Тампонадата на пикочния мехур може да бъде следствие от заболявания на пикочно-половата система, както и резултат от наранявания. Основните причини са:

• наранявания на горните пикочни пътища;
• неоплазми на горните пикочни пътища;
• неоплазми на пикочния мехур;
• разширени вени на уринарния резервоар и простатната жлеза;
• увреждане на простатната капсула поради разкъсване на капсулата.

Ракът на пикочния мехур е често срещана причина

Механизъм на развитие

Как се развива процесът до голяма степен зависи от произхода на патологията. Например, при внезапно разкъсване на простатната капсула, процесът протича по следния начин. Разкъсването и опъването на капсулата възниква поради разрастване на простатната жлеза и запушване в нея.

Има постоянен натиск върху мускула, който отпуска пикочния мехур, както и върху шийката на пикочния мехур. Образува се поради факта, че е необходимо да се преодолее инфравезикуларното блокиране. Промените в налягането вътре в пикочния мехур и големият обем на простатната жлеза създават условия, които водят до разкъсване на капсулата. В резултат на това се появява хематурия.

Какви са причините за непълното изпразване на пикочния мехур?

Непълното изпразване на пикочния мехур се усеща главно при заболявания на долните отдели не само на пикочната, но и на репродуктивната система при жените и мъжете.

Честото уриниране при мъжете не винаги трябва да се счита за нормално. Дори ако честото желание за изпразване на пикочния мехур не е придружено от дискомфорт, секреция и други тревожни симптоми, пациентът трябва да се консултира със специалист.

Причини

Всички причини за често уриниране при мъжете могат да бъдат разделени на 2 групи. Първият включва физиологични, в повечето случаи свързани с грешки в диетата или стрес. Втората група включва патологични причини, свързани с различни заболявания на пикочно-половата и други системи.

Цистостомия на пикочния мехур при мъжете

Ишурията засяга мъжете по-често, отколкото жените и децата, така че им се прилага цистостомия по-често. Мъжете също изпитват по-голям дискомфорт от него, тъй като... органът им е извит.

Показания за приложението му:

• Заболявания на простатата (аденом или тумор). Аденомът е индикация за цистостомия при мъжете. С напредването си той увеличава простатната жлеза и може да притисне уретрата. Ишурия се развива. Често аденомът се дегенерира в аденокарцином, който рискува да блокира уретрата.
• Операции на пикочния мехур или пениса. При такива интервенции често се налага поставянето на специален катетър.
• Неоплазмите на пикочния мехур или таза стават все по-чести. Туморите са локализирани на различни места, но най-опасни са устието на уретера или уретрата. Ако туморът е на мястото, където пикочният мехур преминава в уретрата, след няколко месеца растежът му ще доведе до анурия (урината ще спре да тече в пикочния мехур).
• Уретрата е запушена от камък или чуждо тяло. Това е следствие от уролитиаза. Камъкът може да преминава през уретрата повече от един ден. Това пречи на потока на урината и предотвратява поставянето на катетър. Спасение при цистостомия.
• В пикочния мехур има гной, който трябва да бъде измит.
• Пенисът е наранен.

Провеждането на диагностичен и терапевтичен курс в някои случаи изисква инсталиране на катетър в пикочния мехур на пациента. Най-често тръбата се вкарва през уретрата, но е възможно да се постави и през коремната стена, разположена отпред. Катетърът изпълнява следните важни функции:

• премахва урината;
• промива пикочния мехур;
• помага за прилагане на лекарството.

Причини

Симптоми

Основните прояви на тампонада на пикочния мехур са болка при опит за уриниране, желанието или няма ефект, или се отделя малко количество урина. При палпация се открива изпъкналост над пубиса; Най-малкият натиск върху него причинява болка. Човек с тампонада на пикочния мехур е емоционално лабилен и има неспокойно поведение.

Въз основа на определяне на обема на кръвта в пикочния мехур се определя степента на кръвозагуба. Урината съдържа пресни или променени кръвни примеси. Струва си да се има предвид, че тампонадата на уринарния резервоар включва кървене. Капацитетът на пикочния мехур при мъжа е около 300 милилитра, но всъщност обемът на изгубената кръв е много по-голям.

Симптоми на руптура на пикочния мехур

Следователно, болен човек има всички признаци на загуба на кръв:

• бледа и влажна кожа;
• сърцебиене;
• слабост и апатия;
• световъртеж;
• повишаване на сърдечната честота.

Основните оплаквания на пациент с тампонада ще бъдат болка в областта на уринарния резервоар, невъзможност за уриниране, болезнени и неефективни позиви, замайване, кръв в урината.

Анемията е едно от усложненията на патологичното състояние

Аденом на простатата: катетеризация или операция?

Когато пикочният мехур е пълен, е доста лесно да се извършват медицински процедури, тъй като органът е силно разтегнат, което означава, че размерът му се увеличава. Освен това предната стена на пикочния мехур не е защитена - тя не е покрита от перитонеума, а е само в съседство с коремните мускули.

Техника за извършване на процедурата:

1. Пациентът ляга на операционната маса, медицинският персонал фиксира краката, ръцете и леко го повдига в областта на таза.
2. За да се предотврати инфекция от патогенни бактерии, мястото на пункцията се дезинфекцира старателно със специален разтвор. Ако има коса на мястото на пункцията, тогава тази област се обръсва предварително (преди пункцията).
3. След това лекарят палпира пациента, за да определи най-високата точка на органа и приблизителното му местоположение, след което анестезира с 0,5% новокаин, като инжектира разтвора на 4 cm над пубисната симфиза.
4. След началото на анестезията се извършва пункция с 12 cm игла, чийто диаметър е 1,5 mm. Иглата бавно се вкарва през предната коремна стена, пробивайки всички слоеве, като в крайна сметка достига до стената на органа. След като го пробиете, иглата се задълбочава с 5 см и се отстранява уринарната течност.
5. След пълно изпразване иглата се отстранява внимателно, за да не се предизвика кървене, след което кухината на пикочния мехур се измива с антибактериален разтвор.
6. Мястото на пункцията се дезинфекцира и се покрива със специална медицинска превръзка.

Развитието на специфични усложнения след пункцията е рядко явление. Въпреки това, ако медицинските работници пренебрегнат правилата на асептиката, тогава е вероятно проникването на патогенни микроорганизми, водещи до възпаление.

Сериозните усложнения включват:

• абдоминална пункция;
• перфорация на пикочния мехур;
• наранявания на органи, разположени в близост до пункционния орган;
• попадане на урина във влакното, което се намира около органа;
• гнойно-възпалителен процес във влакното.

Въпреки възможните усложнения и рискове, пункцията понякога е единственият метод за подпомагане на пациента. Качеството на изпълнението му и следоперативния период на пациента почти изцяло зависят от опита на хирурга.

Катетеризацията на пикочния мехур е временна мярка за аденом, ако има усложнения (инфекции) или необходимост от промиване на пикочния мехур и отклоняване на урината след трансуретрална резекция (ТУР). Това е златният стандарт за лечение на аденом при поява на остатъчна урина.

Аденомът не може да се лекува с катетеризация, ако консервативното лечение (лекарства като доксазозин и финастерид, билкови лекарства) не дава ефект, е необходимо да се вземе решение за операция. В зависимост от обема на простатата могат да се извършват минимално инвазивни лазерни (вапоризация и енуклеация) и стандартни (ТУРП) операции.

Не могат да ви откажат операция поради възрастта ви, сърдечният проблем се решава съвместно с кардиолог и анестезиолог по време на подготовката за операцията. Ако един специалист ви откаже операция, намерете друг, трети, отидете в специализирана клиника и регионален център, днес аденомът се лекува успешно на всяка възраст, катетър с торбичка за урина не е смъртна присъда!

Супрапубична капилярна пункция: показания за употреба

Супрапубична капилярна пункция се извършва при пълен пикочен мехур, при остра задръжка на урина, когато пациентът не може да се изпразни по естествен път. Тази манипулация се прибягва, когато е невъзможно да се освободи урината от пикочния мехур с помощта на катетър. По-често такава процедура е необходима в случай на нараняване на външните гениталии и уретрата, по-специално при изгаряния, в следоперативния период. Освен това се извършва супрапубисна пункция за диагностични цели за събиране на висококачествени проби от урина.

Тази манипулация ни позволява да получим чист материал за медицински изследвания. Пробите от урина не влизат в контакт с външните гениталии. Това ви позволява да създадете най-точната картина на патологията, отколкото при анализи с помощта на катетър. Капилярната пункция се счита за надежден метод за изследване на урината при новородени и малки деца.

Техника на пункция на пикочния мехур

Преди извършване на манипулацията медицинските работници подготвят мястото на пункцията: косата се обръсва и кожата се дезинфекцира. В някои случаи пациентът се изследва с помощта на ултразвуков апарат, за да се определи точно местоположението на пикочния канал. Хирургът може да прегледа пациента и без специално оборудване да определи границите на препълнения пикочен мехур.

За операцията пациентът трябва да лежи по гръб. За тази процедура не се използва обща анестезия, а мястото на пункцията се анестезира с локални анестетици. След това специална дълга игла се вкарва под кожата на дълбочина 4-5 сантиметра над срамната става. Иглата прониква в кожата, коремните мускули и пробива стените на пикочния мехур.

Лекарят трябва да се увери, че иглата влиза достатъчно дълбоко, за да не може да се изплъзне. След това пациентът се обръща настрани и се накланя леко напред. Урината тече през тръба, прикрепена към другия край на иглата, в специална тава. След пълното изпразване на пикочния мехур иглата се отстранява внимателно и мястото на манипулацията се третира със спирт или стерилни кърпички.

Ако е необходимо, пункцията на пикочния мехур се повтаря 2-3 пъти на ден. Ако процедурата трябва да се извършва редовно, пикочният мехур се пробива и се поставя постоянен катетър или дренаж за отстраняване на урината. Ако е необходима урина за изследване, тя се събира в специална спринцовка със стерилна капачка. Преди да изпратите материала за изследване в лабораторията, съдържанието се излива в стерилна епруветка.

