мек катетър не може да се извърши или е противопоказана, пациентът трябва да бъде изпратен в болница за катетеризация с метален катетър, пункция на пикочния мехур или троакарна епицистостомия.

Прогнозав случай на остра задръжка на урина, това е благоприятно, тъй като винаги може да бъде елиминирано по един от горните методи, което не може да се каже за причините, които са го причинили. Стабилното възстановяване на уринирането възниква само в резултат на радикално лечение на заболяването, водещо до остра задръжка на урина

15.4. АНУРИЯ

анурия- спиране на потока на урината от горните пикочни пътища в пикочния мехур.

Класификация.Възниква в резултат на нарушение на отделянето на урина от бъбречния паренхим или поради запушване на уретерите.

Анурията се разделя на аренална, преренална, ренална и постренална.Аренална анурия

възниква при липса на бъбреци. Това състояние може да бъде вродено (бъбречна аплазия) или причинено от отстраняването на един или единствен функциониращ бъбрек.Преренална (съдова) анурия

се причинява от нарушена хемодинамика и намаляване на общия обем на циркулиращата кръв, което е придружено от бъбречна вазоконстрикция и намаляване на бъбречната циркулация.Бъбречна (паренхимна) анурия

причинени от токсично увреждане на бъбречната тъкан или хронично бъбречно заболяване.Постренална (обструктивна) анурия

Етиология и патогенеза.се развива в резултат на запушване на уретерите или уретера на един бъбрек. Основни причинипреренална анурия

са кардиогенен или травматичен шок, емболия и бъбречна тромбоза

кръвоносни съдове, колапс, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, т.е. състояния, придружени от намаляване на сърдечния дебит. Дори краткосрочно понижение на кръвното налягане под 80 mm Hg. Чл. води до рязко намаляване на притока на кръв в бъбреците поради активирането на шунтове в юкстамедуларната зона, възниква исхемия на бъбречния паренхим и на фона му отхвърляне на епитела на проксималните тубули до остра тубулна некроза.Бъбречна анурия

се причинява от излагане на токсични вещества върху бъбреците: соли на живак, уран, кадмий, мед. Изразеният нефротоксичен ефект е характерен за отровните гъби и някои лекарства. Рентгеноконтрастните вещества имат нефротоксични свойства, което изисква внимателна употреба при пациенти с нарушена бъбречна функция. Хемоглобинът и миоглобинът, циркулиращи в кръвта в големи количества, също могат да доведат до развитие на бъбречна анурия поради масивна хемолиза, причинена от трансфузия на несъвместима кръв и хемоглобинурия. Причините за миоглобинурия могат да бъдат травматични, например синдром на продължително отделение, и нетравматични, свързани с мускулно увреждане по време на продължителна алкохолна или лекарствена кома. Бъбречната анурия може да бъде причинена от остър гломерулонефрит, лупусен нефрит, хроничен пиелонефрит със свиване на бъбреците и др.се развива в резултат на нарушение на изтичането на урина от бъбреците поради запушване на уретера (ите) от камъни, тумори на горните пикочни пътища, пикочния мехур, простатната жлеза, компресията им от неоплазми на женските полови органи, метастатично увеличени лимфни възли и други образувания, както и поради цикатрициални стриктури и облитерационни уретери. При този тип анурия се наблюдава рязко разширяване на уретерите и таза с изразен интерстициален оток на бъбречния паренхим. Ако изтичането на урина се възстанови достатъчно бързо, промените в бъбреците са обратими, но при продължителна обструкция се развиват тежки нарушения на кръвообращението на бъбреците, което може да доведе до необратимо състояние - тубулна некроза.

Симптоми и клинично протичанеанурията се характеризира с нарастваща азотемия, водно-електролитен дисбаланс, интоксикация и уремия (вижте глава 13.1).

Диагностика и диференциална диагнозаизвършват извънредно. На първо място, е необходимо да се разграничи анурията от острата задръжка на урина. Последният се характеризира с факта, че в пикочния мехур има урина, освен това е пълен, поради което пациентите се държат изключително неспокойно: бързат в безплодни опити за уриниране. При анурия в пикочния мехур няма урина, пациентите не изпитват желание за уриниране и се държат спокойно. Тези две състояния могат да бъдат окончателно разграничени чрез палпация и перкусия над пубиса, ултразвук и катетеризация на пикочния мехур.

След потвърждаване на диагнозата анурия трябва да се открие причината за нея.На първо място, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на постреналната анурия от другите й видове. За тази цел се извършва ултразвук на бъбреците, който ви позволява да потвърдите или изключите факта на двустранна обструкция.

уретери от наличието или липсата на дилатация на събирателната система. Още по-обективно изследване е двустранната катетеризация на уретера. Ако уретералните катетри преминават свободно към таза и при липса на изпускане на урина през тях, постреналната анурия може да бъде уверено отхвърлена. Напротив, ако катетърът открие препятствие по уретера(ите), трябва да се опитате да го преместите по-високо, като по този начин елиминирате причината за анурията.

Многосрезовата КТ, ЯМР, бъбречната ангиография и бъбречната сцинтиграфия помагат за окончателното установяване на диагнозата. Тези методи предоставят информация за състоянието на съдовото легло на бъбрека (преренална форма), неговия паренхим (бъбречна форма) и проходимостта на уретерите (постренална форма).

Лечениетрябва да е насочена към премахване на причината, която е причинила развитието на анурия. В случай на шок основната терапия е насочена към нормализиране на кръвното налягане и попълване на обема на циркулиращата кръв. Препоръчително е да се въведат протеинови разтвори и големи молекулни декстрани. В случай на отравяне с нефротоксични отрови е необходимо да се отстранят чрез промиване на стомаха и червата. Универсален антидот при отравяне със соли на тежки метали е унитиолът.

В случай на постренална обструктивна анурия, терапията трябва да бъде насочена към ранно възстановяване на изтичането на урина: катетеризация, уретерално стентиране, перкутанна пункционна нефростомия.

Показания за хемодиализа са повишаване на съдържанието на калий до повече от 7 mmol / l, урея до 24 mmol / l, появата на симптоми на уремия: гадене, повръщане, летаргия, както и свръххидратация и ацидоза. В момента те все повече прибягват до ранна или дори превантивна хемодиализа, която предотвратява развитието на тежки метаболитни усложнения.

Прогнозаблагоприятен за бързо отстраняване на причината за анурията. Смъртността зависи от тежестта на основното заболяване, което е причинило развитието му. Пълно възстановяване на бъбречната функция се наблюдава в 35-40% от случаите.

15.5. Торзия на семенната връв и тестиса

Едно от най-честите остри патологични състояния, особено в детска възраст, е усукване на тестисите,което води до притискане на кръвоносните съдове с развитие на органна некроза.

Етиология и патогенеза.Различават се екстравагинална и интравагинална торзия на тестисите.

Екстравагинална торзия на тестиситеобикновено се наблюдава при деца под една година и е свързано с повишена подвижност на семенната връв и тестисите на тази възраст. Ако усукването на тестисите е настъпило в пренаталния период, тогава след раждането на детето има увеличение на съответната половина на скротума и наличието на тумороподобно образувание в него, значително по-голямо от тестиса.

Много по-често интравагинална торзия,поради анатомичните и функционални характеристики на тялото на детето и следователно

възниква по-често при деца, отколкото при възрастни. Интравагиналната торзия се улеснява от относително голямата дължина на семенната връв при деца в комбинация с високата й връзка с tunica vaginalis, по-силната контрактилност на мускула, поддържащ тестиса, отколкото при възрастните, както и слабата фиксация на епидидима към кожата на скротума. След усукване нарушаването на проходимостта на венозните и артериалните съдове на тестиса води до конгестия, тромбоза и некроза.

В повечето случаи усукването на тестисите се предшества от физически стрес или травма. Основният симптом на усукване на тестиса е внезапна силна болка в тестиса и съответната половина на скротума, която може да бъде придружена от гадене и повръщане. Тестисът обикновено се палпира в горния край на скротума, което е свързано със скъсяване на семенната връв. Понякога при усукване епидидимът се намира пред тестиса, а семенната връв е удебелена. Впоследствие се добавят подуване и хиперемия на скротума.

Диагностика и диференциална диагноза.В допълнение към клиничните прояви на тази патология е необходимо да се вземе предвид медицинската история. Анамнеза за внезапна болка в тестисите, която изчезва от само себе си, трябва да предполага предразположение към усукване. Торзията на тестисите, погрешно приета за възпаление и лекувана консервативно, винаги завършва с некроза на органа.

Торзията на тестисите се диференцира предимно от остър епидидимит и орхит. При тези заболявания има всички признаци на остро възпаление: увеличение на тестисите, подуване на скротума, хиперемия на кожата и висока телесна температура.

Лечение и прогноза.Лечението на усукването на тестисите трябва да бъде бързо и спешно. В случаите, когато хирургическата корекция е извършена не по-късно от 3-6 часа след появата на усукване, жизнеспособността на тестиса се възстановява, в противен случай се развива некроза на тестиса, последвана от неговата атрофия.

15.6. ПРИАПИЗЪМ

Приапизъм- остро заболяване, изразяващо се в продължителна патологична ерекция без сексуално желание и сексуално удовлетворение. Ерекцията може да продължи от няколко часа до няколко дни, да не изчезне след полов акт и да не завърши с еякулация и оргазъм. Разпространението на това заболяване, според литературата, е от 0,1 до 0,5%.

Етиология и патогенеза.Появата на приапизъм се причинява от: 1) патология на нервната система и психогенни разстройства; 2) интоксикация; 3) хематологични заболявания;

кръвоносни системи (сърповидноклетъчна анемия, левкемия). И накрая, местните фактори включват интракавернозно приложение на вазоактивни лекарства, фимоза, парафимоза, кавернит, тумори и наранявания на пениса и др.

Класификация.Приапизмът се разделя на исхемичен, неисхемичен и рецидивиращ.

Исхемичен(венооклузивен, с нисък поток) приапизъмсе среща в 95% от случаите на всички варианти на това заболяване. При венооклузивен приапизъм скоростта на кръвния поток рязко намалява и може да спре напълно. В резултат на това възниква исхемия, развива се фиброза на кавернозните тела и органична еректилна дисфункция. В рамките на 12 часа се появяват промени в тъканите, а след 24 часа настъпват необратими последици.

Неисхемичен(артериална, високопоточна) приапизъмвъзниква, когато има травма на пениса или перинеума с увреждане на артериите, което води до образуване на артерио-лакунарна фистула. При този тип приапизъм тъканните трофични нарушения са незначителни.

Повтарящи се(интермитентно или повтарящо се) приапизъме вариант на исхемичен. Характеризира се с вълнообразен ход: дългите периоди на болезнена ерекция са последвани от нейното намаляване. Повтарящият се приапизъм е по-често при заболявания на централната нервна система, психични разстройства и кръвни заболявания.

Симптоми и клинично протичане.Приапизмът възниква внезапно и може да продължи дълго време, като напълно изтощава пациента. Патологичната ерекция е придружена от силна болка в пениса и сакралната област. Пенисът става напрегнат, рязко болезнен, кожата му придобива синкав оттенък. Посоката на пениса е извита, под остър ъгъл спрямо корема. Главата на пениса и гъбестото тяло на уретрата са меки и отпуснати. Уринирането не е нарушено. Развитието на приапизъм се определя от неадекватността на притока и изтичането на кръв в кавернозните тела.

Клиничните прояви на приапизъм могат да се развият няколко часа след нараняването и се характеризират с непълна ерекция. Въпреки това, със стимулация се развива пълна ерекция. За разлика от исхемичния приапизъм, неисхемичният приапизъм може да се появи в безболезнена форма и може да спре сам по себе си или след полов акт. Наличието или отсъствието на болка в пениса е един от диагностичните признаци, които разграничават венооклузивния приапизъм от артериалния приапизъм.

Диагностикавъз основа на оплакванията и прегледа на пациента. При диференциалната диагноза на исхемичен и неисхемичен приапизъм се използват данни от доплерография и газометрия на кръв, аспирирана от кавернозните тела. При артериален приапизъм ехографската картина ще покаже нарушение на целостта на артериите на пениса. Парциалното налягане на кислорода и pH на кръвта не се променят. Венооклузивният приапизъм се характеризира с хипоксия и ацидоза. Продължителната локална хипоксия на кавернозната тъкан е увреждащ фактор, водещ до нейната склероза и развитие на еректилна дисфункция.

Лечение.Приапизмът е спешно патологично състояние и изисква спешна хоспитализация.Спешна консервативна терапиявключва

успокоителни и аналгетици, антикоагуланти, локална хипотермия, антибиотична и противовъзпалителна терапия, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта; a-адренергичните агонисти се прилагат интракавернозно.

Хирургично лечениеПроизвежда се, когато консервативната терапия е неефективна. Той е насочен към възстановяване на притока на кръв от пениса чрез прилагане на съдови шънтове. Най-широко използваните са инцизия на кавернозните тела, тяхната аспирация, последвана от перфузия, спонгио-кавернозна и сафенокавернозна анастомоза, която се състои в директно свързване на кавернозното тяло и голямата сафенозна вена на бедрото. (вена сафена магна).

Прогнозаблагоприятни по отношение на елиминирането на заболяването и съмнителни по отношение на еректилната функция. С развитието на органична импотентност те прибягват до протезиране на пениса.

15.7. ТРАВМИ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ

Уврежданията на пикочно-половата система представляват 1,5-3% от общата структура на нараняванията на всички човешки органи. В мирно време тяхната причина при 75-80% от жертвите са щети по време на пътнотранспортни произшествия и падания от високо. В 60-70% от случаите нараняванията са комбинирани или множествени, в по-голямата си част възникват наранявания на бъбреците и пикочните пътища.

Класификация.Според локализацията се разграничават наранявания на бъбреците, уретерите, пикочния мехур, уретратаИ мъжки полови органи.

В зависимост от наличието на ранев канал, свързващ увредената зона с външната среда, има затворенИ отвореннаранявания.

Травмите могат да бъдат изолирани, множествени или комбинирани. ИзолиранСчита се за увреждане на един орган на пикочно-половата система; множествено - когато освен увреждане на пикочно-половите органи има увреждане на други органи в същата анатомична област, например увреждане на бъбреците и коремните органи. Комбинирансе считат за едновременни наранявания на органи, разположени в различни анатомични области, например увреждане на пикочния мехур и черепно-мозъчна травма.

В зависимост от тежестта на нараняванията на пикочно-половите органи може да има лек, среденИ тежък,по отношение на телесните кухини - проникващаИ непроникващ,в зависимост от страната на лезията - едно-И двустранно.

15.7.1. Бъбречно увреждане

Епидемиология.Увреждането на бъбреците е най-често срещаното и заема около 60-65% от структурата на уврежданията на органите на отделителната система. В мирно време преобладават закритите бъбречни увреждания, а във военно време – откритите увреждания на бъбреците.

Етиология и патогенеза.Затворените увреждания на бъбреците обикновено възникват в резултат на прилагане на сила върху лумбалната или коремната област под формата на

удар или притискане. Хидродинамичният фактор също играе роля в механизма на разкъсване, поради значителното преобладаване на течния компонент (кръв, лимфа, урина) в бъбречния паренхим, заобиколен от плътна фиброзна капсула. Прякото въздействие и детонация на течността вътре в органа води до разкъсване на фиброзната капсула и паренхима на бъбрека. В домашни условия нараняването често възниква в резултат на падане с лумбалната област върху изпъкнал твърд предмет. Разкъсването на органа възниква в резултат на директен удар и увреждащото действие на близките костни структури - ребрата и гръбначния стълб.

Увреждането на бъбреците може да възникне в резултат на минимално инвазивни и ендоскопски методи за диагностика и лечение на урологични заболявания, които сега са широко използвани. На първо място, те са свързани с небрежни или погрешни действия на лекаря. След външна ударно-вълнова нефролитотрипсия често се диагностицират субкапсуларни хематоми и хематурията, която винаги се появява след нея, може да бъде следствие не само от увреждащия ефект на камъка и неговите фрагменти върху уротелиума, но и от разкъсвания на форникса. Увреждане на бъбречния паренхим може да се наблюдава при катетеризация (стентиране) на уретера, уретероскопия, нефроскопия, нефробиопсия и дори при перинефрална блокада.

Бъбречните заболявания (тумор, киста, хидронефроза) го правят по-податлив на различни травматични влияния. Тежко увреждане на патологично променен бъбрек може да настъпи дори при минимална травма.

Откритите наранявания - с нож или огнестрелни - обикновено са множествени.

Класификация.Клинико-анатомичната класификация на затворените бъбречни увреждания се основава на тежестта на увреждането на органа. Разграничете сининиИ разкъсванияпъпки (фиг. 67, виж цветната вложка). Натъртването се характеризира с остър удар (контузия) на органа без разкъсване на бъбречния паренхим, неговата капсула и коремната система. Клинично значимо увреждане на бъбрека се наблюдава само при неговото разкъсване, от микроскопични разкъсвания на паренхима и форникса до смачкване на органа. От тази гледна точка появата на субкапсуларни и перинефрални хематоми, както и хематурия, винаги е следствие от дори незначителни разкъсвания на паренхима.

Класификация на разкъсванията на бъбреците (фиг. 15.1):

А- външна руптура на бъбречния паренхим с образуване на субкапсуларен хематом;

b- външно разкъсване на паренхима и капсулата на бъбрека с образуване на перинефричен хематом;

V- вътрешно разкъсване на паренхима и форниксите, отварящи се в системата на коремната кухина на бъбрека (хематурия);

Ж- проникваща руптура на капсулата, паренхима и системата на коремната кухина на бъбрека с образуване на перинефричен урогематом (хематурия);

d- раздробяване на бъбрека: множество проникващи разкъсвания на капсулата, паренхима и системата на коремната кухина на бъбрека с образуване на перинефричен урогематом (хематурия);

д- отделяне на съдовия педикул с раздробяване на бъбречния паренхим.

ориз. 15.1.Видове разкъсвания на бъбреците

Най-тежките форми на увреждане на бъбрека са неговото смачкване, т.е. образуването на множество разкъсвания на органа, проникващ в пиелокалцеалната система с възможно отделяне на участъци от паренхима (полюс) и разкъсване (откъсване) на съдовата дръжка. . Последното няма клинично значение, тъй като почти винаги се комбинира с еднакво тежко увреждане на други органи, което прави този вид увреждане несъвместимо с живота.

Симптоми и клинично протичане. Клиничната картина зависи от степента на увреждане на бъбреците и наличието на наранявания на други органи. Пациентите се оплакват от болка в лумбалната област и/или корема, засилваща се при дълбоко дишане, подуване на корема, гадене, повръщане и обща слабост. Общата хематурия се наблюдава при тежко увреждане на бъбреците (фиг. 15.1, c-e). Брутната хематурия служи като признак за тежестта на органното увреждане, което от своя страна е един от определящите фактори за тежестта на състоянието на жертвата. Въпреки това, в някои случаи степента на хематурия не съответства на степента на увреждане на бъбреците. При малки форникални разкъсвания може да се наблюдава персистираща тежка хематурия и, обратно, при смачкване на бъбрека, хематурия

могат да бъдат незначителни или да липсват в резултат на тампонада на коремната система с кръвни съсиреци и / или увреждане на легенчето, уретера и съдовата му дръжка.

Разкъсването на паренхимен орган, богат на кръвоносни съдове, като бъбреците, е придружено от признаци на вътрешно кървене. В комбинация с тежка хематурия може бързо да доведе до анемия и тежко състояние на пациента, което се проявява чрез бледност на кожата, студена пот, тахикардия, понижено кръвно налягане и увеличаване на ретроперитонеалния урогематом. При обективно изследване на кожата на корема и лумбалната област могат да се открият ожулвания, кръвоизливи, подуване на тъканите, както и изпъкналост в тази област, причинена от голям урохематом. Местоположението и ходът на канала на раната с потока на урината от него ни позволява да подозираме открито увреждане на бъбреците. Палпацията на гръдния кош и гръбначния стълб може да бъде придружена от силна болка поради счупване на тези костни образувания. Палпацията на корема разкрива болка и защитно мускулно напрежение от засегнатата страна, а при големи урохематоми - кръгла формация в хипохондриума и лумбалната област.

Дългосрочните усложнения на затворените бъбречни увреждания са организиран хематом, който притиска бъбрека, образуване на камъни, хидронефроза, артериална хипертония и др.

Диагностика. При диагностиката се обръща внимание на вида и естеството на нараняването, неговите обективни местни и общи прояви. Кръвните изследвания определят намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, а левкоцитозата се появява по-късно след нараняването. При изследване на урината червените кръвни клетки покриват цялото зрително поле. Общата бъбречна функция може да бъде оценена чрез определяне на остатъчен азот, урея и серумен креатинин, което е особено важно да се знае, когато един бъбрек е увреден и се планира хирургично лечение.

Основните при диагностицирането на руптурата на бъбрека са лъчевите методи. Те позволяват, първо, да се определи степента на увреждане на бъбреците, и второ,

първо, да се оцени отделната функция на увредения и контралатералния бъбрек, и трето, да се наблюдава динамиката на процеса на раната, за да се диагностицират ранно усложненията и да се извърши навременната им корекция. Най-достъпният, минимално инвазивен и бърз метод за диагностициране на бъбречно увреждане е Ултразвук.С негова помощ можете да идентифицирате субкапсуларни и периренални уро-хематоми (фиг. 15.2), да определите размера, деформацията на контурите на бъбрека, паренхимните дефекти, деформацията на пиелокалцеалната система, степента на нейната ектазия и да откриете съсиреци

ориз. 15.2.Сонограма. Перинефрален урохематом (стрелка)

ориз. 15.3.Екскреторна урограма. Изтичане на контраст (стрелка) поради руптура на десния бъбрек

кръв.

Сравнението на ултразвуковите резултати с медицинската история, данните от физикалния преглед и тежестта на кървенето често позволява да се установи диагноза и, ако състоянието на пациента е сериозно, да се премине към спешна операция без други методи на изследване. Във всички случаи трябва да бъдат подложени пациенти със съмнение за бъбречно уврежданеобикновена рентгенография коремна кухина и ретроперитонеално пространство. Може да се използва за идентифициране на сколиоза, липса на контур на бъбрека и големия мускул на псоаса, фрактури на долните ребра, напречни израстъци на прешлените и тазовите кости.Екскреторна урография

ви позволява да откриете деформация и компресия на чашките и таза, изтичане на контраст от засегнатата страна (фиг. 15.3), да оцените функцията на увредения и контралатералния бъбрек, което е важно при определяне на

обем на спешна хирургична интервенция. Използването му е ограничено при комбинирани травми и при пострадали с шок и нестабилна хемодинамика (систолно налягане под 90 mm Hg). В моментаретроградна уретеропиелография

при диагностицирането на бъбречно увреждане се използва изключително рядко поради появата на нови ме-

методи на изследване. Може да се използва за изясняване на степента на увреждане на бъбреците, когато екскреторната урография е неинформативна и CT, MRI и ангиография са недостъпни поради спешност на ситуацията или липсата им в дадена болница. Най-информативните методи за диагностициране на увреждане на бъбреците са CT и MRI.

Когато рентгеноконтрастните вещества се инжектират във вената, като правило, необходимостта от използване на други методи на облъчване се елиминира. CT и MRI осигуряват най-висока степен на точност при оценката на анатомичните детайлиориз. 15.4.

КТ с контраст, фронтална проекция. Руптура на левия бъбрек (стрелка)ориз. 15.5.

увреден бъбрек. В практиката на спешната помощ тяхната точност достига 98%. КТ ви позволява да визуализирате увреждането на паренхима (фиг. 15.4) и съдовете на бъбреците, сегментите на органите, лишени от кръвоснабдяване, и да откриете дори малки уринарни ивици, съдържащи рентгеноконтрастно вещество (екстравазати) (фиг. 15.5), както и като увреждане на други паренхимни органи. CT и MRI могат да открият увреждане на бъбреците в резултат на ендоурологични интервенции (фиг. 15.6).

Бъбречна ангиографияпозволява, в допълнение към диагностицирането на увреждане на ко-

съдове и бъбречен паренхим, извършват терапевтична процедура - селективна емболизация на кървящ съд (фиг. 15.7).

Радиоизотопното сканиране в системата за спешна диагностика на бъбречни увреждания е по-малко информативно от радиационните методи, изисква много време и специални условия. Този метод е по-подходящ за оценка на последствията от увреждане на бъбреците и тяхното функционално състояние.

ориз. 15.6.Многослойна КТ с контраст:

А- челна проекция; b- аксиална проекция. Перфорация на бъбречния паренхим с уретерален стент (стрелка)

ориз. 15.7.Бъбречни ангиограми:

А- разкъсвания на бъбречна тъкан с изтичане на контрастно вещество; b- селективна емболизация на кървящи съдове (стрелка)

Лечение. Терапевтичната тактика зависи от степента на увреждане на бъбреците. Консервативна терапияпоказан за малки разкъсвания на органа с субкапсуларен или перинефричен хематом с обем до 300 ml и умерена хематурия (виж Фиг. 15.1, a-c).

Хирургично лечениеПредписва се строг режим на легло за две седмици, студ върху лумбалната област, хемостатични, антибактериални и лекарства, които подобряват микроциркулацията в бъбреците. По време на лечението е необходимо постоянно динамично наблюдение, включително оценка на хемодинамичния статус, изследвания на кръв и урина и ултразвуково наблюдение. Трябва да се помни за възможността от така нареченото двуетапно увреждане на органа, което означава разкъсване на фиброзната капсула над субкапсуларния хематом с възобновяване на кървенето от увредения паренхим в ретроперитонеалната тъкан. Такова разкъсване може да възникне, ако пациентът не спазва почивката на леглото.

необходим при 10-15% от пациентите с тежко бъбречно увреждане. Показана е спешна операция:

? при нарастващо вътрешно кървене и/или профузна хематурия;

? големи и множествени разкъсвания на паренхима с образуване на хематоми (урогематоми) с обем над 300 ml;

? инфекция на перинефриален хематом с образуване на перинефриален абсцес.

Планираните операции се извършват при дългосрочни усложнения на затворени бъбречни увреждания.

Хирургичните интервенции при увреждане на бъбреците са разделени на минимално инвазивни и отворени.

Минимално инвазивните включват перкутанна пункция и дренаж на хематом или посттравматичен перинефричен абсцес; лапароскопско (лумбоскопско) зашиване на руптура на бъбрек или нефректомия, евакуация и дренаж на хематома; артериография и селективна емболизация на кървящия съд на бъбрека.

Отворените хирургични интервенции (фиг. 67, вижте цветната вложка) включват зашиване на разкъсването на бъбречния паренхим с или без нефростомия, бъбречна резекция и нефректомия.

И днес при увреждане на бъбреците най-често се извършва нефректомия. Извършва се при приблизително 50% от пациентите, подложени на спешна лумботомия (лапаротомия) за руптура на орган. Бъбрекът се отстранява в случай на разкъсване на съдовата дръжка, множество и дълбоки рани на паренхима, невъзможност за извършване на добра ревизия и органосъхраняващо лечение поради бързо нарастващо, животозастрашаващо кървене, особено при комбинирани наранявания. В някои случаи в регионалните и малките градски болници нефректомията се извършва без подходящо изследване на бъбрека и оценка на степента на неговото увреждане по време на лапаротомия, предприета за интраперитонеални наранявания.

Пълният урологичен преглед може да не е възможен поради необходимостта от спешна лапаротомия за свързани интраперитонеални наранявания. По време на операцията ревизията на бъбрека е задължителна, ако има нарастващ ретроперитонеален хематом с големи размери. Ако се планира нефректомия след ревизия на ретроперитонеума и бъбрека, е необходимо да се оцени функцията на противоположния бъбрек. На първо място, е необходимо да се определи наличието на орган чрез палпация през париеталния перитонеум и също така да се установи неговата функционална жизнеспособност. В спешни случаи, на операционната маса, това може да стане по един от двата начина: екскреторна урография или индигокарминов тест (интравенозно приложение на боя с клампиране на уретера на увредения бъбрек и проследяване на изтичането му през катетъра от пикочния мехур ).

В случай на огнестрелни рани на бъбреците е необходимо да се вземе предвид кавитационният ефект на куршум или фрагмент, т.е. сътресение, смачкване на паренхима поради въздействието на пулсиращата кухина. В такива случаи е необходимо хирургично лечение на канала на раната, включващо, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани и отстраняване на чужди тела.

Прогнозазависи от степента на увреждане на бъбреците и правилното лечение. Консервативната терапия при малки разкъсвания и органосъхраняващо хирургично лечение правят прогнозата за анатомичното и функционалното състояние на бъбрека благоприятна. В случай на тежки разкъсвания на органи и масивно кървене, прогнозата за живота на пациента се определя от навременната хирургическа намеса.

15.7.2. Наранявания на уретера

Епидемиология.Нараняванията на уретерите поради тяхната анатомична структура се наблюдават доста рядко. В структурата на нараняванията на органите на отделителната система те представляват не повече от 1% от случаите.

Етиология и патогенеза. ОтворетеНараняванията на уретерите са изключително редки, като правило те са резултат от ножови или огнестрелни рани и почти винаги имат комбиниран характер. Огнестрелни рани на уретерите се срещат в 3,3-3,5% от случаите на всички бойни наранявания на пикочно-половата система по време на съвременни бойни операции. Не много по-често се наблюдава и затворенувреждане на уретерите в резултат на външно въздействие поради техните анатомични и топографски характеристики (дълбочина на разположение, защита от мускулни и костни структури, размер, еластичност, подвижност). Такова нараняване може да възникне в резултат на увреждане на уретерите от костни фрагменти поради фрактура на задния полупръстен на таза. В мирно време по-голямата част от нараняванията на уретера са причинени отятрогененприрода, т.е. възниква в резултат на случайно увреждане по време на хирургични интервенции. Лигиране, инцизия или трансекция на уретера най-често се наблюдава по време на акушерство, гинекология и хирургия. Увреждането му в резултат на ендоурологични диагностични и терапевтични интервенции (уретероскопия, стентиране и катетеризация на уретера) трябва да се разглежда като усложнение при извършване на манипулации.