Основни показания за пункция:

1. Противопоказания за катетеризация/невъзможност за отстраняване на урина през катетър.
2. Наранявания на външните полови органи, травма на уретрата.
3. Събиране на урина за надеждно лабораторно изследване.
4. Пикочният мехур е пълен и пациентът не може да го изпразни самостоятелно.

Супрапубисната пункция е безопасен начин за изследване на уринарната течност при малки деца и кърмачета. Често самите пациенти предпочитат пункция на орган, тъй като при използване на катетър вероятността от нараняване е много по-висока.

Показания за процедурата

Супрапубичната (капилярна) пункция на пикочния мехур може да се извърши с две цели - терапевтична, т.е. терапевтична и диагностична. В първия случай пункцията се извършва, за да се изпразни органът, за да се избегне разкъсването му поради прекомерно натрупване на урина.

Диагностичната цел е да се вземе тест за урина. Но този метод се използва доста рядко, въпреки че анализът, взет по този начин, е много по-информативен от този, получен чрез самостоятелно уриниране или катетеризация.

Ако кистозната формация е малка и не се проявява по никакъв начин, пациентите трябва да бъдат изследвани с ултразвук два пъти годишно, за да се следи ситуацията.

Честа неприятна последица от манипулация с пункция на уретрата е уретралната треска. Може да възникне поради навлизане на бактерии в кръвта. Това се случва, когато уретрата е наранена от медицински инструменти. Това усложнение е придружено от втрисане и интоксикация на тялото. При по-тежки форми уретралната треска може да провокира появата на простатит, уретрит или други сериозни заболявания.

В допълнение, неправилна или твърде прибързана манипулация може да доведе до фалшиви движения на канала. Съществува риск от изтичане на урина в коремната кухина и тъканите. За да се предотврати нежелано изтичане, здравните работници се съветват да вкарват иглата не под прав ъгъл, а наклонено.

Противопоказания

Показания за пункция на пикочния мехур са всички случаи, когато е нарушена проходимостта на уретрата и има остра задръжка на урина. Например при наранявания и изгаряния на гениталните органи.

Хирургията е противопоказана при:

• Тампонада.
• Парацистит, остър цистит.
• Балон с малък капацитет.
• Херния на ингвиналния канал.
• Неоплазми в пикочния мехур от доброкачествен или злокачествен тип.
• Затлъстяването на третия етап.
• Наличието на белези по кожата в областта на предвиденото място за пункция.

Както всяка друга инвазивна процедура, пункцията на пикочния мехур има своите противопоказания. Те включват:

• недостатъчна пълнота - ако органът е празен или дори наполовина пълен, пункцията е строго забранена, тъй като съществува висок риск от усложнения;
• патологично съсирване на кръвта - коагулопатия;
• период на раждане на дете;
• пациентът има хеморагична диатеза.

Противопоказание за манипулация е хеморагичната диатеза

Списъкът с противопоказания продължава:

• анамнеза за дисекция на предната коремна стена по линията alba под пъпа;
• объркване, уголемяване или разтягане на перитонеалните органи;
• наличието на ингвинална или бедрена херния;
• възпаление на пикочния мехур - цистит;
• аномалии на органи, които се намират в таза (кисти, навяхвания);
• инфекциозно увреждане на кожата на мястото на пункцията.

Има случаи, когато пункцията е невъзможна. Тази процедура е забранена за извършване при различни наранявания на пикочния мехур и неговия нисък капацитет. Манипулацията не е препоръчителна при мъже с остър простатит или простатен абсцес. Процедурата е забранена за жени по време на бременност. Усложнения по време на тази манипулация могат да възникнат и при пациенти със сложни форми на затлъстяване.

Други противопоказания за пункция са:

• остър цистит и парацистит;
• тампонада на пикочния мехур;
• неоплазми на пикочно-половите органи (злокачествени и доброкачествени);
• гнойни рани в областта на операцията;
• ингвинални хернии;
• белези в областта на пункцията;
• подозрение за изместване на пикочния мехур.

Цистостомията е куха тръба, през която урината се оттича директно от пикочния мехур и се събира в специален сак, който временно замества пикочния мехур. Обикновен катетър се вкарва директно в уретралния канал, а цистостомията се вкарва през перитонеалната стена.

Такъв катетър е необходим, когато пикочният мехур не се изпразва, въпреки че е пълен. Това се случва, когато:

• Не може да се постави обикновен катетър.
• Смята се, че пациентът ще има проблеми с уринирането за дълго време, а цистостомията се поставя за дълго време.
• Пациентът има остра ишурия (задръжка на урина)
• Уретрата (уретрата) е увредена поради травма на таза, медицински или диагностични процедури или по време на полов акт.
• Необходимо е да се определи дневният обем на урината, но е невъзможно да се постави обикновен катетър през уретрата.

Цистостомията елиминира проявата на много заболявания, когато уринирането е невъзможно. Но тя не ги лекува, а възстановява потока на урината.

Ако пикочният мехур е празен или наполовина, процедурата е забранена, тъй като рискът от последствия се увеличава;

Какви могат да бъдат последствията?

Когато цистостомията е инсталирана правилно и се използва правилно, като правило няма странични ефекти. Но рискът от усложнения не може да бъде изключен. Практикуващи уролози са описали следните възможни патологични реакции и състояния:

• Алергия към материала на тръбата.
• Мястото на разреза кърви.
• Раната гние.
• Червата са увредени.
• Пикочният мехур се възпалява.
• Тръбата се издърпва спонтанно.
• Мястото, където е закрепена тръбата, е раздразнено.
• Пациентът може сам да спре да уринира. Способността за уриниране атрофира. Тялото не се напряга, тръбата върши работата вместо него. Ето защо трябва да се опитате да уринирате сами в рамките на една седмица след цистостомията.
• Урината се влива в перитонеума.
• Тръбата се запушва с кръв и слуз.
• Отворът на стомата се затваря.
• Кръв в урината след цистостомия.
• Стените на пикочния мехур са повредени.
• Нагнояване около цистостомата. Слуз или гной върху раната показва инфекция. Ако няма системно възпаление, нагнояването се третира с антисептици.

Пункцията на киста на бъбрека е операция, която се извършва в съответствие с всички необходими правила за извършване на интервенции в човешкото тяло. Процедурата се извършва само в клинични условия, след което пациентът остава в болницата за 3 дни под наблюдението на медицински персонал. Обикновено след тази терапия пациентът се възстановява бързо и безопасно.

По време на рехабилитационния период може да се наблюдава повишаване на телесната температура и подуване в областта на пункцията, които бързо изчезват. Тъй като целият процес се контролира от ултразвукова машина, са изключени грешки - пункция на таза, големи кръвоносни съдове. Въпреки това все още могат да възникнат усложнения:

• кървене в бъбречната кухина;
• отваряне на кървене в капсулата на кистата;
• появата на гнойно възпаление поради инфекция на кистата или бъбрека;
• пункция на орган;
• нарушаване на целостта на близките органи;
• алергия към склерозиращ разтвор;
• пиелонефрит.

ВАЖНО! Ако пациентът има поликистоза или образувание по-голямо от 7 см, пункцията се счита за неефективна.

БК е най-честият тумор на пикочните пътища. Сред злокачествените тумори на други органи ракът на пикочния мехур заема 7-мо място при мъжете и 17-то при жените. Така туморите на пикочния мехур се срещат до 4-5 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Боледуват предимно хора над 55-65 години. Всяка година в Русия се разболяват от 11 до 15 хиляди души. Освен това годишната смъртност от това заболяване е най-малко 7-8 хиляди души. За сравнение, в САЩ заболеваемостта е около 60 хиляди души, а смъртността е не повече от 13 хиляди. Такива изразени различия се дължат както на несъвършенството на ранната диагностика, така и на недостатъчното разпространение на съвременните и високоефективни методи за лечение на рак на пикочния мехур у нас.

Фигура 2. Разпространение на рак на пикочния мехур.

Общоприето е, че основната причина за рак на пикочния мехур е излагането на канцерогенни вещества, отделяни с урината върху лигавицата на пикочния мехур. Доказани рискови фактори за рак на пикочния мехур са:

• Професионални вредности (продължителна работа в гума, боядисване, масло, текстил, гума, производство на алуминий и др.) - увеличава риска от развитие на рак на пикочния мехур до 30 пъти.
• Пушенето увеличава риска до 10 пъти.
• Приемът на определени лекарства (фенацетин-съдържащи аналгетици, циклофосфамид) увеличава риска от 2-6 пъти.
• Излагането на радиация увеличава риска 2-4 пъти.
• Шистозомиаза (Северна Африка, Югоизточна Азия, Близкия изток) - повишава риска 4-6 пъти.
• Хроничен цистит, хроничен застой на урина, камъни в пикочния мехур - повишава риска до 2 пъти.
• Консумация на хлорирана вода - 2 пъти

Няма специфични оплаквания, характерни за рака на пикочния мехур. Началните стадии на рак на пикочния мехур в повечето случаи протичат напълно безсимптомно.

• Водещият симптом е хематурия (поява на кръв в урината). Често хематурията има преходен характер - появява се неочаквано и бързо изчезва. Пациентът може да не придава голямо значение на това. Или се ограничете до приема на „хемостатичното“ лекарство, предписано в клиниката. Междувременно туморът на пикочния мехур продължава да се развива. При обилно кървене често се получава тампонада на пикочния мехур и в резултат на това остра задръжка на урина.
• Дизурия (често и болезнено уриниране с неотложни позиви), усещане за пълнота в проекцията на пикочния мехур.
• Тъпа болка над пубиса, в сакрума, перинеума (когато туморът се разпространява в мускулния слой).
• В напредналите форми пациентите често са загрижени за слабост, внезапна загуба на тегло, умора и анорексия.

Диагнозата на рак на пикочния мехур се основава на събирането на оплакванията на пациента, медицинската история и прегледа на пациента. На последното се отдава особено значение. Необходимо е да се обърне внимание на следните прояви на рак на пикочния мехур при изследване на пациент:

• Признаци на хронична анемия (слабост, летаргия, бледа кожа
• Увеличени лимфни възли при палпация в области с възможни лимфни метастази
• Определяне на неоплазма чрез палпиране на пикочния мехур, неговата мобилност, наличието на инфилтрация на околните тъкани.
• Увеличен пикочен мехур поради хронична или остра задръжка на урина
• Положителен симптом на потискане, палпиране на увеличени бъбреци (с развитие на хидронефроза, като следствие от задържане на урина)

Лабораторни изследвания

Общ анализ на урината със седиментна микроскопия (за определяне на степента и местоположението на хематурия)

Цитологично изследване на уринния седимент (за откриване на атипични клетки)

Инструментални диагностични методи

Радиационните методи са от голямо значение при диагностицирането на тумори на пикочния мехур:

	Ехография (ултразвук) - за оценка на местоположението, размера, структурата, модела на растеж и степента на тумора, областите на регионални метастази, горните пикочни пътища, наличието или отсъствието на хидронефроза. Този метод е скринингов и не се използва за монодиагностика.
	CT, MRI с интравенозно контрастиране (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс) - определяне на степента на туморния процес и проходимостта на уретерите

• Екскреторната урография е остарял метод, но ако е необходимо, ви позволява да оцените проходимостта на уретерите и да идентифицирате образувания в горните пикочни пътища и пикочния мехур. Понастоящем не се използва широко поради ниската специфичност и чувствителност на метода
• КТ на белите дробове, сканиране на костите на скелета (остесцинтиграфия) (при съмнение за метастатична лезия).

Ракът на пикочния мехур трябва да се диференцира от следните заболявания: възпалителни заболявания на пикочните пътища, нефрогенна метаплазия, аномалии в развитието на пикочните пътища, плоскоклетъчна метаплазия на уротелиума, доброкачествени епителни образувания на пикочния мехур, туберкулоза и сифилис на пикочно-половата система, ендометриоза , хроничен цистит, метастази в пикочния мехур на меланом, рак на стомаха и др. (изключително рядко).

В зависимост от степента на разпространение (пренебрегване), ракът на пикочния мехур може да бъде разделен на 3 вида:

• повърхност
• инвазивен
• генерализиран

Преди да разгледаме клиничните форми на рак на пикочния мехур, трябва да се отбележи, че стената на този орган се състои от четири слоя:

Епителът (лигавицата) е слоят, който е в пряк контакт с урината и в който „започва“ растежът на тумора;

Субмукозният слой на съединителната тъкан (lamina propria) е фиброзна плоча, която служи като "основа" за епитела и съдържа голям брой съдове и нервни окончания;

Мускулният слой (детрузор), чиято функция е да изхвърля урината от пикочния мехур;

Външният слой на стената на пикочния мехур може да бъде представен от адвентиция (в ретроперитонеалната част на органа) или перитонеум (в интраабдоминалната част на органа).

Повърхностен рак на пикочния мехур

Сред пациентите с новодиагностициран рак на пикочния мехур 70% имат повърхностен тумор. 30% от пациентите имат мултифокални лезии на лигавицата на пикочния мехур. При повърхностен рак туморът се намира в епитела на пикочния мехур (или не се простира по-дълбоко от lamina propria) и не засяга неговия мускулен слой. Тази форма на заболяването има най-добра прогноза.

Трансуретралната резекция на пикочния мехур (ТУР) е основното лечение на повърхностния рак на пикочния мехур.

рисуване. Схема - ТУР на пикочния мехур

При ОБИКОЛКАОтстраняват се всички видими тумори. Екзофитният компонент и основата на тумора се отстраняват отделно. Тази техника има диагностична и терапевтична стойност - тя ви позволява да вземете материал за хистологично изследване (потвърждаване на диагнозата) и да премахнете тумора в здравата тъкан, което е необходимо за правилното установяване на стадия на заболяването и избора на по-нататъшна тактика на лечение. В 40-80% от случаите след трансуретрална резекция (ТУР) се развива рецидив в рамките на 6-12 месеца, а 10-25% от пациентите развиват инвазивен рак. Този процент може да бъде намален чрез използване на фотодинамична диагностика и интравезикално приложение на BCG ваксина или химиотерапевтични лекарства (митомицин, доксорубицин и др.). Обещаващите техники за интравезикална лекарствена електрофореза са във фаза на разработка.

рисуване. ТУР на пикочния мехур. Цистоскопска картина.

Интравезикалната BCG терапия помага за намаляване на честотата на рецидиви на рак на пикочния мехур след TUR в 32-68 процента от случаите.

• през първите 2 седмици след TUR биопсия
• при пациенти с макроскопска хематурия
• след травматична катетеризация
• при пациенти със симптоми на инфекция на пикочно-половата система

• кървене (интраоперативно и постоперативно)
• перфорация на стената на пикочния мехур (в зависимост от опита на хирурга);

След извършване на ТУР е абсолютно ЗАДЪЛЖИТЕЛНО да се направят повторни контролни прегледи на пикочния мехур за изключване на рецидив. В случай на множество рецидиви след TUR и откриване на нискостепенен („зъл“) рак, често е препоръчително да се прибегне до радикална операция - цистектомия (отстраняване на пикочния мехур) с образуването на нов пикочен мехур от сегмент на червата . Тази операция е особено ефективна при ранни форми на рак и осигурява високи онкологични резултати. При адекватно лечение 5-годишната преживяемост на пациентите с повърхностен рак на пикочния мехур надхвърля 80 процента.

Инвазивният рак на пикочния мехур се характеризира с разпространение на туморни лезии в мускулния слой и извън органа - в перивезикалната мастна тъкан или съседни структури (в напреднали случаи). По време на тази фаза на развитие на тумора на пикочния мехур вероятността от метастази в лимфните възли се увеличава значително. Основният метод за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур е радикална цистектомия с лимфаденектомия (отстраняване в един блок на пикочния мехур с перитонеума и паравезикалната тъкан, покриваща го, простатната жлеза със семенните везикули, двустранна тазова (илео-обтураторна) лимфаденектомия. В случай, че при туморно увреждане на простатната част на уретрата се извършва уретеректомия) ).Радикалната цистектомия с пластична хирургия на червата е оптимална, тъй като ви позволява да запазите способността за самостоятелно уриниране. В ограничен брой случаи, TUR и отворена резекция на пикочния мехур се използват за лечение на пациенти с мускулно-инвазивен рак. За да се увеличи ефективността на хирургичното лечение при някои пациенти, препоръчително е да се предписват противотуморни химиотерапевтични лекарства. 5-годишната преживяемост при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур е средно 50-55%.

Когато се появят метастази (прожекции на тумори в лимфни възли и органи), ракът на пикочния мехур се нарича генерализиран (метастатичен). Най-често заболяването метастазира в регионалните лимфни възли, черния дроб, белите дробове и костите. Почти единственото ефективно лечение на генерализиран рак на пикочния мехур, което може да удължи живота на пациента, е мощна химиотерапия с няколко лекарства (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). За съжаление, всички тези лекарства не са безопасни. Смъртността при използването им е 2-4 процента. Често се налага да се прибягва до хирургично лечение, чиято цел е да се предотврати смъртта на пациента от животозастрашаващи усложнения, които съпътстват туморния процес (например кървене). 5-годишната преживяемост при пациенти с напреднал рак на пикочния мехур не надвишава 20 процента.

• Премахване на излагането на канцерогенни вещества върху тялото
• Отказване от пушенето
• Навременно лечение на пикочно-половите инфекции
• Ултразвук на пикочно-половата система, общ анализ на урината
• Навременен преглед и лечение от уролог при първите признаци на дисфункция на отделителната система

Основното за вас:

Не бъдете мързеливи, отделете ЕДИН ден веднъж годишно (в добра клиника) и се подложете на КАЧЕСТВЕН клиничен преглед, който задължително включва ултразвук на пълен пикочен мехур и изследване на урината. Ако внезапно забележите примес на кръв в урината, не забравяйте да се консултирате с компетентен уролог, който има възможност и най-важното желание да разбере причината за този епизод. Спазването на горното най-вероятно ще ви позволи да избегнете такива „новини“ като напреднал рак на пикочния мехур.

Кървенето е най-честото (до 80%) усложнение на рака на бъбреците. Обикновено хематурията се появява без предупреждение и протича без болка. Кръвните съсиреци, преминавайки през уретера, придобиват форма на червей и могат да запушат лумена му, което се проявява клинично с болка в долната част на гърба и пристъпи на бъбречна колика.
За да се изясни източникът на кървене, е необходимо да се извърши цистоскопия и хромоцистоскопия по време на хематурия.
Спешната терапевтична цистоскопия е насочена към премахване на тампонадата на пикочния мехур. Катетеризацията на уретера, извършена в този случай, елиминира кръвните съсиреци, възстановявайки преминаването на урината. Ако цистоскопията е неефективна, е необходима цистостомия за отстраняване на кръвни съсиреци и изтичане на урина от горните пикочни пътища.
При рак на пикочния мехур често се наблюдава масивно кървене с продължителност от няколко часа до един ден. Понякога дори малките доброкачествени папиломи служат като източник на масивно, животозастрашаващо кървене. Продължителната хематурия води до сериозно усложнение като тампонада на пикочния мехур. Хематурията се проявява като болка в утробата и оцветена с кръв урина. Получените кръвни съсиреци причиняват болезнена дизурия или задържане на урина.
Основният диагностичен метод за хематурия и тампонада на пикочния мехур е цистоскопията. Позволява ви да определите наличието на тумор, неговия растеж, местоположение, степен и източник на кървене.