Симптоми и клинично протичане.Увреждането на уретера се проявява с болка в лумбалната област, свързана с нарушено изтичане на урина от съответния бъбрек и краткотрайна хематурия. При отворени рани нараняването на уретера почти винаги е комбинирано и се проявява като ретроперитонеално изтичане на урина или изтичане на урина от раната.

Симптомите на ятрогенните наранявания на уретера зависят от естеството на тяхното увреждане. Превръзката е придружена от клинична картина на бъбречна колика. Увреждането на уретера, което не е открито по време на операцията, се проявява чрез освобождаване на урина през дренажи от коремната кухина или ретроперитонеалното пространство още в първите часове след операцията. Изтичането на урина в коремната кухина се проявява със симптоми на начален перитонит: дразнене на перитонеума и чревна пареза. Недренираните или лошо дренирани уринни течове се заразяват с образуването на ретроперитонеален уринарен флегмон с последващо развитие на уросепсис. Сериозен симптом на обструкция на уретера е постреналната анурия. Може да възникне при пациенти с уретерна обструкция на един бъбрек или с двустранно увреждане на уретера.

Диагностика.При кръвни тестове се отбелязва левкоцитоза с изместване на формулата вляво, повишаване на нивото на креатинин и урея, в тестове на урина се определят пресни червени кръвни клетки. При изпускане на подозрителна за урина течност през дренажите се определя съдържанието на урея и креатинин в нея, а също и пробас индигокармин. За целта се инжектират венозно 5 ml 0,4% индигокармин и се следи цветът на освободената течност. Синият му цвят показва увреждане на уретера. Хромоцистоскопияустановява, че индиго кармин от устата

ориз. 15.8.Антеградна пиелоуретерограма вдясно.

Екстравазация на контрастно вещество (стрелка) поради увреждане на тазовия уретер

увреденият уретер не е изолиран. Катетеризацияуретер ви позволява да определите степента и местоположението на увреждането му.

При Ултразвукхидроуретеронефроза се открива по време на лигиране на уретера или наличие на течност (урина) в перинефралната тъкан и коремната кухина.

Подозрението за нараняване на уретера е индикация за спешна помощ екскреторна урографияили CTс интравенозен контраст и при необходимост - ретроградна уретеропиелография.Характерен признак на пресичане или маргинално увреждане на уретера е екстравазацията на рентгеноконтрастно вещество (фиг. 15.8), а по време на лигирането - липсата на неговото освобождаване.

Лечение нараняванията на уретера зависят от техния вид, местоположение и време, изминало от нараняването. Когато е отворен

нараняванията изискват отклоняване на урината чрез пункционна нефростома и дренаж на изтичане на урина. След заздравяване на раната се извършва операция за възстановяване на проходимостта на уретера. Маргиналното увреждане на уретера, възникнало в резултат на ендоурологични операции, се затваря самостоятелно след инсталирането на стента.

Ятрогенните наранявания на уретера, диагностицирани по време на операция, подлежат на незабавна корекция, която зависи от вида на нараняването. Маргиналният дефект на уретера се зашива с прекъснати викрилни конци, при по-обширни дефекти или лигиране на уретера се извършва резекция на променените му участъци с уретероуретеро или уретероцистоанастомоза. Ако по време на операцията не се забележи ятрогенно увреждане на уретера, резултатът може да бъде изтичане на урина, перитонит, цикатрициално стесняване и уретеровагинални фистули. В такива случаи и особено с развитието на постренална анурия е показана перкутанна пункционна нефростомия с дренаж на изтичане на урина. Впоследствие, в зависимост от степента и локализацията на стеснения или облитерации на уретера, се извършват реконструктивни операции: уретероуретроанастомоза, уретероцистоанастомоза (фиг. 52, 53, виж цветната вложка), а при разширени или двустранни стеснения - чревна пластика на уретери (фиг. 54, 55, виж цветна вложка).

15.7.3. Увреждане на пикочния мехур

Увреждане на пикочния мехурсе отнасят за тежки наранявания на корема и таза. Тежестта на състоянието на жертвите и резултатът от лечението се определят не толкова от увреждането на пикочния мехур, а от комбинацията им с наранявания на други органи и опасни усложнения, причинени от изтичането на урина в околните тъкани и коремната кухина .

Класификация.Травмите на пикочния мехур се делят на затворенИ отворен, изолиранИ комбинирани.Може и да са непроникващИ проникващ,когато всички слоеве на стената на пикочния мехур са повредени и урината се отделя извън него. В мирно време преобладават затворените наранявания на пикочния мехур. Може и да са интраперитонеално, екстраперитонеалноИ комбиниран,когато има едновременна интра- и екстраперитонеална руптура на пикочния мехур.

Епидемиология.Честотата на нараняванията на пикочния мехур при затворена коремна травма варира от 3 до 16%. В повечето случаи се наблюдават екстраперитонеални разкъсвания на органа.

Етиология и патогенеза.Затворените наранявания на пикочния мехур в повечето случаи (70-80%) са резултат от фрактури на тазовите кости. При този механизъм на нараняване преобладават екстраперитонеалните разкъсвания, които възникват в резултат на внезапно движение на везикопростатичния и страничните връзки на пикочния мехур. Рязкото напрежение на плътни анатомични образувания, като връзките му, води до разкъсване на по-гъвкавата меко-еластична стена на пикочния мехур. Възможно е и директно увреждане на стената му от разместени костни фрагменти. Интраперитонеалните наранявания имат различен механизъм на развитие. Разкъсването възниква в резултат на хидродинамично въздействие върху стената на препълнен пикочен мехур. Такова увреждане възниква дори при минимално травматично въздействие върху долната част на корема (внезапен удар) при отпусната предна коремна стена.

Увреждането на пикочния мехур, както и на уретерите, често има ятрогенен характер. Травмите му се случват особено често по време на акушерски и гинекологични операции.

Симптоми и клинично протичане.При наранявания на пикочния мехур XХарактеризира се с болка в долната част на корема, която е особено изразена при фрактури на тазовите кости. Ярките симптоми на увреждане на костите, особено с развитието на шок, маскират проявите на увреждане на тазовите органи, включително увреждане на пикочния мехур. Трябва да се помни, че при пациенти с фрактури на таза най-често се появяват разкъсвания на пикочния мехур и / или мембранната уретра. Тези наранявания първо трябва да бъдат изключени при прегледа на такива жертви. Клиничната картина на острия корем е основната проява на интраперитонеална руптура на пикочния мехур. Наличието на голямо количество урина в коремната кухина причинява характерния симптом на "ванка-изправяне". Опитът да се постави жертвата води до рязко увеличаване на болката в корема, което е свързано с дразнене на голям брой нервни окончания поради движение

течност в горната част на коремната кухина. В резултат на това има тенденция да заеме вертикална позиция.

Проникващите разкъсвания на пикочния мехур винаги са придружени от нарушения на уринирането, чиято тежест е пряко свързана със степента на получения дефект. Въпреки повишената неотложност, независимото уриниране е невъзможно. Опитът за уриниране води до движение на урината извън органа, придружено от рязко увеличаване на болката и липсата или минималното й освобождаване, смесено с кръв през уретрата.

При късно представяне и неразпознати навреме наранявания се развиват тежки септични усложнения: при екстраперитонеално увреждане - флегмон на таза, а при интраперитонеално увреждане - дифузен уринарен перитонит.

Диагностика.Събирането на анамнеза ви позволява да установите естеството на нараняването (сблъсък с превозно средство, падане от височина, силен удар в коремната област). Състоянието на пациента е тежко, при палпация се установява болка и протективно напрежение в мускулите на предната коремна стена. При интраперитонеална руптура се определят изразени симптоми на перитонеално дразнене и чревна пареза. Ректалното цифрово изследване ви позволява да изключите разкъсвания на ректума, да идентифицирате неговата пастозност и надвисване на предната стена, причинено от изтичане на урина.

УлтразвукЖените трябва да се подложат на вагинален преглед.

в случай на интраперитонеална руптура на пикочния мехур, позволява идентифициране на свободна течност в коремната кухина с лоша визуализация на недостатъчно напълнен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с деформация на стената на пикочния мехур и наличие на течност извън нея.

Катетеризацията на пикочния мехур и ретроградната цистография е един от основните и най-надеждни методи за диагностициране на руптури на пикочния мехур. Първо трябва да се уверите, че няма травма на уретрата, тъй като преминаването на инструменти през нея е противопоказано. Признаците за увреждане на пикочния мехур по време на катетеризация са:

? липса или малко количество урина в пикочния мехур на пациент, който не е уринирал дълго време;

? отделяне на голямо количество урина, примесена с кръв, надвишаващо максималния капацитет на пикочния мехур (понякога 1 литър или повече);

? несъответствие между обема на въведената и изпусната течност през катетъра (симптом на Зелдович). Катетеризацията на пикочния мехур се извършва на рентгенова маса, така че след оценка на нейните резултати незабавно да се пристъпи къмретроградна цистография.

Преди да започне, се извършва рентгеново изследване на тазовата област, което ви позволява да определите естеството и степента на увреждане на костите. Характеристиките на извършването на ретроградна цистография са следните:

? висока концентрация на прилагания контрастен агент, за да се избегне загуба на информация в резултат на разтварянето му в големи количестваориз. 15.9.

Ретроградна цистограма. Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

течност, съдържаща се в коремната кухина;

? плътно запълване на пикочния мехур с въвеждането на най-малко 300 ml рентгеноконтрастно вещество;

Рентгенографията се извършва в следната последователност: в директна, полустранична (странична позиция) проекция, след палпиране на областта на пикочния мехур и след изпразването му.

Има признаци на проникваща екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

Това се дължи на деформация на стените му и изтичане на рентгеноконтрастно вещество извън границите му (фиг. 15.9). При интраперитонеални разкъсвания се откриват безформени ивици контрастен материал в коремната кухина.

коремна кухина и ретроперитонеално пространство. Може да се използва за идентифициране на сколиоза, липса на контур на бъбрека и големия мускул на псоаса, фрактури на долните ребра, напречни израстъци на прешлените и тазовите кости.в случай на увреждане на пикочния мехур, той не е много информативен поради недостатъчен контраст на пикочния мехур върху низходящата цистограма, но в някои случаи е препоръчително да се извърши, за да се изключи увреждане на бъбреците и горните пикочни пътища. Надеждна информация може да бъде получена с помощта на КТ,особено при ретроградно контрастно усилване на пикочния мехур.

Цистоскопияза разкъсвания на пикочния мехур поради недостатъчно пълнене, болка и хематурия, не е много информативен.

ориз. 15.10.Методи за дрениране на тазовата тъкан през супрапубисната рана (1), обтураторния отвор (2) и перинеума (3)

Лечение.При непроникващи разкъсвания на пикочния мехур се поставя постоянен катетър за 3-5 дни и се предписва хемостатична и антибактериална терапия. Проникващите разкъсвания изискват спешна хирургическа намеса. Съществуващите дефекти на пикочния мехур се зашиват с двуредов непрекъснат прекъснат викрилен шев, уринарните изтичания в тазовата кухина се дренират широко, а при интраперитонеална руптура коремната кухина се санира и дренира, ако са изминали по-малко от 12 часа от момента. Ако са изминали повече от 12 часа от нараняването и се появи уринарен перитонит, препоръчително е да се извърши екстраперитонизация на пикочния мехур, за да се отдели зашития. рана на пикочния мехур от коремната кухина. Дренирането на таза се извършва през супрапубисната рана, обтураторния отвор според McWhorter-Buyalsky и перинеума (фиг. 15.10). Операцията завършва с епицистостомия, която е универсален и най-надежден метод за отвеждане на урина. Отводняването с уретрален катетър е възможно, ако не са изминали повече от 24 часа от нараняването и е осигурено квалифицирано следоперативно наблюдение. Този вид дренаж на пикочния мехур при жените е по-оправдан.

15.7.4. Увреждане на уретрата

Поради анатомичната структура на уретрата, в клиничната практика увреждането на уретрата се среща главно при мъжете. Напоследък, поради широкото навлизане на ендоурологичните интервенции, зачестиха ятрогенните увреждания на уретрата.

Етиология и патогенеза.Теоретично всяка част от уретрата може да бъде повредена. В практиката се срещат предимно увреждания на два от отделите му: перинеалният - при директен удар и мембранозния - при счупване на тазовите кости.

Предната уретра (висящи, перинеални и луковични участъци) се уврежда по-често от директни травматични ефекти: падане с перинеума върху твърди предмети (ръб на пейка, ограда, капак на кладенец, рамка на велосипед), задните участъци (мембрана и простата) - поради фрактура на тазовите кости. Ето защо разкъсванията на предната уретра като правило са изолирани по природа с относително задоволително състояние на жертвата. Увреждането на задната уретра поради фрактури на тазовите кости често се комбинира с разкъсвания на други близки органи (пикочен мехур, ректум) и е придружено от тежко, често шоково състояние на пациента. По правило при счупване на тазовите кости се уврежда мембранната (мембранозна) част на уретрата. Този участък не е затворен от кавернозните тела и се състои само от мукозен и субмукозен слой, заобиколен от съединителна тъкан и лигаментния апарат на таза. Счупването на предния полукръг на таза е придружено от рязко разтягане и разкъсване на неговите връзки с разкъсване на слабо защитената мембранна уретра. В някои случаи възниква увреждане от разместени костни фрагменти.

Нараняванията на уретрата при жените са редки. Причините за тях са фрактури на тазовите кости, битови травми, полов акт и усложнено раждане.

Класификация.Разграничете отворенИ затвореннаранявания на уретрата. В зависимост от местоположението се разграничават щетите отпредили отзадуретрален отдел.

Клинична и анатомична класификация:

Непроникващи руптури (разкъсвания на част от уретралната стена): вътрешни (от лигавицата); външен (от страната на фиброзната мембрана).

Проникващи прекъсвания:

пълен (кръгъл);

непълна (разкъсване на една от стените му).

Това разделение е много важно за определяне на тактиката на лечение, тъй като при непроникващи разкъсвания се провежда консервативна терапия, а за проникващи разкъсвания - хирургично лечение.

Симптоми и клинично протичане.Пострадалите се оплакват от болка в перинеума, долната част на корема и пениса, която рязко се засилва при опит за уриниране. Болката е особено изразена и многофакторна по природа при фрактури на тазовите кости и комбинирано увреждане на вътрешнотазови органи. Характерен симптом на увреждане на уретрата е уретрорагията (кървене от външния отвор на уретрата извън акта на уриниране). При непроникващи разкъсвания, когато актът на уриниране е запазен, уретрорагията се комбинира с начална хематурия. Уринирането е невъзможно при пълни проникващи разкъсвания на уретрата. Задържането на урина е придружено от силно желание, опитите за уриниране са неуспешни, докато урината се излива в парауретралната тъкан и околоклетъчните пространства. Впоследствие се развива изпускане на урина, а при инфектиране се развиват уринарна флегмона и уросепсис.

Диагностика.Общото състояние на пациента с изолирани наранявания страда слабо. На преден план излизат местни прояви: болка в областта на увредената уретра, уретрорагия и затруднено уриниране. При преглед се забелязват синини, цианоза на кожата на перинеума, скротума и пениса и подуване на тъканите около уретрата. В областта на външния отвор на уретрата има засъхнала кръв. Тежкото състояние на жертвите се наблюдава при руптури на уретрата, свързани с фрактури на тазовите кости и комбинирано увреждане на вътрешнотазови органи. Много пациенти развиват състояние на шок. Те са бледи, адинамични, неадекватни, с ускорен пулс и хипотония.

Рентгенографияустановява местоположението и тежестта на фрактурите на тазовите кости. Ретроградната уретрография е основният метод за диагностициране на руптури на уретрата.Тя ви позволява да определите местоположението и степента на увреждане на уретрата. При проникващи наранявания се открива рентгеноконтрастно вещество извън уретрата под формата на безформени ивици (фиг. 15.11). Ако руптурата му е пълна, екстравазацията е по-изразена и липсва контраст на уретрата

ориз. 15.11.Ретроградна уретрограма. Изтичане на рентгеново контрастно вещество поради разкъсване на мембранната уретра (стрелка)

проксимално на мястото на нараняване и контрастното вещество не навлиза в пикочния мехур.

Катетеризацията на пикочния мехур с цел диагностициране на руптура на уретрата не е много информативна и може да доведе до инфекция и превръщане на непроникваща руптура в проникваща.

Лечение. Тактиката за лечение на руптури на уретрата зависи от тежестта на състоянието на жертвите, степента на увреждане и времето, изминало от нараняването. Консервативно лечениесе провежда при непроникващи разкъсвания и се състои в предписване на болкоуспокояващи, хемостатична и антибактериална терапия.

Проникващите разкъсвания служат като индикация за спешна операция.Във всички случаи е необходимо урината да се отведе чрез епицистостомия и дренаж на парауретралните уринарни течове. Операцията може да бъде разширена отвъд

брой напредък първичен уретрален шев.Такава тактика е възможна при следните условия: 1) ако не са изминали повече от 12 часа от нараняването; общото състояние на пострадалия е стабилно (без шок); Има квалифициран екип от уролози с опит в извършването на операции на уретрата. Операцията се състои от перинеотомия, ревизия и саниране на раната, освежаване и мобилизиране на краищата на увредената уретра и образуване на уретро-уретроанастомоза върху катетър, поставен в кухината на пикочния мехур (за предпочитане на двупосочна дренажна система).

УсложненияУретралните руптури представляват стриктури и облитерации на уретрата. Те се развиват при всички пациенти с проникващи рани, с изключение на тези, които са претърпели първичен уретрален шев.

15.7.5. Стриктури и облитерации на уретрата

Стриктура на уретратасе нарича стесняване на лумена му в резултат на заместване на стената на уретрата с белег. Заличаванеобмисля се пълно заместване на уретралната област с белег.

Стриктури и облитерации на уретрата поради тяхното разпространение, наличието на уринарни фистули, склонността към бързи рецидиви и висока

ориз. 15.12.Ретроградна уретрограма. Стриктура на перинеалната уретра (стрелка)

Честотата на еректилната дисфункция е сложен медицински и социален проблем.

Етиология и патогенеза. Разграничете вроденаИ придобитистесняване на уретрата. Последните са много по-често срещани. Според образуването си те се делят на: следвъзпалителен, химиченИ посттравматичен.Преди въвеждането на антибиотичната терапия преобладават постинфламаторните заболявания. По-често се локализират в предната уретра и като правило не са изолирани. В момента в повечето

В случаите настъпват посттравматични стриктури и облитерация на уретрата.

Симптоми и клинично протичане. Основната проява на стеснения на уретрата е затрудненото уриниране. Налягането на струята на урината намалява с напредването на заболяването и степента на стесняване на лумена на уретрата се увеличава. При стриктури, разположени в задните части на уретрата, струята на урината е слаба, пада вертикално, а времето за уриниране е удължено. Характерен симптом на стесняване на предните отдели е пръскането на струя урина.

Когато уретрата е заличена, независимото уриниране е невъзможно; пациентът има постоянна супрапубична мехурна фистула, в която е монтиран катетър на Foley или Pezzer за изтичане на урина.

Диагнозата се поставя въз основа на уретрография(Фиг. 15.12) и уретроскопия(Фиг. 3, вижте цветната вложка). С помощта на тези проучвания местните

кализация, степен и тежест на стеснението. Ретроградната уретрография в комбинация с антеградна цистоуретрография дава възможност да се оцени размерът на заличената област на уретрата (фиг. 15.13).

Диференциална диагноза стесняване на уретрата при мъжете трябва да се извършва със заболявания, които също се характеризират със затруднено уриниране - доброкачествена хиперплазия, склероза, рак на простатата, аномалии, камъни, тумори на уретрата.

Лечение може да бъде консервативен и оперативен. Консервативна

ориз. 15.13.Ретроградна уретрограма с антеградна цистоуретрограма. Дефект на контраста поради облитерация на мембранозната уретра (стрелка)

се състои от разширяване на уретрата. Този метод се използва от древни времена. Той е палиативен и показан при къси (не повече от 1 cm) стеснения. Bougienage включва принудително преминаване на твърди инструменти, специално предназначени за тази цел, наречени бужи, през стеснени от белези участъци на уретрата. Бужите имат нарастващ размер (диаметър) и могат да бъдат еластични и метални (вижте глава 4, фиг. 4.42). За да се улесни бужирането и да се намали болката, в уретрата се инжектира специален гел с анестетик и антисептик (инстилагел, категел ) . В някои случаи се използва анестезия. Бужирането на уретрата изисква повишено внимание, тъй като се извършва на сляпо и може да бъде придружено от редица усложнения: разкъсвания на непроменената стена, образуване на фалшив тракт, уретрорагия, уретрална треска и развитие на епидидимит и орхит. Bougienage се допълва с предписването на противовъзпалителни и резорбируеми лекарства.

Хирургично лечение.Планираната операция за възстановяване на проходимостта на уретрата при пациенти с посттравматични стриктури и облитерации на уретрата се извършва 4-6 месеца след елиминиране на изтичане на урина, перифокално възпаление и консолидация на фрактури на тазовата кост. Операцията се извършва ендоскопски или открито. Ендоскопската хирургия се състои от вътрешна оптична (под визуален контрол) уретротомия (фиг. 4, вижте цветната вложка) и реканализация на уретрата. Прилага се при къси (до 2 см), включително многократни стеснения на уретрата. Това е палиативна интервенция, тъй като белега

Тъканта не се отстранява напълно. За да се предотвратят рецидиви след ендоскопска дисекция на стриктурата, в уретрата се монтира специална ендопротеза (стент). Това е пружина, която, прилепвайки плътно към стените на уретрата, не позволява на белега да стесни лумена (фиг. 15.14).

Радикален метод за лечение на стеснения и облитерации е резекцията на уретрата. Операцията се състои в пълно изрязване на белега и зашиване на неговите мобилизирани, непроменени краища. Тази операция се извършва лесно, когато стеснението е локализирано в предната (перинеална) част на уретрата (уретрална резекция по Holtzow). Много по-трудно е да се извърши резекция за

ориз. 15.14.Обзорна рентгенова снимка. Ендопротеза (стент) на уретрата (стрелка)

дни на уретрата, за което се използват специални инструменти и оперативни техники. При по-обширни стеснения се извършва кожна или букална (част от букалната лигавица) уретропластика.

Прогнозаако се извърши своевременно радикално хирургично лечение, благоприятно.

Пациентите със стеснение на уретрата трябва да бъдат под постоянно наблюдение на уролог поради високия риск от повторна поява на стриктури. Половината от пациентите с посттравматична облитерация на задната уретра и след операции за възстановяване на нейната проходимост развиват еректилна дисфункция.

15.7.6. Увреждане на външните мъжки полови органи Увреждането на мъжките външни полови органи може да бъде отворено или затворено.Отворете

се наблюдават по-често по време на война или възникват в резултат на ухапвания от животни (фиг. 82, вижте цветната вложка) или прободни рани. Травматичната ампутация на гениталните органи възниква в резултат на случайни наранявания или умишлено осакатяване. Причините за затворени наранявания са удари, нанесени в тази област, падане върху перинеума и сексуални ексцесии.се разделят на натъртвания, разкъсвания на туника албугинея, изкълчвания и прищипване чрез натискане на пръстеновидни предмети. Най-често разкъсването на плътната туника албугинея на еректиралия пенис се получава в резултат на насилствен полов акт. Характерното скърцане и силна болка, които се появяват по време на този процес, доведоха до факта, че този вид нараняване се нарича фрактура на пениса. Тежкото кървене от кавернозните тела е придружено от образуване на обширни подкожни хематоми и в комбинация с дефект в tunica albuginea води до изкривяване на органа (фиг. 83, вижте цветната вложка).

Лечението е оперативно и се състои в евакуиране на хематома и зашиване на руптурата на tunica albuginea с викрилни лигатури. Пациентите трябва да бъдат под наблюдението на уролог поради риск от фиброзни промени в кавернозните тела, изкривяване на пениса и отслабена ерекция.

Затворено нараняване на скроталните органисе развива в резултат на преки травматични въздействия върху тях: ритане, удар с топка, падане върху рамката на велосипед, падане от високо. С образуването на хематом възниква силна болка и подуване на тъканите. Разкъсването на тестикуларната капсула причинява кръвоизлив в мембраните на тестисите (хематоцеле), което води до рязко увеличаване на скротума и промяна в цвета му. Понякога нараняване на скротума може да доведе до разместване на тестиса или изместване под кожата на близките области. Най-опасно е усукването на тестиса, тъй като полученото запушване на захранващите го съдове води до бърза некроза на органа.

Подкожният хематом и хематоцеле правят симптома на диафаноскопията отрицателен. Ултразвукът позволява визуализиране на интратестикуларни хематоми, фрагментация на тестиса и паренхимна протрузия чрез дефекти в tunica albuginea.

Хирургично лечениепоказан при руптури на tunica albuginea, образуване на големи хематоми и усукване на тестисите. Операцията се състои в евакуация на хематома, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан и участъци от паренхим, зашиване на туника албугинея и дренаж на скроталната кухина. При усукване тестисът се обръща в обратна посока и се фиксира в правилната позиция. Орхиектомията е показана само ако органът не е жизнеспособен в резултат на усукване и исхемия на съдовата дръжка или смачкан тестис.

15.7.7. Чужди тела на уретрата и пикочния мехур

Етиология и патогенеза.Чуждите тела на уретрата и пикочния мехур са редки. Те трябва да се разглеждат като един от видовете травматични увреждания на тези органи, първо, защото в някои случаи те попадат там в резултат на нараняване, и второ, защото, намирайки се в лумена на уретрата или пикочния мехур, те причиняват постоянно увреждане действие. В уретрата се откриват изключително рядко и то само при мъжете, а при жените по-често попадат в пикочния мехур през уретрата.

Чужди тела могат да навлязат в пикочните пътища в резултат на:

? наранявания на пикочния мехур (фрагменти от кости, фрагменти от нараняващи предмети, куршуми и др.);

? въвеждане на чужди тела от самите пациенти: деца, лица с психични разстройства, при самокатетеризация или мастурбация (моливи, стъклени пръчици, фиби, мъниста, термометри и др.).

? инструментални интервенции и операции на уретрата и пикочния мехур (топки от марля, салфетки, счупени части от буги, катетри, мехурни дренажи, екстрактори за камъни и др.).

Симптоми и клинично протичанезависят от размера, формата, конфигурацията и продължителността на присъствието на обекти в пикочните пътища. Пациентите са загрижени за болка в уретрата и супрапубисната област, често болезнено уриниране и кръв в урината. С течение на времето чуждите тела се инфектират и стават причинители на уретрит или цистит.

Диагностика.Изследванията показват левкоцитурия и хематурия. Диагнозата се поставя въз основа на сонография, обзорна и екскреторна урография, ретроградна уретро- и цистография, КТ и ЯМР. Уретроцистоскопията ви позволява окончателно да проверите наличието, местоположението и естеството на обекта, разположен в долните пикочни пътища.

Лечение.Всички чужди тела трябва да бъдат отстранени ендоскопски или чрез отворена операция. Условията за отстраняване на чужд предмет по време на уретроцистоскопия са неговият размер и форма, позволяващи преминаването му през уретрата или възможността за фрагментиране до подходящ размер. Отворената хирургия се състои от уретро- или цистотомия с отстраняване на чуждото тяло и дренаж на пикочния мехур.

Въпроси за сигурност

1. Какви са причините за бъбречната колика и механизма на нейното развитие?

2. Как се провежда диференциалната диагноза на бъбречната колика и острите хирургични заболявания на коремната кухина?

3. Как да облекчим бъбречната колика?

4. Избройте видовете хематурия. Каква е разликата му с уретрорагията?

5. Какъв е алгоритъмът за изследване на пациент с груба хематурия?

6. Какви заболявания най-често се усложняват от остра задръжка на урина?

7. Как да различим анурията от острата задръжка на урина?

8. Избройте видовете анурия.

9. Как се провежда диференциалната диагноза на постреналната анурия?

10. Как се провежда диференциалната диагноза на усукване на тестиса и остър орхит?

11. Каква е етиологията и патогенезата на приапизма?

12. Какви са механизмите на увреждане на бъбреците?

13. Как се класифицират бъбречните увреждания?

14. Какво е значението на рентгеновите методи в диагностиката на бъбречните увреждания?

15. Какви са показанията за оперативно лечение на бъбречни руптури?

16. Какво се разбира под ятрогенни наранявания на уретера?

17. Дайте класификация на разкъсванията на пикочния мехур.

18. Опишете симптома на Зелдович.

19. Какъв е основният метод за диагностициране на проникващи руптури на пикочния мехур?

20. Кои части на уретрата и по какъв механизъм на нараняване се увреждат най-често?

21. Какви методи за лечение на наранявания и посттравматични стриктури на уретрата се използват в момента?

Клинична задача 1

28-годишен пациент е откаран в спешното отделение на многопрофилна болница с оплаквания от силна пароксизмална болка в десния лумбален регион, излъчваща се надолу към слабините, дясната половина на скротума и по вътрешната страна на бедрото. Атаките са придружени от често уриниране, гадене и многократно повръщане. Болката започна преди три часа след каране на мотоциклет по неравен път. Два пъти през последните шест месеца забелязах подобни атаки, които не бяха толкова интензивни и изчезнаха след приема на no-shpa. При прегледа се държи неспокойно, буквално се втурва из спешното, не може да си намери място от болката. Коремът не е подут, мек, болезнен в дясното подребрие. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Положителен симптом на Пастернацки. Общите изследвания на кръвта и урината са нормални.