Спешна медицинска помощ

В тази ситуация мерките за спешно лечение включват трансуретрална електрокоагулация на източника на кървене, унищожаване и отстраняване на кръвни съсиреци и натрупана урина през естествения уринарен тракт. Ако е невъзможно да се извършат горните мерки поради труден достъп до тумора, неговото разпадане или голям размер, е показана трансвезикална електрокоагулация, зашиване на зоната на кървене или електрорезекция на стената на пикочния мехур със задължително използване на комплекс от хемостатична терапия.
Нарушаване на изтичането на уринапри рак на пикочния мехур се причинява от притискане на отвора на уретера от нарастващия тумор. Клинично това се изразява с пристъпи на бъбречна колика, чувство на напрежение и тежест в лумбалната област. Когато туморът е локализиран в шийката на пикочния мехур, вътрешният отвор на уретрата се "задръсква", което е придружено от пристъпи на излъчваща болка в перинеума.
Спешната помощ е насочена към отклоняване на урината от горните пикочни пътища чрез катетеризация на уретера или нефростомия.
Нарушаване на изтичането на венозна кръв и лимфаот долните крайници възниква в резултат на поникване или компресия на съдови образувания в паравезикалната област. Тези нарушения се влошават допълнително от метастази в тазовите регионални лимфни възли и се проявяват клинично с оток на долните крайници, болка в таза и перинеума. Везиковагинална или везико-ректална фистула се образува, когато ракът на пикочния мехур расте в съседни органи. Това усложнение е придружено от освобождаване на изпражнения от влагалището или течни изпражнения по естествени пътища и развитие на възходяща инфекция на пикочната система. При фистули инжектираното багрило (метиленово синьо) се освобождава от ректума или влагалището. Спешната помощ в тези случаи е насочена към облекчаване на състоянието на пациента. При нетърпима болка, в допълнение към аналгетиците (наркотици), се използва новокаинова блокада през обтураторния отвор, епидурална анестезия или пресакрална анестезия. Сигмостома се прилага за дрениране на изпражненията при чревни фистули и вътрешни междуорганни фистули. Пикочният мехур постоянно се измива с антисептични разтвори. При асцит евакуацията на течности от коремната кухина е задължителна.

Класификация:
Едностранно: при хроничен пиелонефрит, стеноза на бъбречната артерия, продължителна тромбоза на бъбречните вени. Диференциалната диагноза взема предвид бъбречната хипоплазия.
Двустранно: за хроничен гломерулонефрит, диабетна нефропатия, нефросклероза, други системни заболявания: по-рядко за двустранен хроничен пиелонефрит.

Клинични прояви: краен стадий на хроничен нефрит с бъбречна недостатъчност; бърза умора, лоша толерантност към физическо натоварване, задух с плеврален излив и оток, често се наблюдават анемия, при двустранна атрофия е необходима хемодиализа.

Диагностика:
анамнеза.
Лабораторни изследвания: прост общ кръвен тест; уринокултура и микроскопия на уринарен седимент, анализ на 24-часова урина, ниво на креатинин в кръвта; определяне на креатининовия клирънс.
Ултразвуково изследване. > Ултразвукови данни:
Непропорционално малки размери на бъбреците. (Когато един бъбрек атрофира, като правило има компенсаторно увеличение на противоположния бъбрек.)
Изтъняване на паренхима.
Повишена ехогенност на паренхима.
Замъглени контури на органа. Понякога бъбрекът може да се визуализира само поради наличието на кортикални кисти (кистична дегенерация на медуларните пирамиди или вторични ретенционни кисти).

Точност на ултразвуковата диагностика: Диагнозата може да се постави, ако бъбрекът се визуализира и е непропорционално малък. В крайния стадий на заболяването няма нужда от хистологично потвърждение на диагнозата и следователно от перкутанна биопсия.

Тампонада на пикочния мехур

Клинични прояви: анурия, възможна болка и чувствителност в долната част на корема. При продължителна тампонада със застой на урината се появява коликообразна болка. Диагностика:

Анамнеза и преглед: палпируема маса в долната част на корема (пълен пикочен мехур). Пациентът е разпитан за възможно провокиращо събитие (бъбречна биопсия, аспирация на пикочния мехур и др.).
Ултразвук: Може да се използва и за насочване на перкутанна аспирация.
Цистоскопия. Ултразвукови данни:
Пълен пикочен мехур.
Често се откриват вътрешно ехо с висок интензитет от съсирена кръв (напр. аспирация на пикочния мехур, катетеризация), отломки, камъни или тумор.
Ултразвукова диагностична точност: Ултразвукът може надеждно да диагностицира тампонада на пикочния мехур. Използването на други диагностични методи е необходимо само за определяне на причината за тампонада.

15.1. БЪБРЕЧНИ КОЛИКИ

Бъбречна колика- синдром на остра болка в резултат на внезапно прекъсване на изтичането на урина от пиелокалцеалната система на бъбрека в резултат на запушване на уретера.

Етиология и патогенеза.Най-честите пречки за преминаването на урината са камъни в бъбречното легенче и уретера, поради което типичната бъбречна колика е един от надеждните признаци на уролитиаза. Но може да възникне и при всяка друга обструкция на уретера: кръвни съсиреци, остатъци от соли в урината, натрупване на гной, слуз, микроби, казеозни маси при бъбречна туберкулоза, парченца тумор, мембрани на кисти и др. Тежка нефроптоза с прегъване на уретера, цикатрициално стесняване и компресия му отвън, неоплазми или увеличени лимфни възли също може да предизвика бъбречна колика.

Механизмът на развитие на бъбречна колика е както следва. В резултат на появата на пречка за изтичане на урина, преминаването й от бъбречното легенче се забавя, докато образуването на урина продължава. В резултат на това се получава преразтягане на уретера, бъбречното легенче и чашките над мястото на обструкция. Мускулните контракции, преминаващи в спазми на чашките, бъбречното легенче и уретера в отговор на обструкция, допълнително повишават налягането в пикочните пътища и следователно възниква пиеловенозен рефлукс и бъбречната хемодинамика започва да страда. Кръвоснабдяването на бъбреците се нарушава и се развива значителен интерстициален оток, проявяващ се с хипоксия на паренхима. По този начин нарушението на уродинамиката нарушава бъбречната циркулация и трофиката на органа страда. Едематозната бъбречна тъкан се компресира в околната плътна фиброзна капсула. Преразтягането и притискането на нервните окончания в бъбрека, таза и уретера води до силна пароксизмална, почти винаги едностранна болка в лумбалната област.

Пристъп на бъбречна колика може да възникне неочаквано при пълна почивка. Предразполагащи фактори, допринасящи за появата му, включват физически стрес, бягане, скачане, игри на открито, шофиране по лош, неравен път.

Бъбречната колика се характеризира с внезапно появяваща се силна пароксизмална болка от едната страна на лумбалната област. Той веднага достига такава интензивност, че пациентите не могат да го понасят, държат се неспокойно, бързат, непрекъснато променят позицията на тялото си, опитвайки се да намерят облекчение. Развълнуван и неспокоен

Поведението на пациентите е характерна черта на бъбречната колика и по това те се различават от пациентите с остри хирургични заболявания на коремната кухина. Понякога болката може да бъде локализирана не в лумбалната област, а в хипохондриума или в хълбока на корема. Типичното му излъчване е надолу по хода на уретера, в илиачната и ингвиналната област от същата страна, по вътрешната повърхност на бедрото, в тестиса, главата на пениса при мъжете и в големите срамни устни при жените. Това излъчване на болка е свързано с дразнене на клоните п. genitofemoralis.Отбелязана е известна зависимост на локализацията и ирадиацията на болката при бъбречна колика от местоположението на камъка в пикочните пътища. Когато се намира в таза или таза на уретера, най-голямата интензивност на болката се отбелязва в лумбалната област и хипохондриума. Когато камъкът преминава през уретера, ирадиацията надолу към гениталиите, бедрото и областта на слабините се увеличава и се появява често уриниране.

Колкото по-ниско се намира камъкът в уретера, толкова по-изразена е дизурията.

Диспептичните симптоми под формата на гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове с подуване на корема често придружават атака на бъбречна колика и изискват диференциална диагноза между бъбречна колика и остри заболявания на коремните органи. Телесната температура често е нормална, но ако има инфекция на пикочните пътища, тя може да се повиши.

Започнала неочаквано, болката може също толкова внезапно да спре поради промяна в позицията на камъка с частично възстановяване на изтичането на урина или изхвърлянето му в пикочния мехур. По-често обаче пристъпът отшумява постепенно, острата болка преминава в тъпа, която след това изчезва или се влошава отново. В някои случаи атаките могат да се повтарят, следват една след друга на кратки интервали, напълно изтощавайки пациента. В същото време клиничната картина на бъбречната колика може да варира в зависимост от движението на камъка през пикочните пътища. Пристъпът на бъбречна колика обаче не винаги е типичен, което го прави трудно разпознаваем.

Диагностикабъбречна колика и заболяванията, които са я причинили, се основават на характерната клинична картина и съвременните методи на изследване. Правилно събраната анамнеза е от голямо значение. Необходимо е да се установи дали пациентът преди това е имал подобни пристъпи на болка, дали е преминал прегледи за това, дали преди това е наблюдавано преминаване на камъни, дали има други заболявания на бъбреците и пикочните пътища.

Обективното изследване в някои случаи позволява да се палпира увеличен, болезнен бъбрек. При палпация по време на атака на бъбречна колика се забелязва остра болка в лумбалната област и съответната половина на корема и често умерено мускулно напрежение. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Симптомът на потупване в лумбалната област от страната на атаката (симптом на Пастернацки) е положителен. Много характерни за бъбречната колика са промените в урината. Появата на кървава, мътна урина с наличие на обилна утайка или отделяне на камъни по време или след пристъп потвърждава бъбречната колика. Хематурията може да бъде с различна интензивност - често микро- и по-рядко макроскопска. Червените кръвни клетки в урината, като правило, изглеждат непроменени. Ако има инфекция на пикочните пътища, в урината могат да бъдат открити бели кръвни клетки.