Установете предварителна и диференциална диагноза. Какъв е планът за изследване за поставяне на окончателна диагноза? Как да спрем атака? Изберете допълнителни тактики на лечение.

Клинична задача 2

Пациент на 50 години постъпи по спешност в клиниката по урология с оплаквания от оцветена с кръв урина, с червеидни съсиреци и болки в дясната лумбална област с пукащ характер. От анамнезата е известно, че епизодите на хематурия са отбелязани три пъти през последните 6 месеца. Болката в долната част на гърба вдясно се появи преди около 3 месеца и се смяташе за проява на остеохондроза. Лекуван е амбулаторно. При ехография на бъбреци се установяват разширения на събирателната система и горната трета на уретера вдясно. При лабораторни изследвания: кръвен тест (хемоглобин 100 g/l, червени кръвни клетки 3,2 x 10 12, левкоцити 8,0 x 10 9), биохимия на кръвта (урея 12 mmol/l, креатинин 120 mmol/l), изследване на урината (червени кръвни клетки) покриват всички зрителни полета). Направена е екскреторна урография. Сенките на контрастни камъни не се откриват, функцията на левия бъбрек не е нарушена. Вдясно се наблюдава забавяне на освобождаването на контрастното вещество, разширяване на пиелокалцеалната система на бъбреците и уретера до средната трета, където се определя дефект на пълнене.

Установете предварителна диагноза. Изберете тактика за по-нататъшно изследване и лечение на пациента.

Клинична задача 3

Пациент на 68 г. е приет по спешност с оплаквания от невъзможност за самостоятелно уриниране със силен позив и разпръскваща болка ниско в корема. Горните оплаквания се появиха внезапно, преди 6 часа. От анамнезата е известно, че в продължение на две години пациентът е безпокоен от често, затруднено уриниране и отслабена струя на урина. Напоследък периодично забелязва кръв в урината, болки в долната част на корема и "блокираща" струя урина при смяна на позицията на тялото. При изследване на урината червените кръвни клетки покриват всички зрителни полета. Според ултразвуковото изследване на уринарния тракт в областта на пубисната симфиза се установява уголемена простатна жлеза и заоблена хиперехогенна формация с акустична сянка в проекцията на простатната уретра 0,8 х 1,2 cm. овална контрастна сянка със същите размери като на сонограмата.

Установете диагноза и изберете тактика на лечение.

Клинична задача 4

17-годишен пациент е откаран в болница 4 часа след нараняване - падане от високо върху ръба на кутия с лявата половина на тялото. Оплаква се от болка в лявата половина на кръста и корема, слабост и кръв в урината. Кожата е бледа и покрита със студена пот. Пулс 110 удара/мин, кръвно налягане = 90/65 mm Hg. Чл. В областта на лявото подребрие се палпира болезнено образувание, чийто долен ръб е разположен на нивото на пъпа. Няма симптоми на перитонеално дразнене.

Каква е предварителната диагноза? Какви методи могат да се използват за изясняване? Каква тактика на лечение трябва да избера?

Клинична задача 5

43-годишен пациент е докаран в спешното след побой на улицата. При преглед се забелязват много кръвонасядания и охлузвания в долната част на корема. Обективното изследване е трудно поради факта, че при опит да легне пациентът, поради рязко увеличаване на болката, той отново заема вертикално положение. При палпация - остра болка и симптоми: дразнене на перитонеума в целия корем. Позивите за уриниране се увеличават. При опит за уриниране се забелязват капки урина, съдържащи кръв.

Каква е предварителната диагноза и какво трябва да се направи за нейното изясняване? Каква ще бъде тактиката на лечение?

Клинична задача 6

Пациент на 28 години е приет по спешност с оплаквания от невъзможност за самостоятелно уриниране и кървене от външния отвор на уретрата. При разпита станало известно, че преди 4 часа в двора той стъпил върху полуотворен капак на люк на кладенец, паднал с единия крак в кладенеца и бил ударен в чатала от ръба на разгънатия капак. След което се появиха силни болки и обилно отделяне на кръв от външния отвор на уретрата, които с времето намаляха. Опитите за уриниране бяха неуспешни. Потърсете медицинска помощ. При преглед се установява хематом и оток в перинеалната област, засъхнала кръв в областта на външния отвор на уретрата.

Поставете диагноза. Каква е тактиката на изследване и лечение?

ориз. 15.15.Ретроградна уретрограма

пациент на 22 години

Клинична задача 7

Пациент на 22 г. е приет планово с оплаквания от затруднено уриниране и слаба струя на урината. Влошаване на уринирането се наблюдава в рамките на 6 месеца след нараняване на перинеума (падане върху рамката на велосипед), след което се наблюдава кървене от външния отвор на уретрата. Пациентът е подложен на ретроградна уретрография (фиг. 15.15).

Какво се определя на уретрограмата? Установете диагноза и изберете тактика на лечение.

Човешкото тяло е разумен и доста балансиран механизъм.

Сред всички инфекциозни заболявания, известни на науката, инфекциозната мононуклеоза заема особено място...

Светът знае за болестта, която официалната медицина нарича „ангина пекторис“, от доста време.

Паротитът (научно наименование: паротит) е инфекциозно заболяване...

Чернодробната колика е типична проява на холелитиаза.

Отокът на мозъка е следствие от прекомерен стрес върху тялото.

В света няма хора, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания)...

Здравият човешки организъм е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от водата и храната...

Бурситът на коляното е широко разпространено заболяване сред спортистите...

Тампонада на пикочния мехур

Тампонада на пикочния мехур

Тампонадата на пикочния мехур е патологично състояние, при което кухината на пикочния мехур е напълно изпълнена с кръвни съсиреци. Това състояние се счита от лекарите за спешно, тъй като във връзка с него се развиват нарушения на уринирането, а понякога и остра задръжка на урина.

Защо се развива?

Тампонадата на пикочния мехур може да бъде следствие от заболявания на пикочно-половата система, както и резултат от наранявания. Основните причини са:

• наранявания на горните пикочни пътища;
• неоплазми на горните пикочни пътища;
• неоплазми на пикочния мехур;
• разширени вени на уринарния резервоар и простатната жлеза;
• увреждане на простатната капсула поради разкъсване на капсулата.

Ракът на пикочния мехур е често срещана причина

Механизъм на развитие

Как се развива процесът до голяма степен зависи от произхода на патологията. Например при внезапно разкъсване на простатната капсула процесът протича по следния начин. Разкъсването и опъването на капсулата възниква поради разрастване на простатната жлеза и запушване в нея.

Има постоянен натиск върху мускула, който отпуска пикочния мехур, както и върху шийката на пикочния мехур. Образува се поради факта, че е необходимо да се преодолее инфравезикуларното блокиране. Промените в налягането вътре в пикочния мехур и големият обем на простатната жлеза създават условия, които водят до разкъсване на капсулата. В резултат на това се появява хематурия.

Основните прояви на тампонада на пикочния мехур са болка при опит за уриниране, желанието или няма ефект, или се отделя малко количество урина. При палпация се открива изпъкналост над пубиса; Най-малкият натиск върху него причинява болка. Човек с тампонада на пикочния мехур е емоционално лабилен и има неспокойно поведение.

Въз основа на определяне на обема на кръвта в пикочния мехур се определя степента на кръвозагуба. Урината съдържа пресни или променени кръвни примеси. Струва си да се има предвид, че тампонадата на уринарния резервоар включва кървене. Капацитетът на пикочния мехур при мъжа е около 300 милилитра, но всъщност обемът на изгубената кръв е много по-голям.

Симптоми на руптура на пикочния мехур

Следователно, болен човек има всички признаци на загуба на кръв:

• бледа и влажна кожа;
• сърцебиене;
• слабост и апатия;
• световъртеж;
• повишаване на сърдечната честота.

Основните оплаквания на пациент с тампонада ще бъдат болка в областта на уринарния резервоар, невъзможност за уриниране, болезнени и неефективни позиви, замайване, кръв в урината.

Анемията е едно от усложненията на патологичното състояние

Как да се диагностицира?

Тампонада на пикочния мехур се определя въз основа на оплаквания и разпит. По правило лекарят установява, че вече е имало случаи на кръв в урината. При преглед се забелязва изразена болка при натиск в пубисната област, блед и нездрав вид на пациента.

В пикочната течност има кръв. При изследване на мъжете с пръст през ректума лекарят идентифицира простатна жлеза, която е по-голяма от нормалните размери.

Лекуващият лекар трябва да предпише изследвания на кръв и урина. При общ кръвен тест се наблюдава намаляване на нивото на хемоглобина и еритроцитните елементи. Също така има изразено повишаване на нивото на левкоцитите в кръвта, изместване на броя на левкоцитите вляво и високо ниво на утаяване на еритроцитите. Това се дължи на възпалителния процес в пикочния мехур.

При биохимичен кръвен тест се повишава нивото на креатинина и пикочната киселина. Това се обяснява с факта, че на фона на остра задръжка на урина и продължителна тампонада очистващата способност на бъбреците намалява.

За диагностициране на тампонада се използва ултразвуково изследване на пикочния мехур и простатната жлеза, както и на горните пикочни пътища и бъбреците. На ултразвук можете да видите увеличена простата поради аденом. В резервоара за урина се наблюдават кръвни съсиреци под формата на елементи с различна ехогенност.

С помощта на ултразвук е възможно да се предвиди доста точно количеството кръв, което е в кухината на пикочния мехур. Но изследването на бъбреците ви позволява да диагностицирате запушване на пикочните пътища над самия резервоар за урина.

На ултразвук тази обструкция ще се вижда като разширение от двете страни. Пиелокалицеалната система и уретерите се разширяват. Този тип диагностика също така идентифицира неоплазми, ако има такива.

Поставянето на катетър не решава проблема, тъй като той веднага се запушва с кръвни съсиреци.

Лечебните мерки имат оперативен характер. Има спешно и отложено оперативно лечение. Спешното се състои в ревизия на резервоара за урина и отстраняване на аденома.

Хемостатиците са лекарства, използвани при различни видове кървене.

Но забавеното лечение включва изчистване на пикочния мехур от кръв през уретрата успоредно с антибиотична и хемостатична терапия. Използва се и заместване на загубена кръв. Ако кървенето е спряло, значи има време за пълен преглед и отложена интервенция. Тампонадата е много опасно състояние и изисква незабавно лечение. При първите признаци се консултирайте с лекар.

2pochki.com

Спешни мерки при някои спешни състояния в урологията на доболничния етап

В урологичната практика доста често се срещат ситуации, изискващи спешна намеса. Те включват бъбречна колика, остър пиелонефрит, задържане на урина, груба хематурия. Бързото разпознаване и диференцирано лечение на тези състояния намалява вероятността от усложнения и увеличава продължителността на ефекта от терапията.

Както се вижда от табл. 1, броят на повикванията за линейки в Москва за внезапни заболявания и синдроми в урологията, изискващи спешно лечение, се е увеличил с 5,8% от 1997 до 1999 г.

Бъбречна колика

Определение. Бъбречната колика е комплекс от симптоми, който възниква при остро (внезапно) нарушение на изтичането на урина от бъбреците, което води до развитие на пиелокалцеална хипертония, рефлекторен спазъм на артериалните бъбречни съдове, венозен застой и оток на паренхима. , неговата хипоксия и преразтягане на фиброзната капсула.

Етиология и патогенеза

Най-често запушването на горните пикочни пътища се причинява от наличието на камък (камък) в уретера. Оклузията на уретера може да възникне и при стриктури, прегъвания и усуквания на уретера, със запушване на неговия лумен от кръвен съсирек, слуз или гной, казеозни маси (с бъбречна туберкулоза) или отхвърлена некротична папила (виж Таблица 2). Бъбречната колика е синдром, който показва само участието на бъбреците или уретера в патологичния процес.

Клинична картина. Бъбречната колика се характеризира с внезапна поява на силна болка в лумбалната област, често през нощта, по време на сън, понякога след физическа активност, продължително ходене, неравномерно шофиране, прием на големи количества течности или диуретици. Обикновено болката се появява в костовертебралния ъгъл и се разпространява в хипохондриума, по уретера в гениталиите, по вътрешната повърхност на бедрото. По-рядко болката започва по хода на уретера, след което се разпространява в лумбалната област от съответната страна и излъчва към тестиса или големите срамни устни. Възможно е нетипично излъчване на болка (в рамото, лопатката, в областта на пъпа), което се обяснява с широките нервни връзки на бъбречния нервен плексус. Често се наблюдава парадоксална болка в областта на здравия бъбрек поради реноренален рефлукс. При някои пациенти болката преобладава на мястото на облъчване.

Характерно е неспокойното поведение на пациентите, които стенат, бързат и заемат най-невероятни пози, тъй като не могат да намерят позиция, в която интензивността на болката да намалее. Появяват се бледност и студена пот. Понякога кръвното налягане се повишава. Дизуричните явления доста често (но не винаги) придружават пристъп на бъбречна колика. Дизурията се проявява с често, болезнено уриниране: колкото по-близо до пикочния мехур е локализиран камъкът, толкова по-тежка е дизурията.

Бъбречната колика често е придружена от гадене, многократно повръщане, задържане на изпражнения и газове, подуване на корема (гастроинтестинален синдром), което затруднява диагнозата.

Бимануалното палпиране разкрива остра болка в областта на бъбреците и мускулна резистентност от страната на заболяването. Понякога е възможно да се палпира увеличен и болезнен бъбрек. В някои случаи при бъбречна колика се наблюдава треска, втрисане и левкоцитоза при липса на други признаци на инфекция на пикочните пътища и остър пиелонефрит.

Поставянето на диагноза „бъбречна колика” изисква спешният лекар да отговори на следните въпроси:

• Имате ли анамнеза за уролитиаза или други бъбречни заболявания (необходимо е да се изясни възможната причина за бъбречна колика)?
• Какви са условията за възникване на болка (коликите често се появяват след физическо натоварване, неравномерно шофиране, продължително ходене)?
• Какъв е характерът и локализацията на болката (характеризираща се с остра интензивна болка в долната част на гърба, в едната или другата половина на корема)?
• Каква е ирадиацията на болката (при оклузия на камъка в таза, болката може да ирадиира в долната част на гърба и хипохондриума, при оклузия на нивото на границата на горната и средната трета на уретера - в долната част на корема, с долната местоположението на камъка - в областта на слабините, вътрешната част на бедрото, гениталиите)?
• Има ли поза, при която болката се облекчава (при бъбречна колика болните търсят такава, но не я намират)?
• Има ли нарушение на уринирането (често придружава бъбречна колика)?

При лечение на бъбречна колика лекарят има две основни цели: премахване на болката и спиране (елиминиране) на обструкцията. Ако си припомним етапите на патогенезата на ПК, става ясно, че основното лекарство, използвано за облекчаване на болката при ПК, което трябва да бъде в арсенала на спешния лекар, е диклофенак натрий. Последният е антагонист на синтеза на простагландини, което спомага за намаляване на филтрацията и по този начин вътретазовото налягане. В допълнение, диклофенак натрий намалява възпалението и подуването в областта на оклузията, инхибира стимулирането на гладката мускулатура на уретера, което намалява или дори блокира неговата перисталтика. Тези ефекти на диклофенак натрий водят до облекчаване на болката при ПК, а аналгетичният му ефект е същият като този на морфина при интравенозно приложение.

Диклофенак натрий се използва интрамускулно, интравенозно, орално, сублингвално и ректално.

В допълнение към диклофенак натрий се използват индометацин, пироксикам и други нестероидни противовъзпалителни средства.

Парентералната доза на диклофенак натрий е 75 mg, ректалните супозитории съдържат 100 mg както диклофенак натрий, така и индометацин (дози за деца - 50 mg).

Също така е препоръчително да се използват спазмолитици (но-шпа, папаверин, платифилин) парентерално, за предпочитане в комбинация с диклофенак натрий.

Трябва да се помни отрицателният ефект на нестероидните противовъзпалителни средства върху хора със заболявания на стомашно-чревния тракт (ерозии, язви), особено по време на или непосредствено след тяхното обостряне. В този случай лекарствата по избор са атропин, антидиуретици - дезмопресин (синтетичен аналог на вазопресин).

Показания за хоспитализация. По време на пристъп на бъбречна колика пациентите подлежат на хоспитализация в урологични или хирургични болници.

Остра задръжка на урина

Определение. Остра задръжка на урина означава пълно спиране на уринирането, когато пикочният мехур е пълен.

Етиология и патогенеза. Задръжката на урина може да възникне поради редица причини, представени в табл. 3.

Клинична картина и диагностични критерии

Пациентите страдат от препълване на пикочния мехур: болезнени и безрезултатни опити за уриниране, болка в супрапубисната област; Поведението на пациентите се характеризира като изключително неспокойно. Различно реагират пациентите със заболявания на централната нервна система и гръбначния мозък, които по правило са обездвижени и не изпитват силна болка. При изследване в супрапубисната област се определя характерна изпъкналост, причинена от препълнен пикочен мехур („везикална топка“), която при перкусия издава тъп звук.

За да се осигури навременна и квалифицирана помощ на пациента, е необходимо ясно да се разбере механизмът на развитие на остра задръжка на урина във всеки отделен случай. В случай на остра задръжка на урина е необходимо спешно евакуиране на урината от пикочния мехур. Като се има предвид опасността от инфекция на пикочните пътища при липса на изразено желание за уриниране, по-добре е катетеризацията да се извърши в болнични условия. Силна болка, причинена от преразтягане на пикочния мехур, е индикация за катетеризация на доболничния етап.

Катетеризацията на пикочния мехур трябва да се третира като сериозна процедура, приравняваща се на операция. При пациенти без анатомични промени в долните пикочни пътища (със заболявания на централната нервна система и гръбначния мозък, следоперативна ишурия и др.), Катетеризацията на пикочния мехур обикновено не представлява затруднения. За тази цел се използват различни гумени и силиконови катетри.

Най-голяма трудност представлява катетеризацията при пациенти с доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ). При ДПХ задната уретра се удължава и ъгълът между нейните простатни и луковични части се увеличава. Като се имат предвид тези промени в уретрата, препоръчително е да се използват катетри с кривина на Tieman или Mercier. При грубо и насилствено въвеждане на катетър са възможни сериозни усложнения: образуване на фалшив проход в уретрата и простатната жлеза, уретрорагия, уретрална треска. Предотвратяването на тези усложнения е внимателното спазване на техниките за асептика и катетеризация.

Необходимостта от катетеризация често възниква при пациенти в напреднала възраст, както и при лица с тежки съпътстващи патологии, включително захарен диабет, нарушения на кръвообращението и др. В такива случаи, като се има предвид липсата на стерилни условия в EMS машината, трябва да се извърши катетеризация антибиотична профилактика на инфекции на пикочните пътища (UTI).

Основният причинител на неусложнените инфекции на пикочните пътища е Е. coli - 80 - 90%, много по-рядко - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis и др. Най-активни срещу тези патогени са флуорохинолоните (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и др.), чието ниво на резистентност е по-малко от 3%.

Като алтернатива можете да използвате амоксицилин / клавуланат или цефалоспорини от второ-трето поколение (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

За превантивни цели тези антибактериални лекарства могат да се използват перорално.

При остър простатит (особено този, който води до абсцес) възниква остра задръжка на урина поради отклонение и притискане на уретрата от възпалителния инфилтрат и оток на лигавицата му. Катетеризацията на пикочния мехур е противопоказана при това заболяване. Острата задръжка на урина е един от водещите симптоми при пациенти с уретрална травма. В този случай катетеризацията на пикочния мехур за диагностични или терапевтични цели също е неприемлива.

Острата задръжка на урина поради камъни в пикочния мехур възниква, когато камък се вклини в шийката на пикочния мехур или запуши уретрата в различните му части. Палпацията на уретрата помага за диагностицирането на камъни. При стриктури на уретрата, които водят до задържане на урина, е възможен опит за катетеризация на пикочния мехур с тънък еластичен катетър.

Причината за остра задръжка на урина при жени в напреднала и сенилна възраст може да бъде пролапс на матката. В тези случаи е необходимо да се възстанови нормалното анатомично положение на вътрешните полови органи, както и уринирането (обикновено без предварителна катетеризация на пикочния мехур).

Казуистичните случаи на остра задръжка на урина включват чужди тела в пикочния мехур и уретрата, които нараняват или запушват долните пикочни пътища. Спешната помощ включва отстраняване на чуждото тяло; но тази манипулация може да се извърши само в болнични условия.

В случай на рефлексно задържане на урина (например при следродилна, следоперативна ишурия), можете да опитате да предизвикате уриниране чрез напояване на външните гениталии с топла вода, като прелеете вода от един съд в друг (звукът на падаща струя вода може рефлексивно предизвикване на уриниране); ако тези методи са неефективни и няма противопоказания, подкожно се прилага 1 ml 1% разтвор на пилокарпин или 1 ml 0,05% разтвор на прозерин; при неефективност е показана катетеризация на пикочния мехур.

Показания за хоспитализация. Пациентите с остра задръжка на урина подлежат на спешна хоспитализация.

Мащабна хематурия

Определение. Хематурия - появата на кръв в урината - е един от характерните симптоми на много урологични заболявания. Има микроскопска и макроскопска хематурия; появата на интензивна груба хематурия често изисква спешна помощ.

Етиология и патогенеза. Възможните причини за хематурия са представени в табл. 5.

Клинична картина и класификация. Появата на червени кръвни клетки в урината й придава мътен вид и розов, кафяво-червен или червеникаво-черен цвят в зависимост от степента на хематурия.

Макрогематурията може да бъде от три вида: 1) начална (първоначална), когато само първата част от урината е оцветена с кръв, останалите порции са с нормален цвят; 2) терминал (краен), при който визуално не се открива примес на кръв в първата порция урина и само последните порции урина съдържат кръв; H) общо, когато урината във всички порции е еднакво оцветена с кръв. Възможните причини за груба хематурия са представени в таблица. 6.

Често макрохематурията е придружена от пристъп на болка в областта на бъбреците, тъй като съсирек, образуван в уретера, нарушава изтичането на урина от бъбрека. При тумор на бъбреците кървенето предшества болката ("асимптоматична хематурия"), докато при уролитиаза болката се появява преди началото на хематурия. Локализацията на болката по време на хематурия също ни позволява да изясним локализацията на патологичния процес. По този начин болката в лумбалната област е характерна за бъбречни заболявания, а в надпубисната област - за лезии на пикочния мехур. Наличието на дизурия едновременно с хематурия се наблюдава при засягане на простатната жлеза, пикочния мехур или задната уретра. Формата на кръвните съсиреци също ни позволява да определим локализацията на патологичния процес. Червеевидните съсиреци, които се образуват, когато кръвта преминава през уретера, показват заболяване на горните пикочни пътища. Безформените съсиреци са по-характерни за кървене от пикочния мехур, въпреки че могат да се образуват в пикочния мехур, когато кръвта се отделя от бъбреците.

При профузна тотална хематурия пикочният мехур често се пълни с кръвни съсиреци и независимото уриниране става невъзможно. Настъпва тампонада на пикочния мехур. Пациентите развиват болезнени тенезми и могат да развият колапсоидно състояние. Тампонадата на пикочния мехур изисква незабавно лечение.

Основни направления на терапията. С развитието на хиповолемия и спадане на кръвното налягане е показано възстановяване на обема на циркулиращата кръв - интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори. Не се използват хемостатични средства.

Показания за хоспитализация. Ако се появи груба хематурия, е показана незабавна хоспитализация в урологичния отдел на болницата.

Остър пиелонефрит

Определение. Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозен и възпалителен процес с преобладаващо увреждане на интерстициалната тъкан на бъбреците и неговата пиелокалицеална система.

Етиология и патогенеза. Причинителите на пиелонефрит могат да бъдат Escherichia coli, по-рядко - други грам-отрицателни бактерии (например Pseudomonas aeruginosa), стафилококи, ентерококи и др. Възможни начини за инфекция на бъбреците са възходящи (урогенни), хематогенни (в този случай , източник на инфекция може да бъде всеки гнойно-възпалителен процес в тялото - възпаление на средното ухо, тонзилит, мастит, пневмония, сепсис и др.). Предразполагащи фактори - имунна недостатъчност, обструкция на пикочните пътища (уролитиаза, различни аномалии на бъбреците и пикочните пътища, стриктури на уретера и уретрата, аденом на простатата и др.), инструментални изследвания на пикочните пътища, бременност, захарен диабет, напреднала възраст и др. Според условията на възникване се разграничава първичен пиелонефрит (без предишни заболявания на бъбреците и пикочните пътища) и вторични (възникващи на базата на органични или функционални процеси в бъбреците и пикочните пътища, намаляващи устойчивостта на бъбречната тъкан към инфекция и нарушаващи изтичането на урина). Като цяло, пиелонефритът се развива по-често при жените, особено в млада възраст, което е свързано с анатомичните, физиологичните и хормоналните особености на женското тяло. В напреднала възраст заболяването е по-често при мъжете поради развитието на аденом на простатата.

Класификацията на острия пиелонефрит е представена в таблица. 7.

Клинична картина. Симптомите на острия пиелонефрит се състоят от общи и локални признаци на заболяването. Първоначално острият пиелонефрит се проявява клинично с признаци на инфекциозно заболяване, което често причинява диагностични грешки.

Общи симптоми: повишена телесна температура, силни студени тръпки, последвани от обилно изпотяване, гадене, повръщане, възпалителни промени в кръвните изследвания.

Локални симптоми: болка и мускулно напрежение в лумбалната област от засегнатата страна, понякога дизурия, мътна урина с люспи, полиурия, никтурия, болка при потупване в долната част на гърба.

По време на острия пиелонефрит се разграничават етапите на серозно и гнойно възпаление. Гнойни форми се развиват при 25 - 30% от пациентите. Те включват апостематозен (пустулозен) пиелонефрит, карбункул и бъбречен абсцес.

Алгоритъм за лечение на остър пиелонефрит

Пълното лечение е възможно само в болнични условия; на предболничния етап е възможно само симптоматично лечение, което включва употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и спазмолитици (вижте раздел Бъбречни колики).

Предписването на широкоспектърни антибактериални лекарства без изясняване на състоянието на уродинамиката на горните пикочни пътища и възстановяване на пасажа на урината води до развитие на изключително сериозно усложнение - бактериотоксичен шок, чиято смъртност е 50-80%.

Показания за хоспитализация. Пациентите с остър пиелонефрит се нуждаят от спешна хоспитализация за подробен преглед и определяне на по-нататъшни тактики на лечение.

Д. Ю. Пушкар, доктор на медицинските науки, професор А. В. Зайцев, доктор на медицинските науки, професор Л. А. Алексанян, доктор на медицинските науки, професор А. В. Тополянский, кандидат на медицинските науки П. Б. Носовицки

MGMSU, NNPO спешна медицинска помощ, Москва

Обърнете внимание!

• Ефективността на лечението на пациенти с остри урологични заболявания зависи от два фактора: качеството на набор от мерки, насочени към нормализиране на жизнените функции, и навременното доставяне на пациента в специализирана болница.
• Бъбречната колика е комплекс от симптоми, който възниква при остро (внезапно) нарушение на изтичането на урина от бъбреците, което води до развитие на пиелокалцеална хипертония, рефлекторен спазъм на артериалните бъбречни съдове, венозен застой и оток на паренхима. , неговата хипоксия и преразтягане на фиброзната капсула.
• При остър простатит (особено този, който води до абсцес) възниква остра задръжка на урина поради отклонение и притискане на уретрата от възпалителния инфилтрат и оток на лигавицата му.

www.lvrach.ru

Рак на пикочния мехур

Според СЗО ракът на пикочния мехур представлява 3% от всички открити злокачествени заболявания и 70% от всички неоплазми на пикочната система.

Клинична и морфологична класификация на рак на пикочния мехур. Според морфологичната структура злокачествените тумори на пикочния мехур са предимно от епителен произход. Преходноклетъчният карцином се среща с честота 80-90%, аденокарциномът - 3%, плоскоклетъчният карцином - 3%, папиломът - 1%, саркомите с различен произход - 3%.

Етиология и патогенеза. Етиологията и патогенезата на рака на пикочния мехур не са окончателно установени. Идентифицирани са индивидуални рискови фактори, които е много вероятно да причинят рак. Например, от повече от 100 години е известно, че хората, които работят с анилинови бои, са много по-склонни да страдат от рак на пикочния мехур. Това се дължи на факта, че продуктите на разпадане на анилинови багрила, екскретирани с урината, имат подчертан канцерогенен ефект върху лигавицата на пикочния мехур. Така художниците, художниците и интериорните дизайнери са изложени на риск.

Шофьорите са изложени на риск. Това се дължи на канцерогенния ефект на продуктите от изгарянето на бензина, както и на навика да се пие малко течност и да се задържа урина за дълго време. Рискът от развитие на рак на пикочния мехур при пушачите е 2-5 пъти по-висок. Освен това, вероятността се увеличава с опит от пушене.

Съществува тясна връзка между злокачествените тумори и хроничните заболявания на пикочния мехур, както и заболяванията, които причиняват уростаза: хиперплазия на простатата, стриктура на уретрата и др.

Симптоми. Клиничната картина на рак на пикочния мехур зависи от стадия на тумора. Ta-T1 неоплазмите обикновено са безсимптомни. Една от първите клинични прояви е макрохематурия или микрохематурия, която може да се появи веднъж и след това да не притеснява пациента дълго време.

Масивна или дълготрайна груба хематурия може да причини тампонада на пикочния мехур, състояние, при което кръвните съсиреци почти напълно изпълват пикочния мехур.

Друга опасност от продължаваща хематурия е намаляването на нивата на хемоглобина и анемията на пациента. Често това животозастрашаващо състояние налага спешна операция.

С нарастването на тумора започват да се появяват други симптоми, често свързани с инфекция. Могат да се появят различни нарушения на уринирането - дизурия.