Трябва да се има предвид, че дори при наличие на инфекция в бъбрека, ако луменът на уретера е напълно запушен, съставът на урината може да се окаже нормален, тъй като урината, отделена само от здрав бъбрек, навлиза в пикочен мехур. В кръвта може да се наблюдава левкоцитоза и повишаване на ESR.

За да се установи причината, която е причинила атаката на бъбречна колика, се извършват ултразвукови, рентгенови радионуклидни, инструментални, ендоскопски изследвания и ЯМР.

Трудно е да се надценява значението на ултразвуковото изследване, което позволява да се оцени размерът, позицията, подвижността на бъбреците и ширината на паренхима.

Ултразвуковата картина на бъбречната колика се характеризира с различна степен на тежест на разширение на пиелокалцеалната система. Камъкът може да бъде локализиран в легенчето, разширеното легенче или превезикалната част на уретера. Динамичната сцинтиграфия разкрива рязко намаляване или пълна липса на бъбречна функция от страната на коликите.

Рентгеновото изследване е от изключително значение за поставяне на диагнозата. Проучвателната рентгенова снимка на пикочните пътища е доста информативна. Важно е всички части на пикочната система да са в зрителното поле на изображението, така че трябва да се направи на голям филм (30 х 40 см). При добра подготовка изображението на изследването показва ясно очертани сенки на бъбреците и ръбовете на лумбоилиачните мускули. В случай на бъбречна колика, сенки от камъни могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка в проекцията на очакваното местоположение на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Техният интензитет може да бъде различен и зависи от химичния състав на камъните. Рентгеноконтрастните уратни камъни се срещат в до 7-10% от случаите.

Екскреторната урография позволява да се изясни дали сянката на предполагаемия камък, идентифициран на снимката на изследването, принадлежи на пикочните пътища, отделното състояние на отделителната функция на всеки бъбрек, влиянието на камъка върху анатомичното и функционалното състояние на бъбреците и уретери. В случаите, когато пристъпът на бъбречна колика е причинен от други заболявания на отделителната система (хидронефроза, нефроптоза, прегъване, стриктура на уретера и др.), Правилната диагноза може да се установи с помощта на урография. Анатомичното състояние на бъбреците и уретерите по време на екскреторна урография може да се определи в случаите, когато бъбрекът функционира и отделя контрастно вещество в урината. В разгара на бъбречната колика, бъбречната функция в резултат на високо налягане в колекторната система може временно да отсъства (блокиран или „мълчалив“ бъбрек). В такива случаи наличието на камък, включително рентгеново отрицателен, както и анатомичното състояние на бъбреците и пикочните пътища позволяват да се установи многосрезов КТ и ЯМР.

Важно място в диагностиката на бъбречната колика, както и на заболяванията, които я причиняват, принадлежи на цистоскопията, хромоцистоскопията, катетеризацията на уретера и ретроградната уретеропиелография. По време на цистоскопия може да се види странгулация на конкремента в интрамуралната част на уретера, често устието е повдигнато, ръбовете му са хиперемирани и едематозни. Това подуване се простира и до околната лигавица на пикочния мехур. Понякога е възможно да видите удушен зъбен камък в зейналата уста (фиг. 16, вижте цветната вложка). В някои случаи може да се отдели мътна слуз от устата

урина или оцветена с кръв урина. Определяне на функцията на бъбреците и уретера чрез хромоцистоскопия(Фиг. 14, вижте цветната вложка) е най-бързият, прост и доста информативен метод, който е важен при диференциалната диагноза на бъбречна колика с остри хирургични заболявания на коремните органи.

Ако сянка, подозрителна за камък, буди съмнение, се извършва катетеризация на уретера. В този случай катетърът може да спре близо до камъка или понякога може да бъде прекаран по-високо. След това се правят обзорни рентгенови снимки на съответната част на пикочните пътища в две проекции. Диагнозата уретеролитиаза се установява, ако сенките на предполагаемия камък и катетъра се комбинират върху изображенията. Несъответствието между посочените сенки изключва наличието на камък в уретера. В случаите, когато катетърът успява да премести камъка нагоре в легенчето и сянката му изчезва от проекцията на уретера, появявайки се в областта на бъбреците, и пристъпът на бъбречна колика веднага преминава, диагнозата уролитиаза е извън съмнение. За изясняване на диагнозата, както и за получаване на информация за състоянието на пиелокалицеалната система на бъбреците и уретера, се извършва ретроградна уретеропиелография.

Диференциална диагнозаБъбречната колика най-често се налага при остър апендицит, холецистит, панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния, усукване на киста на яйчника и извънматочна бременност. Тези остри хирургични заболявания изискват спешна хирургична интервенция по животоспасяващи причини, докато при бъбречни колики консервативното лечение е приемливо и често ефективно.

Болка при апендицитможе да наподобява тази на бъбречна колика в случай на високо ретроцекално и ретроперитонеално разположение на апендикса. Важни диференциално-диагностични характеристики са характерът на развитие и интензивността на болката. При апендицит често се развива постепенно и рядко достига такава сила, както при бъбречна колика. Дори в случаите, когато болката е доста силна, тя все пак е поносима. Пациентите с остър апендицит, като правило, лежат тихо в избраната поза. Пациентите с бъбречна колика често са неспокойни, постоянно променят позицията на тялото си и не могат да намерят място за себе си. Дизурия при остър апендицит се появява рядко, въпреки че е възможно при тазовата локализация на апендикса. Характерен признак на остър апендицит е тахикардията, която почти никога не се проявява при бъбречна колика. Повръщането при двете заболявания се случва почти винаги, но при апендицит често е еднократно, а при бъбречна колика се повтаря многократно по време на продължаващи пристъпи на болка. Дълбоката палпация на корема в дясната илиачна област при остър апендицит причинява отчетлива болка, определят се положителни симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg, Rovzing и др.), Които липсват при бъбречна колика. Бъбречната колика се характеризира с болка при потупване на лумбалната област от съответната страна (симптом на Пастернацки), което не се наблюдава при остър апендицит. Остър апендицит, като правило, не е придружен от промени в тестовете на урината, докато бъбречната колика се характеризира с еритроцитна и левкоцитурия, фалшива протеинурия.

Хромоцистоскопията се използва при диференциална диагноза на бъбречна колика и остра хирургична патология на коремните органи. При остър апендицит бъбречната функция не е нарушена и 3-6 минути след интравенозно приложение на 3-5 ml 0,4% разтвор на индигокармин от устията на уретерите се отделят потоци синя урина (фиг. 14, вж. цветна вложка). В случай на бъбречна колика, дължаща се на запушване на уретера, по време на хромоцистоскопия от засегнатата страна, освобождаването на индигокармин е рязко забавено или липсва.

Възможно е да има затруднения при диференциалната диагноза на бъбречната колика с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.В такива случаи анамнезата и клиничната картина на заболяването са от голямо значение. Перфорираната язва се характеризира с "подобна на кама" природа на болка в епигастричния регион. Характерно за това заболяване е рядкото, еднократно и леко повръщане или липсата му, за разлика от бъбречната колика, при която повръщането е почти постоянно. Началото на заболяването обикновено се предшества от дълга история на язви. Пациентите са неактивни, изглежда се страхуват да променят позицията на тялото си в леглото. Коремната стена в епигастралната област, а понякога и в целия корем, е напрегната и симптомите на перитонеално дразнене са изразени. Наблюдава се изчезване на чернодробната тъпота и рентгеновото изследване разкрива свободен газ в дясното субдиафрагмално пространство.

Понякога трябва да се разграничава от бъбречната колика остър холецистит, жлъчнокаменна колика, остър панкреатит.Болката при холецистит и холелитиаза е локализирана в десния хипохондриум; при панкреатит често има опасен характер. Коремът е подут, има болка и мускулно напрежение в дясното подребрие. Понякога е възможно да се палпира увеличен, болезнен жлъчен мехур. Деструктивните форми на холецистит и панкреатит са придружени от картина на гноен перитонит.

Може да бъде доста трудно да се различи бъбречната колика от чревна непроходимост.Това се обяснява с факта, че клиничната картина на тези заболявания има много общи неща: силно подуване на корема, повръщане, метеоризъм, пареза на червата, задържане на газове и изпражнения. Въпреки това, при чревна обструкция, състоянието на пациента поради интоксикация е по-тежко. Болката, дължаща се на чревна непроходимост, има спазми в природата; в някои случаи перисталтиката се вижда през коремната обвивка, която не се наблюдава при бъбречна колика.

Клинична картина удушена пъпнаили ингвинална хернияможе да бъде подобен на този при бъбречна колика. Внимателно събраната анамнеза помага да се установи диагнозата, тъй като в повечето случаи пациентите знаят за наличието на херния. Палпационното изследване на предната коремна стена на пъпната област и ингвиналните пръстени позволява да се открие удушен, напрегнат, болезнен херниален сак.

Понастоящем основните методи за диференциална диагностика на бъбречна колика и остри хирургични заболявания на коремните органи са радиационните методи (ултразвук, прегледна и екскреторна урография, многослойна КТ с контраст), ЯМР и хромоцистоскопия, които в по-голямата част от случаите правят възможно за установяване на правилната диагноза.

Лечение.Облекчаването на бъбречната колика трябва да започне с топлинни процедури. Те включват: грейка, гореща вана (температура на водата 38-40 °C). Термичните въздействия засилват кожното дишане, кръво- и лимфообращението. Дружествената реакция на гладката мускулатура, кожните съдове и вътрешните органи се проявява особено ясно по време на местни термични хидротерапевтични процедури (например при затопляне на лумбалната област, кожните съдове и бъбречните съдове едновременно се разширяват и гладките мускули на уретера се отпускат).