Признак за растеж на тумора в мускулния слой може да бъде появата на болка над пубиса. Първоначално се свързва с акта на уриниране, а след това, когато мускулната стена на пикочния мехур расте и инфилтрира съседните органи, болката става постоянна.

Растежът на тумор на пикочния мехур често води до притискане на уретерните отвори, което пречи на преминаването на урината от бъбреците. Такива пациенти развиват тягостна болка в лумбалната област, често подобна на бъбречна колика. Често на този фон възниква атака на остър пиелонефрит.

Диагностика. Често при напреднал рак туморът може да се идентифицира при жени чрез бимануална палпация през влагалището и предната коремна стена, при мъжете - през ректума. Тестовете на урината за рак на пикочния мехур показват увеличение на броя на червените кръвни клетки, а кръвните изследвания показват намаляване на нивата на хемоглобина, което показва продължаващо кървене.

Един от начините за диагностициране на рак на пикочния мехур е цитологията на урината, която обикновено се извършва няколко пъти. Откриването на атипични клетки в урината е патогномонично за неоплазмата на пикочния мехур. През последните години се появи още един лабораторен диагностичен метод, т. нар. BTA (bladder tumor antigen) тест. С помощта на специална тест лента се изследва урината за наличие на специфичен туморен антиген на пикочния мехур. Тази техника обикновено се използва като скринингов диагностичен метод.

Ултразвуковата диагностика е от голямо значение при диагностицирането на рак на пикочния мехур. Трансабдоминалното изследване може да открие тумори по-големи от 0,5 cm с вероятност от 82%. Най-често се визуализират образуванията, разположени по страничните стени. Когато туморът е локализиран в шийката на пикочния мехур, използването на трансректално изследване може да бъде информативно. Малките неоплазми се диагностицират най-добре чрез трансуретрално сканиране, което се извършва със специален сензор, вкаран през уретрата в кухината на пикочния мехур. Недостатъкът на това изследване е неговата инвазивност. Трябва да се помни, че ултразвукът на пациент със съмнение за тумор на пикочния мехур трябва задължително да включва изследване на бъбреците и горните пикочни пътища, за да се идентифицира дилатацията на събирателната система като признак на компресия на отвора на уретера от тумора.

Големите тумори се откриват чрез екскреторна урография или ретроградна цистография. Седиментната цистография по Kneise-Schober спомага за повишаване на информационното съдържание на изследването. Голямо значение в диагностиката на рак на пикочния мехур има спиралната и мултисрезовата компютърна томография с контраст. С помощта на тези техники е възможно да се установи размерът и локализацията на образуването, връзката му с отворите на уретерите, кълняемостта в съседни органи, както и състоянието на бъбреците и горните пикочни пътища. Въпреки това, този метод може да се използва, ако пациентът е в състояние да натрупа пълен пикочен мехур и да задържи урина по време на изследването. Друг недостатък на CT е недостатъчното съдържание на информация за идентифициране на дълбочината на туморна инвазия в мускулния слой поради ниската способност за визуализиране на слоевете на стената на пикочния мехур.

Магнитно-резонансната томография се използва и при диагностицирането на тумори на пикочния мехур. За разлика от КТ, туморната инвазия в мускулния слой на пикочния мехур или съседните органи може да се оцени с много по-голяма точност.

Въпреки информативността на високотехнологичните методи, основният и краен метод за диагностициране на рак на пикочния мехур е цистоскопията с биопсия. Визуализацията на тумора, заключението на морфолог за злокачествен характер, структура и степен на диференциация на неоплазмата на пикочния мехур са водещи при избора на метод на лечение.

Флуоресцентната цистоскопия може да увеличи информационното съдържание на цистоскопията. Особеността на тази техника е, че след третиране на лигавицата на пикочния мехур с разтвор на 5-аминолевулинова киселина по време на цистоскопия с помощта на светлина от синьо-виолетовата част на спектъра, туморната тъкан започва да флуоресцира. Това се дължи на повишеното натрупване на флуоресцентен агент от неоплазмените клетки. Използването на тази техника дава възможност да се идентифицират малки образувания, които често не могат да бъдат открити с друг метод.

Лечение. Основното лечение на рак на пикочния мехур е операцията. Когато пикочният мехур бъде отстранен, проблемът с отклоняването на урината се решава. В момента всички опции за работа могат да бъдат разделени на следните групи:

Операция, след която постоянно се отделя урина и пациентите се нуждаят от писоар, е уретерокутанеостомия.

Операции, при които се използва вътрешно уриниране - устията на уретерите се отварят в червата.

Операции, включващи създаване на резервоар, от който се освобождава урина по желание на пациента.

Консервативните методи за лечение на рак на пикочния мехур включват: лъчева терапия - външно и контактно облъчване, системна или локална интравезикална химиотерапия и локална имунотерапия с BCG ваксина. Всички тези техники могат да се използват като адювантна или неоадювантна терапия, или като палиативно лечение при пациенти, чието общо състояние не позволява хирургична интервенция.

www.eurolab.ua

Хематурия.

Хематурия е наличието на кръв в урината. В случаите, когато наличието на кръв в урината се определя на око, говорим за макрохематурия, а при откриване на еритроцити с микроскоп - за микрохематурия.

Етиология. Причините за хематурия са доста разнообразни и многобройни. Повечето урологични заболявания могат да причинят хематурия. Но най-често се наблюдава при тумори на бъбреците, уретера и пикочния мехур, уролитиаза, възпаление и увреждане на пикочните органи. За да се появи кръв в урината, трябва да бъде нарушена целостта на кръвоносен съд или съдове, комуникиращи с пикочните пътища. Това може да се случи във всеки орган на пикочната система. Определянето на кръв в урината е важно, първо, защото такива пациенти често се нуждаят от спешна помощ, и второ, защото хематурията често е първият признак на урологичен рак.

Клиника. Урината е много чувствителна към оцветяване с кръв. Дори една капка кръв на 150 ml урина е достатъчна, за да промени цвета си и да предизвика съмнение за кръв.

Примесите на кръв в урината могат да се появят в различни фази на уриниране - в началото, в края или по време на целия акт, ако урината е оцветена с кръв само в началото на уринирането (в първата порция), а следващите части са. без видима кръв, тогава те говорят за начална или начална хематурия. Оцветяването с кръв само на последните порции урина се нарича окончателна или терминална хематурия, но ако кръвта оцветява равномерно цялата струя урина, т.е. всичките й части, тогава говорим за пълна или тотална хематурия. Тестът с три чаши играе важна роля при определяне на вида на хематурия.

Типът хематурия ви позволява грубо да определите частта от пикочните пътища, откъдето възниква кървенето. Първоначалната (първоначална) форма на хематурия показва локализацията на патологичния процес в периферната част на уретрата. Но локализирането на патологичния процес в същите части също може да причини терминална хематурия. В такива случаи кръвта навлиза в урината, тъй като в края на уринирането има значително свиване на мускулите на перинеума и пикочния мехур. Често при начална хематурия се наблюдава спонтанно изпускане на кръв от външния отвор на уретрата. Това се случва при увреждане на уретрата, при полипи и папиломи на висящата част на уретрата, при карункули (малки съдови доброкачествени новообразувания в уретрата) при жените.

Терминалната хематурия е един от основните симптоми на заболяване на шийката на пикочния мехур, заболяване на простатната жлеза, семенна туберкулоза, камъни и тумори на пикочния мехур. Получава се при рязко свиване на детрузорния мускул в края на уринирането. В резултат на това при увреждане на шийката на пикочния мехур или задната уретра се получава травма на тези части, което води до кървене. Тази форма на хематурия е еднакво често срещана както при мъжете, така и при жените.

Тоталната хематурия представлява сериозен проблем по отношение на правилното разпознаване на основните причини за нейното възникване. Може да се дължи на освобождаване на кръв от пикочния мехур, уретерите, бъбречното легенче или самите бъбреци. Интензивността на оцветяването на урината с кръв може да варира.

Таблица. Видове хематурия в зависимост от източника и причините. (V. Yu. Lelyuk, V. I. Voshchula, V. S. Pilotovich, T. E. Bileichik, 2006)

Много е важно да се знае дали кървенето е предшествано от болка в лумбалната област или тази болка се появява след кървенето. Хематурия, която се появява след пристъп на болка в долната част на гърба, обикновено показва уролитиаза, докато пълната безболезнена хематурия обикновено се появява при рак на пикочните органи.

Доста често кръвта в урината се наблюдава при уролитиаза. Интензивна хематурия може да възникне при неоплазма в пикочната система. В тези случаи често се появява като в пълно здраве, внезапно, при липса на други видими признаци на заболяване. Тя се нарича асимптоматична. При тумори на бъбреците и пикочния мехур хематурията е един от водещите признаци на заболяването.

Хематурия от туморен произход може да бъде значителна, в тези случаи се наблюдава образуването на голям брой кръвни съсиреци. Те могат да препълнят пикочния мехур, причинявайки тампонада. Преминаването на съсиреци през уретера често води до бъбречна колика. Туморите на пикочния мехур често са причина за хематурия. В този случай хематурията може да се появи неочаквано, „в разгара на пълно здраве“, както при тумори на бъбреците.

Самите възпалителни процеси на бъбреците и пикочния мехур рядко причиняват значително кървене. Въпреки това, умерено „докосване“ с леко оцветяване на урината е често срещано.

Диагноза. Целта на диагностиката е да се определи източникът на кървене. За точно определяне на източника на кървене е необходимо подробно изследване на пациента.

По правило прегледът започва с ултразвуково изследване на бъбреците, пикочния мехур и простатната жлеза. В някои случаи това е достатъчно, за да се определи патологията. Но често има случаи, когато източникът на кървене не се определя по време на ултразвуково изследване. В такива ситуации цистоскопията е задължително изследване.

Цистоскопията ви позволява да определите източника на кървене, ако е локализиран в пикочния мехур, както и освобождаването на кръв от устата на уретерите, ако причината за кървенето е в бъбреците или уретера. Като видите от кой отвор идва кръвта, можете да разберете към коя страна трябва да се съсредоточи вниманието при по-нататъшно изследване. Следователно всяка хематурия, включително така наречената асимптоматична, е пряка индикация за незабавна цистоскопия, особено в случаите, когато е невъзможно да се извърши ултразвук или е неинформативен.

При изследване на пациенти с хематурия широко се използват рентгенови и радиоизотопни методи за изследване, компютърно и магнитно резонансно изображение, трансуретрална уретеропиелоендоскопия.

ОСТРА ЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНА - невъзможност за самостоятелно уриниране, когато пикочният мехур е пълен. Задържането на урина трябва да се разграничава от анурията, при която уринирането не се извършва поради липса на урина в пикочния мехур.

Етиология. Острата задръжка на урина се причинява от:

Най-често острата задръжка на урина се развива при заболявания и наранявания на пикочно-половите органи. Те включват заболявания на простатната жлеза (аденом, рак, абсцес, остър простатит), пикочния мехур (камъни, тумори, наранявания, тампонада на пикочния мехур), уретрата (стриктури, камъни, наранявания), пениса (гангрена).

нарушения на инервацията на пикочния мехур, неговите сфинктери и уретрата;

последствия от механични пречки за уриниране, причинени от различни заболявания на пикочния мехур, простатата и уретрата;

травматични наранявания на пикочния мехур и уретрата;

психогенно причинена остра задръжка на урина.

Причините за задържане на урина могат да бъдат заболявания на централната нервна система (органични и функционални) и заболявания на пикочно-половите органи. Болестите на централната нервна система включват тумори на главния и гръбначния мозък, tabes dorsalis, травматични наранявания с компресия или разрушаване на гръбначния мозък и истерия.

В следоперативния период често се наблюдава остра задръжка на урина, включително при млади хора. Това задържане на урина има рефлекторен характер и като правило се елиминира напълно след няколко катетеризации.

Клиничната картина на острата задръжка на урина е доста типична. Пациентите се оплакват от силна болка в долната част на корема (супрапубисната област), чести болезнени, безплодни позиви за уриниране, чувство за пълнота и разтягане на пикочния мехур. Силата на императивните позиви за уриниране нараства и бързо става непоносима за пациентите. Поведението им е неспокойно. Страдащи от преразтягане на пикочния мехур и безрезултатни опити за изпразването му, пациентите пъшкат, заемат различни пози за уриниране (коленичат, клякат), оказват натиск върху областта на пикочния мехур и стискат пениса. При изследване на супрапубисната област ясно се появява подуване под формата на сферично тяло, което се нарича "везикална топка". Палпацията, като правило, причинява болезнено желание за уриниране.

Диагнозата на причините за остра задръжка на урина се основава предимно на доста характерни оплаквания и клинична картина. Най-често, особено при по-възрастните мъже, причината за остра задръжка на урина е аденомът на простатата. В диагностиката на аденома на простатата важно място заема изследването на простатната жлеза през ректума. Аденомът се характеризира с уголемяване на жлезата при запазване на плътна еластична консистенция и гладка повърхност.

Лечение. Спешните мерки за лечение на остра задръжка на урина включват спешно изпразване на пикочния мехур. Задържането на урина е опасно за пациентите не само защото причинява нетърпима болка, болезнени позиви и дискомфорт, но и защото може да доведе до сериозни усложнения - възпаление на пикочния мехур, бъбреците, рязка промяна в състоянието на стената на пикочния мехур и неговия изтъняване.

Изпразването на пикочния мехур е възможно чрез три метода: катетеризация на пикочния мехур, супрапубисна (капилярна) пункция и епицистостомия. Най-често срещаният и практически безопасен метод е катетеризацията на пикочния мехур с меки гумени катетри. В значителен брой случаи острата задръжка на урина може да бъде елиминирана само чрез катетеризация на пикочния мехур. Наличието на гнойно възпаление на уретрата (уретрит), възпаление на епидидима (епидидимит), самия тестис (орхит), както и абсцес на простатата е противопоказание за катетеризация. Не е показан при травма на уретрата. Много е важно да се предотврати инфекция на пикочните пътища по време на катетеризация. Всички предмети, които влизат в контакт с пикочните пътища на пациента - инструменти, бельо, превръзки, разтвори, които се инжектират в пикочния мехур и уретрата - трябва да бъдат стерилни. Насилственото въвеждане на катетър е неприемливо, тъй като това причинява нараняване на уретрата и след такава катетеризация е възможно кървене от уретрата (уретрорагия) или повишаване на телесната температура до 39-40 ° C с втрисане (уретрална треска). За предотвратяване на уретрална треска преди катетеризация и един до два дни след нея се предписват антибиотици и уроантисептици за профилактични и терапевтични цели. Метален катетър за катетеризация на пикочния мехур може да се използва с опит. Всяко грубо и насилствено въвеждане на метален катетър може да доведе до увреждане на уретрата, понякога с образуване на фалшиви проходи.