Топлинните процедури се комбинират с нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак 50-75 mg интрамускулно, кеторолак 10-30 mg интрамускулно), спазмолитици (баралгин, спазган, но-шпа) и билкови препарати (цистон, цистенал, фитолизин), които позволяват добро облекчаване на бъбречните колики.

Хлоретил и интрадермални новокаинови блокади.Ефектът на парентерално прилаганите лекарства (с изключение на интравенозните инжекции) започва да се проявява едва след 20-40 минути, така че е много рационално едновременно да се извърши хлороетил или интрадермална новокаинова блокада, която бързо проявява своите свойства. Особено внимание се отделя на паравертебралната хлороетилова блокада, която е добро помощно средство при спешна помощ както като анестетик, така и като диференциално диагностичен тест за разграничаване на бъбречната колика от остри хирургични заболявания на коремната кухина. Аналгетичният ефект на хлоретиловата иригация се обяснява с ефекта на термичния фактор върху вегетативните образувания на кожата (съдове, рецептори, потни жлези, папиларни гладки мускули и др.) В зоната на Захариин-Гед, които имат същата сегментна вегетативна симпатикова инервация като съответните взаимосвързани с кожата вътрешни органи. Както е известно, симпатиковата инервация на бъбреците и уретера принадлежи към X-XI-XII гръдни и I лумбални сегменти на гръбначния мозък, стърчащи върху кожата от зоната от съответните прешлени отпред през костолиачното пространство към предната част на корема стена.

В случаите, когато бъбречната колика не се облекчи, се извършва новокаинова блокада на семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените (блок Лорин-Епщайн), което е особено ефективно, когато камъкът е локализиран в долната трета на уретера.

Най-ефективното патогенетично лечение на бъбречна колика в болнични условия е възстановяване на изтичането на урина от бъбрека чрез катетеризация и стентиране на уретера (фиг. 21, 22, вижте цветната вложка) или перкутанна пункционна нефростомия.

ПрогнозаПо отношение на бъбречната колика, с навременно отстраняване на причината, която я е причинила, благоприятно.

15.2. ХЕМАТУРИЯ

Хематурия- отделянето на кръв (червени кръвни клетки) в урината, установено визуално и/или чрез микроскопско изследване на уринния седимент.

Епидемиология.Разпространението на хематурия в популацията достига 4%. С възрастта честотата на хематурия нараства: от 1,0 до 4,0% при деца до 9-13% при възрастни хора.

Класификация.В зависимост от количеството кръв в урината те се разделят на:

? груба хематурия- присъствието му в урината се определя визуално;

? микрохематурия- микроскопия на утайката от общ анализ на урината разкрива повече от 3 червени кръвни клетки в зрителното поле, а при изследване на урината според Nechiporenko се откриват повече от 1 000 червени кръвни клетки в 1 ml от средната част на урината.

В зависимост от наличието на кръв по време на акта на уриниране, което се определя визуално и с помощта на проба от урина от три или две чаши, хематурията се разделя на следните видове.

Първоначална хематурия- в първата порция урина се открива кръв. Такава хематурия възниква, когато патологичният процес е локализиран в уретрата (травма или ятрогенно увреждане на уретрата, ерозивен уретрит, каликулит, хемангиоми, папиломи, рак на уретрата).

Терминална хематурия -в последната порция урина се появява кръв. Характерно е за патологични процеси, протичащи в шийката на пикочния мехур или простатната жлеза. Комбинацията от начална и крайна хематурия показва увреждане на простатната уретра.

Обща хематурия -цялата урина е оцветена с кръв или кръвта се записва във всичките й части. Наблюдава се при кървене от бъбречния паренхим, бъбречното легенче, уретера и пикочния мехур. В някои случаи източникът на хематурия може да се определи по формата на съсиреците. Червеевидните кръвни съсиреци, които са отливка от уретера, обикновено са признак на кървене от бъбрека, таза и уретера. Безформени кръвни съсирециса характерни за кървене от пикочния мехур, въпреки че не изключват кървене от бъбреците с образуване на съсиреци не в уретера, а в пикочния мехур.

Етиология и патогенеза.Изолирайте хематурия гломерулнаИ екстрагломеруларен произход.В първия случай причината за това са нефрологични заболявания: остър гломерулонефрит, системен лупус еритематозус, есенциална смесена криоглобулинемия, хемолитично-уремичен синдром, болест на Al-port и др.

Хематурия екстрагломеруларен произходразвива се при заболявания на кръвоносната система (левкемия, сърповидно-клетъчна анемия, намалено съсирване на кръвта), приемане на антиагреганти и антикоагуланти, съдови заболявания (стеноза на бъбречната артерия, тромбоза на бъбречната артерия или вена, артериовенозна фистула) и повечето урологични заболявания.

Най-често хематурия се среща при новообразувания на бъбреците, горните пикочни пътища, пикочния мехур, травми, възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища, уролитиаза, хидронефроза, аденом и рак на простатата и др.

Диагностика.На първо място, уретрорагията трябва да се разграничи от хематурия. Уретрорагията е отделяне на кръв от уретрата, независимо от акта на уриниране.Кръвта може да се отделя на капки или струи в зависимост от степента на кървене, чийто източник е в уретрата.

В този случай първата порция урина също е оцветена с кръв (първоначална хематурия). Този симптом показва заболяване (рак, камъни) или нараняване на уретрата.

Хематурията трябва да се диференцира от хемоглобинурия и миоглобинурия.

С вярно хемоглобинурияурината е червеникава на цвят или може дори да е прозрачна, а микроскопията на утайката разкрива натрупвания на хемоглобин или „пигментни отливки“, състоящи се от аморфен хемоглобин. Хемоглобинурията показва хемолиза (преливане на несъвместима кръв, действието на хемолитични отрови). Наличието на „пигментни отливки“ или отливки от хемоглобин в урината заедно с червените кръвни клетки се нарича фалшива хемоглобинурия и се свързва с частична хемолиза на червените кръвни клетки в урината.

Миоглобинурия - наличие на миоглобин в урината; в същото време става червено-кафяво. Миоглобинурия се наблюдава при синдрома на продължителна компресия, раздробяване на тъканите и е свързана с навлизането на набраздения мускулен пигмент в урината. Кръв, смесена със сперма (хемоспермия),придаването му на розов до кафяв цвят може да показва възпаление на семенните везикули или простатната жлеза, семенна туберкулоза или онкологични лезии на тези органи.

След това при пациент с груба хематурия е необходимо визуално да се оцени цветът на урината, който може да се промени, когато ядете определени храни (цвекло, ревен) и приемате лекарства (нитроксолин, луд, сена). В зависимост от количеството кръв в урината цветът й се променя от бледорозов до наситено червен, черешов. Определяне на естеството на хематурия: начален, краенили общо- може да показва локализацията на патологичния процес. При тежка хематурия може да се образуват кръвни съсиреци. Червеевидната форма на такива съсиреци показва тяхното образуване в горните пикочни пътища, а образуването на големи безформени съсиреци се случва в пикочния мехур.

Наличието и естеството на болката, дължаща се на хематурия, са от особено значение. В някои случаи кръвта в урината се появява след болезнена атака, обикновено причинена от камък в легенчето или уретера. В този случай кръвта в урината може да се появи в резултат както на микротравма на стената на таза или уретера с камък, така и на разкъсвания на форникса и развитие на форникално кървене на фона на остра обструкция на уретера. . При тумори на бъбреците и горните пикочни пътища се наблюдава така наречената безболезнена хематурия. В този случай примесът на кръв в урината се появява на фона на субективно благополучие и болката може да се развие на фона на хематурия, която е свързана с нарушение на изтичането на урина от горните пикочни пътища поради кръв съсиреци, запушващи уретера.

Така при уролитиаза първо се появява болка в съответната половина на лумбалната област, а след това хематурия, и обратно, при тумор на бъбреците първо се появява обща груба хематурия и след това пристъп на болка.

Дизурия, придружена от хематурия, може да показва възпаление на пикочния мехур (хеморагичен цистит). Повишените дизурични симптоми или появата на императивни позиви по време на движение показват възможно наличие на камък в пикочния мехур. Тъпа болка над пубиса, дизурия

и хематурия са характерни за мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур. Интензивността на хематурия не винаги корелира с тежестта на заболяването, което е причинило появата на този симптом.

Обективно изследване на пациенти с хематурия може да разкрие хеморагични обриви по кожата и лигавиците, което показва възможни заболявания на хемостатичната система, хеморагична треска с бъбречен синдром. Отокът и повишеното кръвно налягане са признаци на вероятно нефрологично заболяване, а увеличените лимфни възли са характерни за инфекциозни, онкологични заболявания или кръвни заболявания. При палпация на корема се установява увеличен черен дроб, далак, тумор на коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Мъжете се нуждаят от дигитален ректален преглед, а жените се нуждаят от вагинален преглед. Освен това всички пациенти се подлагат на преглед на външния уретрален канал.

Наличието на хематурия се потвърждава от данни от общ анализ на урината и микроскопия на нейната утайка. Анализът на урината според Nechiporenko (съдържанието на червени кръвни клетки в 1 ml урина) и според Addi-su-Kakovsky (съдържанието на червени кръвни клетки в общия обем на урината, отделена от пациента на ден) има допълнителна диагностична стойност. При общ тест на урината се обръща внимание на съдържанието на протеин, тъй като при тежка протеинурия има голяма вероятност от нефрологично заболяване. В съмнителни случаи е необходимо да се направи изследване за селективност на протеинурията. Седиментната микроскопия с помощта на модерен фазово-контрастен микроскоп позволява да се определи състоянието на червените кръвни клетки в урината.

Ултразвукът играе важна роля в диагностиката на урологични заболявания, които причиняват хематурия. Позволява ви да определите формата, структурата, местоположението и размера на бъбреците, състоянието на техните пиелокалцеални системи, наличието и местоположението на камъни, кисти, тумори, пролапс или аномалии на бъбреците. В същото време, като се използва този метод, е възможно да се направи разлика между тумор и киста с най-голяма надеждност и да се изясни локализацията на камъни в пикочните пътища, включително рентгеноконтрастни. Когато пикочният мехур е пълен, простатната жлеза и нейната патология (аденом, рак, простатит, абсцес, камъни), стените на пикочния мехур и съдържанието на неговата кухина (тумор, камъни, дивертикул) са добре очертани. Понастоящем ултразвукът и други съвременни диагностични методи (изследване и интравенозна урография, ангиография, CT, MRI, сцинтиграфия, уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) почти винаги позволяват да се установи не само източникът на хематурия, но и заболяването, което го е причинило. Задължителен и ценен диагностичен метод за груба хематурия е цистоскопията, която позволява да се определи източникът на кървене.

Лечение.Общата хематурия е индикация за спешна хоспитализация на пациента в урологична болница. Успоредно с прегледа се провежда консервативна терапия. По-често хематурията не е интензивна и спира сама. За лечение се използват конвенционални хемостатични средства: калциеви препарати, карбазохром (адроксон), етамзилат (дицинон), епсилон-аминокапронова киселина, викасол, транексамова киселина, витамин С, кръвна плазма и др.

Обемът и характерът на хирургичното лечение зависят от идентифицираното заболяване, което е причинило хематурия.

Прогнозаза хематурия се определя от тежестта на заболяването, което го е причинило.

15.3. ОСТРА ЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНА

Остра задръжка на урина (ишурия)- невъзможност за самостоятелно уриниране, когато пикочният мехур е пълен. Може да възникне внезапно или да възникне на фона на предишни дизурични явления, като често, трудно уриниране, бавна, тънка струя урина, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур след уриниране и др.

Маркирайте остърИ хроничензадържане на урина. Първият се проявява с невъзможност за самостоятелно уриниране със силно желание за уриниране, препълнен пикочен мехур и избухваща болка в долната част на корема. В случаите, когато при уриниране част от урината се отделя, но част от нея остава в пикочния мехур, говорим за хронична задръжка на урина. Урината, която остава в пикочния мехур след уриниране, се нарича остатъчна урина. Количеството му може да бъде от 50 ml до 1,5-2,0 l, а понякога и повече.

Етиология и патогенеза.Острата задръжка на урина възниква в резултат на урологични заболявания или патологични състояния, които причиняват нарушаване на инервацията на сфинктера и детрузора на пикочния мехур. Най-често се развива при редица заболявания и наранявания на пикочно-половите органи. Основните включват:

? заболявания на простатната жлеза - доброкачествена хиперплазия, рак, абсцес, склероза, простатит;

? пикочен мехур - камъни, тумори, дивертикули, травми, тампонада на пикочен мехур, уринарна инфилтрация;

? уретра - стриктури, камъни, увреждане;

? пенис - гангрена, кавернит;

? някои паравезикални заболявания при жените.

Разкъсванията на уретрата и пикочния мехур често водят до задържане на урина. И все пак най-често се наблюдава при доброкачествена хиперплазия на простатата (аденом). Провокиращи фактори за развитието му при това заболяване са богата на пикантни храни, алкохол, охлаждане, продължително седене или легнало положение, чревна дисфункция,

особено запек, принудително забавяне на уринирането, когато пикочният мехур е пълен, физическа умора и други фактори. Всичко това води до застой на кръвта в таза, подуване на увеличената простатна жлеза и още по-изразено притискане на уретрата.

Причините за задържане на урина могат да бъдат заболявания на централната нервна система (органични и функционални) и пикочно-половите органи. Болестите на централната нервна система включват тумори на главния и гръбначния мозък, tabes dorsalis, травматични увреждания с компресия или разрушаване на гръбначния мозък. В следоперативния период често се наблюдава остра задръжка на урина, включително при млади хора. Това забавяне има рефлексивен характер и като правило изчезва след спонтанно уриниране или няколко катетеризации.

Симптоми и клинично протичанеострата задръжка на урина е доста характерна. Пациентите се оплакват от силна болка в долната част на корема, болезнени, безплодни позиви за уриниране, усещане за пълнота и раздуване на пикочния мехур. Силата на императивните позиви за уриниране нараства и бързо става непоносима за пациентите. Поведението им е неспокойно. Страдащи от преразтягане на пикочния мехур и безрезултатни опити за изпразването му, пациентите пъшкат, заемат различни позиции за уриниране (легнат, коленичат, клякат), оказват натиск върху областта на пикочния мехур и стискат пениса. Болката или отшумява, или се повтаря с по-голяма сила. Подобно състояние никога не възниква при анурия или остра задръжка на урина, причинена от нарушена инервация на пикочния мехур.

Обективното изследване, особено при пациенти с ниско хранене, разкрива промяна в конфигурацията на долната част на корема. В надпубисната област подуването е ясно видимо поради увеличения пикочен мехур. Перкусията разкрива тъп звук над него. Палпацията, като правило, причинява болезнено желание за уриниране. Понякога пациентите изпитват рефлексно инхибиране на чревната активност с подуване на корема.

ДиагностикаОстрата задръжка на урина и заболяванията, които са я причинили, се основават на характерните оплаквания на пациентите и клиничната картина. При събиране на анамнеза е важно да се обърне внимание на естеството на уринирането преди развитието на ишурия (свободно или трудно). Необходимо е да се изясни времето на поява на заболяването и неговия ход. В случаите, когато това състояние не се развива за първи път, трябва да разберете използваните методи на лечение и резултатите от него. При разпит е важно да се получи от пациента информация за количеството урина по време на уриниране преди закъснението, нейния тип (прозрачност, наличие на кръв) и времето на последното уриниране.

Най-честата причина за остра задръжка на урина при по-възрастните мъже е доброкачествената хиперплазия на простатата. С нарастването на тумора простатната част на уретрата се компресира, огъва, луменът му се стеснява и удължава, което създава пречка за изтичане на урина и допринася за развитието на задържане на урина. Остра задръжка на урина може да възникне на всеки етап от това заболяване, включително

включително в първия, когато клиничната картина все още е слабо изразена. В такива случаи това се случва на фона на относително благополучие; съдържанието на 400-500 ml урина в пикочния мехур вече предизвиква болезнено желание за уриниране. Когато заболяването се развива постепенно, капацитетът на пикочния мехур се увеличава значително. Може да съдържа до 1-2 литра или дори повече урина. При такива пациенти понякога пълен пикочен мехур се открива визуално като кръгла формация в надпубисната област.

В диагностиката на заболяванията на простатата основно място заема нейното дигитално изследване през ректума, ултразвук, рентгеново изследване и определяне на нивото на простатно-специфичния антиген.

Камъните в пикочния мехур и уретрата често са причина за остра задръжка на урина. Нарушеното уриниране поради камъни в пикочния мехур до голяма степен зависи от местоположението и размера на камъка. При уриниране се наблюдава прекъсване и блокиране на струята на урината. Ако камък се вклини във вътрешния отвор на уретрата и го затвори напълно, се развива остра задръжка на урина. Това състояние се появява по-често, когато пациентът изпразва пикочния мехур в изправено положение. При промяна на позицията на тялото камъкът може да се върне обратно в пикочния мехур и в този случай уринирането се възстановява. Ако камъкът се премести извън пикочния мехур в уретрата и напълно затвори лумена му, тогава острата задръжка на урина може да бъде постоянна.

Разкъсванията на уретрата, посттравматични стриктури и стеснения от друг произход често се усложняват от остра задръжка на урина. Диагнозата в такива случаи се установява въз основа на анамнеза, уретрография и уретроскопия (фиг. 3, вижте цветната вложка).

Острата задръжка на урина може да бъде причинена от тумори на пикочния мехур и уретрата. Вилозен, плаващ тумор, разположен на шийката на пикочния мехур, може да затвори вътрешния отвор на уретрата и да причини задържане на урина. В случай на рак на пикочния мехур причината за задържане на урина може да бъде или разрастване на шийката на пикочния мехур от тумор, или масивно кървене с образуване на кръвни съсиреци. Трябва също така да се има предвид, че кръвта в пикочния мехур с образуване на съсиреци се наблюдава не само при тумори, но може да възникне и при тежко бъбречно кървене и кървене от простатната жлеза.

Остра задръжка на урина може да се развие поради заболявания и наранявания на гръбначния мозък.

Диференциална диагнозаостра задръжка на урина трябва да се извършва с анурия. И при двете състояния пациентът не уринира. Въпреки това, при остра задръжка на урина, пикочният мехур е пълен, пациентът чувства разпръскваща болка в долната част на корема и силно желание за уриниране, но не може да уринира поради запушване на шийката на пикочния мехур или уретрата. При анурията урината не тече от бъбреците и горните пикочни пътища в пикочния мехур, той е празен и няма желание за уриниране.

Лечение.Оказването на спешна помощ при пациенти с остра задръжка на урина включва евакуирането му от пикочния мехур. Изпразване

пикочния мехур е възможно чрез три метода: катетеризация, супрапубична капилярна пункция и троакарна епицистостомия.

Най-често срещаният и по-малко травматичен метод е катетеризацията на пикочния мехур с меки еластични катетри. Трябва да се има предвид, че в значителен брой случаи острата задръжка на урина може да бъде елиминирана само чрез катетеризация на пикочния мехур или чрез оставяне на постоянен катетър за кратко време. Ако уринирането не се възстанови, може да се наложи повторна катетеризация. Наличието на гнойно възпаление на уретрата (уретрит), възпаление на епидидима (епидидимит), самия тестис (орхит), както и абсцес на простатата е противопоказание за катетеризация. Противопоказан е и при руптура на уретрата. Катетеризацията на пикочния мехур се извършва при спазване на правилата за асептика. Опитите за насилствено въвеждане на катетъра трябва да се избягват, тъй като това може да причини нараняване на простатната жлеза и уретрата. В резултат на такава катетеризация е възможна уретрорагия или развитие на уретрална треска с повишаване на телесната температура до 39-40 ° C.