Техника за катетеризация на пикочен мехур с мек катетър. Процедурата се извършва при асептични условия. Ръцете се измиват и третират с антисептик. Външният отвор на уретрата се третира с разтвор на фурацилин. При мъжете процедурата се извършва в легнало положение на пациента с леко разтворени крака. Катетърът е предварително смазан със стерилен глицерин или вазелин. Пенисът се хваща с лявата ръка близо до главата, така че да е удобно да се отвори външният отвор на уретрата. Катетърът се вкарва с дясната ръка с помощта на пинсети много плавно, докато пенисът се издърпва върху катетъра. Пациентът е помолен да поеме няколко дълбоки вдишвания, на върха на вдъхновението, когато мускулите, които затварят входа на уретрата, се отпуснат, докато продължава да прилага лек натиск, се вкарва катетър. Наличието му в пикочния мехур се определя от отделянето на урина. Ако катетърът не може да бъде поставен, тогава ако се усети съпротивление, не прилагайте сила, т.к Това може да доведе до сериозно нараняване. В този случай трябва да прибягвате до катетеризация на пикочния мехур с метален катетър.

Техника за катетеризация на пикочния мехур с метален катетър.

Първият етап - катетърът се поставя по средната линия на корема с клюна надолу и се вкарва в мембранната част на уретрата.

Вторият етап - катетърът се повдига и човката му се прекарва в мембранозната част на уретрата.

третият етап - катетърът се отклонява надолу и, като го държи през перинеума, преминава през простатната част на канала в пикочния мехур.

В случаите, когато катетеризацията на пикочния мехур е неуспешна или е противопоказана (при камъни, наранявания на уретрата), трябва да се прибегне до супрапубична капилярна или троакарна пункция на пикочния мехур, ако е необходимо, капилярната пункция се повтаря. Обикновено необходимостта от това възниква 10-12 часа след предишната пункция. При необходимост от многократно и продължително дрениране на пикочния мехур се прилага епицистостомия. Епицистостомия (супрапубисна мехурна фистула) при остра задръжка на урина трябва да се извършва само по строги показания. Абсолютни показания са руптурите на пикочния мехур и уретрата, както и острата задръжка на урина, протичаща с явлението азотемия и уросепсис. Епицистостомията също е показана, когато други методи за разтоварване на пикочния мехур са неефективни, като първи етап на хирургично лечение на аденом на простатата, ако радикалното лечение е невъзможно.

АНУРИЯ - пълно спиране на изтичането на урина в пикочния мехур. В този случай пациентът не уринира и не изпитва желание за уриниране.

Има три основни форми на анурия:

Преренална (хемодинамична), причинена от остри нарушения на бъбречното кръвообращение

бъбречна, (паренхимна), причинена от увреждане на бъбречния паренхим

постренална (обструктивна), развиваща се в резултат на остро нарушаване на изтичането на урина от бъбреците

При първите две форми урината не се произвежда от бъбреците. При постреналната форма настъпва образуване на урина, но урината не навлиза в пикочния мехур поради запушване на горните пикочни пътища. Ако се отстрани един бъбрек, се развива така наречената аренална анурия.

Това разделение на острата бъбречна недостатъчност е от голямо практическо значение, тъй като терапевтичните мерки за различните видове анурия се различават. В урологичната практика често се срещат случаи, които възникват в резултат на остри нарушения в изтичането на урина от горните пикочни пътища в пикочния мехур, така наречената екскреторна (обструктивна, хирургична) или постренална анурия.

Причините за преренална анурия са намален сърдечен дебит, остра съдова недостатъчност, хиповолемия и рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв. Това води до дългосрочно, а понякога и краткотрайно понижаване на кръвното налягане до 80-70 mmHg. и по-ниско, което е придружено от нарушение на общата хемодинамика и кръвообращението. Поради изчерпване на бъбречната циркулация възниква преразпределение (шунтиране) на бъбречния кръвен поток, което води до исхемия на бъбречната кора и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Тъй като бъбречната исхемия се влошава, пререналната остра бъбречна недостатъчност може да се развие в бъбречна остра бъбречна недостатъчност поради исхемична некроза на епитела на бъбречните извити тубули.

Рисковите фактори, придружени от развитие на хиповолемия и намаляване на обема на циркулиращата кръв, са:

травматичен шок;

смачкване и мускулна некроза (синдром на круч);

електрическо нараняване;

изгаряния и измръзване;

хирургична травма (шок);

загуба на кръв;

анафилактичен шок;

трансфузия на несъвместима кръв;

перитонит;

остър панкреатит, панкреатична некроза;

остър холецистит;

дехидратация и загуба на електролити (повръщане, диария, чревни фистули);

тежки инфекциозни заболявания;

бактериален шок;

акушерски усложнения (септичен аборт, преждевременно отлепване на плацентата поради нефропатия, еклампсия, следродилен кръвоизлив и др.);

миокарден инфаркт (кардиогенен шок).

Необичайна загуба на течности през кожата (прекомерно изпотяване поради треска, упражнения и изгаряния);

Необичайни загуби на течности през бъбреците (диуретична терапия, безвкусен диабет, бъбречна патология с полиурия, надбъбречна недостатъчност и некомпенсиран захарен диабет);

Нарушаване на притока на течности в тялото.

Причини за бъбречна анурия:

1) В 75% от случаите острата бъбречна недостатъчност се причинява от остра тубулна некроза (ATN). Има два вида OKN:

Исхемична остра тубулна некроза, усложняващ шок (кардиогенен, хиповолемичен, анафилактичен, септичен), кома, дехидратация.

Нефротоксична остра тубулна некроза, резултат от директния токсичен ефект на химични съединения и лекарства. Сред повече от 100 известни нефротоксини едно от първите места се заема от лекарства, главно аминогликозидни антибиотици, чиято употреба в 10-15% от случаите води до умерена, а в 1-2% до тежка остра бъбречна недостатъчност. От индустриалните нефротоксини най-опасни са соли на тежки метали (живак, мед, злато, олово, барий, арсен) и органични разтворители (гликоли, дихлороетан, тетрахлорметан).

2) В 25% от случаите бъбречната остра бъбречна недостатъчност се причинява от възпаление в бъбречния паренхим и интерстициум (остър и бързо прогресиращ гломерулонефрит, остър интерстициален нефрит).

Причини за постренална анурия.

Остра обструкция (оклузия) на пикочните пътища: двустранно запушване на уретерите, а при пациенти с хронични бъбречни заболявания е достатъчно едностранно запушване на уретера. Най-честата причина е уролитиазата. Други причини включват ретроперитонеална фиброза и ретроперитонеални тумори. Механизмът на развитие на постренална остра бъбречна недостатъчност е свързан с аферентна бъбречна вазоконстрикция, развиваща се в отговор на рязко повишаване на интратубуларното налягане с освобождаване на ангиотензин II и тромбоксан А2.

Лечението при преренална или бъбречна анурия се състои главно в нормализиране на водно-електролитните нарушения, възстановяване на общата хемодинамика, елиминиране на бъбречната исхемия и елиминиране на хиперазотемия.

Детоксикационната терапия включва трансфузия на 10-20% разтвор на глюкоза до 500 ml с достатъчно количество инсулин, 200 ml 2-3% разтвор на натриев бикарбонат. Прилагането на разтвори трябва да се комбинира със стомашна промивка и сифонна клизма.

Важен метод на лечение е екстракорпоралната хемокорекция. Най-често използваната е остра хемодиализа с помощта на апарат за изкуствен бъбрек. Използват се различни видове диализна терапия: хемодиализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация, ултрафилтрация, както и хемосорбция и плазмафереза.

В случай на обструктивна (постренална) анурия, водещите мерки са насочени към възстановяване на нарушеното преминаване на урина: катетеризация на уретерите, перкутанна пункционна нефростомия под ултразвуков контрол, отворена нефростомия. Катетеризацията на уретерите като правило е палиативна интервенция, която позволява краткосрочно елиминиране на анурията, подобряване на състоянието на пациентите и осигуряване на необходимото изследване за изясняване на естеството и локализацията на обструкцията.

v Определение.

Остро състояние, при което пикочният мехур е напълно пълен с кръвни съсиреци

поради хематурия, често причиняваща тежка дизурия и спиране на уринирането –

остра задръжка на урина.

v Етиология.

Причината за хематурия може да бъде множество заболявания на пикочно-половата система,

всички те могат да бъдат придружени от тампонада на пикочния мехур:

? Тампонада на пикочния мехур с масивна хематурия поради наранявания на горната част на урината

? Тампонада на пикочния мехур с масивна хематурия поради тумори на горната част

пикочните пътища,

? Тампонада на пикочния мехур с хематурия поради тумор на пикочния мехур,

? Тампонада на пикочния мехур с хиперплазия на простатата.

§ Хематурия и тампонада, причинени от кървене от разширени вени

вени на простатата и шийката на пикочния мехур,

§ Хематурия и тампонада, причинени от кървене от увредените зони

простатни капсули (спонтанно разкъсване на капсулата, самоолющване на хиперпластични

v Патогенеза на развитие на хиперплазия на простатата.

Механизмите за развитие на хематурия и тампонада при хиперплазия на простатата са следните:

? Хематурия от разширени вени на простатата.

Тъй като обструктивният процес в простатата прогресира и нейният обем се увеличава поради

интравезикален растеж на простатата развива нарушение на венозния отлив на кръв от

орган, в резултат на механично притискане на вените на простатата и шийката на пикочния мехур. дадени

състоянието води до развитие на разширени вени на шийката на пикочния мехур с

дегенеративни промени в стените им. Постоянни натоварвания на детрузора и пикочната шийка

пикочен мехур за преодоляване на повишеното съпротивление (инфравезикална обструкция).

внезапни промени в интравезикалното налягане, което на фона на постоянно повишено налягане

орган на вените допринася за създаването на микро- и след това маркирания на вените. Влиза кръв

урина директно в пикочния мехур. Прекомерен приток на кръв в пикочния мехур

първо се изразява в хематурия с непроменена кръв, след това на фона вече е

съществуваща обструкция на изхода на пикочния мехур, кръвта започва да се съсирва, образувайки съсиреци.

Всеки следващ кръвен поток увеличава броя на кръвните съсиреци

пикочен мехур.

? Хематурия поради спонтанно разкъсване на простатната капсула.

С развитието на обструктивния процес в простатата се развива и увеличаване на обема на простатата

най-често поради интравезикално разрастване на простатата в допълнение към нарушен венозен отток

Развива се напрежение и напрежение на простатната капсула. Постоянни натоварвания на детрузора и

шийката на пикочния мехур за преодоляване на повишеното съпротивление (инфравезикално

обструкция) създават резки промени в интравезикалното налягане, което на фона на постоянно

натискът на увеличения орган върху капсулата насърчава саморазкъсването на капсулата с

пролапс на тъканта на жлезата в дефекта на капсулата и развитие на хематурия. влизане

кръвта в пикочния мехур се съсирва, всеки следващ изблик на кървене се увеличава

брой съсиреци.

v Симптоми и клинична картина.

Водещите и основни симптоми на тампонада на пикочния мехур са:

? Болка и болезнено желание за уриниранес тампонада на пикочния мехур

практически не се различава от това при остра задръжка на урина. Чести

(полакиурия, странгурия), болезнено желание за уриниране без облекчение или

неефективно, палпация в супрапубисната област причинява повишена болка. Болен като

като правило, изключително неспокоен.

? Хематурия. Кръвта в урината може да бъде прясна (непроменена кръв) или

променена кръв, обща хематурия.

? Остра задръжка на уринапод формата на безплодни и болезнени пориви към

уринирането причинява силна болка в областта на пикочния мехур.

? Общи признаци на загуба на кръв.Като се има предвид, че капацитетът на пикочния мехур на мъжа е

средното е 250–300 ml с развитието на тампонада на пикочния мехур, може да се предположи

минимална загуба на кръв в същото количество. Въпреки това количеството изгубена кръв по време на

Тампонадата на пикочния мехур обикновено е много по-голяма. В зависимост от степента

загуба на кръв, отбелязват се външни признаци на анемия: бледа кожа и видими

лигавици,ускорен пулс,склонност към хипотонияи т.н.

v Диагностика.

? Оплаквания. Пациентите се оплакват от прояви на основните симптоми: липса

спонтанно уриниране, кръв в урината, болезнени позиви за

уриниране, обща слабост, замайване.

? анамнеза.По време на интервюто, като правило, се оказва, че тази хематурия не е първата и

Преди това са се наблюдавали епизоди на самоограничаваща се груба хематурия. Също така се оказва

дългосрочна анамнеза за симптоми на запушване на изхода на пикочния мехур.

? инспекция.Визуално, пикочният мехур, като правило, изпъква над пубиса. Осезаемо

изпъкнал, пълен пикочен мехур,палпация причинява остър

болезненост. Идва от уретрата на фона на пълен пикочен мехур малък

брой кръвни съсиреци или кървава урина.Ректално определено увеличено,

стегната еластична аденоматозна простата.Бледност на кожата и видимите лигавици,

други външни признаци на анемия.

? Лабораторна диагностика.В зависимост от степента на загуба на кръв, показателите се намаляват

червена кръв: общ брой червени кръвни клетки И хемоглобин . Кръвни съсиреци в пикочните пътища

пикочния мехур и AUR, развиващи се на този фон, предизвикват възпалителна реакция в кръвта под формата

левкоцитоза ,изместване на левкоцитната формула наляво ,повишена СУЕ .

При продължителна тампонада на пикочния мехур на фона на AUR и анемия се развива

нарушение на евакуационната функция на горните пикочни пътища, намалена почистваща функция

бъбреците, което се изразява азотемия– креатининът в кръвта може да достигне 150 µmol/l и

по-високи, урея - над 10 mmol/l, остатъчен азот - над 50 - 60 mg%.

? Ултразвукова диагностика.

§ Ултразвуково сканиране на пикочен мехур и простата.В допълнение към повишената

се определя аденоматозна простата в пикочния мехур голям брой съсиреци

кръвизпълнявайки всички пълен пикочен мехурпод формата на образование

смесена ехогенност. Понякога е възможно да се визуализира дефект на капсулата с

съседен кръвен съсирек. По размер и обем на образуване можете

приблизително определи количеството на загубата на кръв.

§ Ултразвуково сканиране на бъбреците и горните пикочни пътища.Позволява ви да диагностицирате

понякога се свързва с надвезикална тампонада на пикочния мехур

обструкция под формата на двустранна дилатация на горните пикочни пътища. Степен на дилатация

може да достигне значителни размери: уретер до 3–4 cm, таз до 4–5 cm,

? Лечение.

Развиващата се и продължаваща тампонада на пикочния мехур е индикация за

хирургично лечение - ревизия на пикочния мехур, трансвезикална аденомектомия.

- Забавено хирургично лечение.

На заден план кръвоспиращо,антибактериалноИ заместване на кръвтатерапия

Пикочният мехур се измива от съсиреци с помощта на уретрален катетър.

Успешно завършване на последнотоИ без продължаващо кървенедава

време за системен преглед на пациента и подготовка за отложено

хирургична интервенция.

- Спешно хирургично лечение.

Липса на отмиване на тампонада (съсиреци), повторно развитие на тампонада и

продължаващото масивно кървене е индикация за спешно лечение

хирургична интервенция: ревизия на пикочния мехур и аденомектомия.