В случаите, когато катетеризацията на пикочния мехур с мек катетър не може да се извърши или е противопоказана, пациентът трябва да бъде изпратен в болница за катетеризация с метален катетър, пункция на пикочния мехур или троакарна епицистостомия.

Прогнозав случай на остра задръжка на урина, това е благоприятно, тъй като винаги може да бъде елиминирано по един от горните методи, което не може да се каже за причините, които са го причинили. Стабилното възстановяване на уринирането възниква само в резултат на радикално лечение на заболяването, водещо до остра задръжка на урина

15.4. АНУРИЯ

анурия- спиране на потока на урината от горните пикочни пътища в пикочния мехур.

Класификация.Възниква в резултат на нарушение на отделянето на урина от бъбречния паренхим или поради запушване на уретерите.

Анурията се разделя на аренална, преренална, ренална и постренална.Аренална анурия

възниква при липса на бъбреци. Това състояние може да бъде вродено (бъбречна аплазия) или причинено от отстраняването на един или единствен функциониращ бъбрек.Преренална (съдова) анурия

се причинява от нарушена хемодинамика и намаляване на общия обем на циркулиращата кръв, което е придружено от бъбречна вазоконстрикция и намаляване на бъбречната циркулация.Бъбречна (паренхимна) анурия

причинени от токсично увреждане на бъбречната тъкан или хронично бъбречно заболяване.Постренална (обструктивна) анурия

Етиология и патогенеза.се развива в резултат на запушване на уретерите или уретера на един бъбрек. Основни причинипреренална анурия

са кардиогенен или травматичен шок, емболия и бъбречна тромбоза

кръвоносни съдове, колапс, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, т.е. състояния, придружени от намаляване на сърдечния дебит. Дори краткосрочно понижение на кръвното налягане под 80 mm Hg. Чл. води до рязко намаляване на притока на кръв в бъбреците поради активирането на шунтове в юкстамедуларната зона, възниква исхемия на бъбречния паренхим и на фона му отхвърляне на епитела на проксималните тубули до остра тубулна некроза.Бъбречна анурия

се причинява от излагане на токсични вещества върху бъбреците: соли на живак, уран, кадмий, мед. Изразеният нефротоксичен ефект е характерен за отровните гъби и някои лекарства. Рентгеноконтрастните вещества имат нефротоксични свойства, което изисква внимателна употреба при пациенти с нарушена бъбречна функция. Хемоглобинът и миоглобинът, циркулиращи в кръвта в големи количества, също могат да доведат до развитие на бъбречна анурия поради масивна хемолиза, причинена от трансфузия на несъвместима кръв и хемоглобинурия. Причините за миоглобинурия могат да бъдат травматични, например синдром на продължително отделение, и нетравматични, свързани с мускулно увреждане по време на продължителна алкохолна или лекарствена кома. Бъбречната анурия може да бъде причинена от остър гломерулонефрит, лупусен нефрит, хроничен пиелонефрит със свиване на бъбреците и др.се развива в резултат на нарушение на изтичането на урина от бъбреците поради запушване на уретера (ите) от камъни, тумори на горните пикочни пътища, пикочния мехур, простатната жлеза, компресията им от неоплазми на женските полови органи, метастатично увеличени лимфни възли и други образувания, както и поради цикатрициални стриктури и облитерационни уретери. При този тип анурия се наблюдава рязко разширяване на уретерите и таза с изразен интерстициален оток на бъбречния паренхим. Ако изтичането на урина се възстанови достатъчно бързо, промените в бъбреците са обратими, но при продължителна обструкция се развиват тежки нарушения на кръвообращението на бъбреците, което може да доведе до необратимо състояние - тубулна некроза.

Симптоми и клинично протичанеанурията се характеризира с нарастваща азотемия, водно-електролитен дисбаланс, интоксикация и уремия (вижте глава 13.1).

Диагностика и диференциална диагнозаизвършват извънредно. На първо място, е необходимо да се разграничи анурията от острата задръжка на урина. Последният се характеризира с факта, че в пикочния мехур има урина, освен това е пълен, поради което пациентите се държат изключително неспокойно: бързат в безплодни опити за уриниране. При анурия в пикочния мехур няма урина, пациентите не изпитват желание за уриниране и се държат спокойно. Тези две състояния могат да бъдат окончателно разграничени чрез палпация и перкусия над пубиса, ултразвук и катетеризация на пикочния мехур.

След потвърждаване на диагнозата анурия трябва да се открие причината за нея.На първо място, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на постреналната анурия от другите й видове. За тази цел се извършва ултразвук на бъбреците, който ви позволява да потвърдите или изключите факта на двустранна обструкция.

уретери от наличието или липсата на дилатация на събирателната система. Още по-обективно изследване е двустранната катетеризация на уретера. Ако уретералните катетри преминават свободно към таза и при липса на изпускане на урина през тях, постреналната анурия може да бъде уверено отхвърлена. Напротив, ако катетърът открие препятствие по уретера(ите), трябва да се опитате да го преместите по-високо, като по този начин елиминирате причината за анурията.

Многосрезовата КТ, ЯМР, бъбречната ангиография и бъбречната сцинтиграфия помагат за окончателното установяване на диагнозата. Тези методи предоставят информация за състоянието на съдовото русло на бъбрека (преренална форма), неговия паренхим (бъбречна форма) и проходимостта на уретерите (постренална форма).

Лечениетрябва да е насочена към премахване на причината, която е причинила развитието на анурия. В случай на шок основната терапия е насочена към нормализиране на кръвното налягане и попълване на обема на циркулиращата кръв. Препоръчително е да се въведат протеинови разтвори и големи молекулни декстрани. В случай на отравяне с нефротоксични отрови е необходимо да се отстранят чрез промиване на стомаха и червата. Универсален антидот при отравяне със соли на тежки метали е унитиолът.

В случай на постренална обструктивна анурия, терапията трябва да бъде насочена към ранно възстановяване на изтичането на урина: катетеризация, уретерално стентиране, перкутанна пункционна нефростомия.

Показания за хемодиализа са повишаване на съдържанието на калий до повече от 7 mmol / l, урея до 24 mmol / l, появата на симптоми на уремия: гадене, повръщане, летаргия, както и свръххидратация и ацидоза. В момента те все повече прибягват до ранна или дори превантивна хемодиализа, която предотвратява развитието на тежки метаболитни усложнения.

Прогнозаблагоприятен за бързо отстраняване на причината за анурията. Смъртността зависи от тежестта на основното заболяване, което е причинило развитието му. Пълно възстановяване на бъбречната функция се наблюдава в 35-40% от случаите.

15.5. Торзия на семенната връв и тестиса

Едно от най-честите остри патологични състояния, особено в детска възраст, е усукване на тестисите,което води до притискане на кръвоносните съдове с развитието на органна некроза.

Етиология и патогенеза.Различават се екстравагинална и интравагинална торзия на тестисите.

Екстравагинална торзия на тестиситеобикновено се наблюдава при деца под една година и е свързано с повишена подвижност на семенната връв и тестисите на тази възраст. Ако усукването на тестисите е настъпило в пренаталния период, тогава след раждането на детето има увеличение на съответната половина на скротума и наличието на тумороподобно образувание в него, значително по-голямо от тестиса.

Много по-често интравагинална торзия,поради анатомичните и функционални характеристики на тялото на детето и следователно

възниква по-често при деца, отколкото при възрастни. Интравагиналната торзия се насърчава от относително голямата дължина на семенната връв при деца в комбинация с високата й връзка с tunica vaginalis, по-силна контрактилност на мускула, поддържащ тестиса, отколкото при възрастни, както и слаба фиксация на епидидима към кожата на скротума. След усукване нарушаването на проходимостта на венозните и артериалните съдове на тестиса води до конгестия, тромбоза и некроза.

В повечето случаи усукването на тестисите се предшества от физически стрес или травма. Основният симптом на усукване на тестиса е внезапна силна болка в тестиса и съответната половина на скротума, която може да бъде придружена от гадене и повръщане. Тестисът обикновено се палпира в горния край на скротума, което е свързано със скъсяване на семенната връв. Понякога при усукване епидидимът се намира пред тестиса, а семенната връв е удебелена. Впоследствие се добавят подуване и хиперемия на скротума.

Диагностика и диференциална диагноза.В допълнение към клиничните прояви на тази патология е необходимо да се вземе предвид медицинската история. Анамнеза за внезапна болка в тестисите, която е преминала спонтанно, трябва да предполага предразположение към усукване. Торзията на тестисите, погрешно приета за възпаление и лекувана консервативно, винаги завършва с некроза на органа.

Торзията на тестисите се диференцира предимно от остър епидидимит и орхит. При тези заболявания има всички признаци на остро възпаление: увеличение на тестисите, подуване на скротума, хиперемия на кожата и висока телесна температура.

Лечение и прогноза.Лечението на усукването на тестисите трябва да бъде бързо и спешно. В случаите, когато хирургическата корекция е извършена не по-късно от 3-6 часа след появата на усукване, жизнеспособността на тестиса се възстановява, в противен случай се развива некроза на тестиса, последвана от неговата атрофия.

15.6. ПРИАПИЗЪМ

Приапизъм- остро заболяване, изразяващо се в продължителна патологична ерекция без сексуално желание и сексуално удовлетворение. Ерекцията може да продължи от няколко часа до няколко дни, да не изчезне след полов акт и да не завърши с еякулация и оргазъм. Разпространението на това заболяване, според литературата, е от 0,1 до 0,5%.

Етиология и патогенеза.Появата на приапизъм се причинява от: 1) патология на нервната система и психогенни разстройства; 2) интоксикация; 3) хематологични заболявания;

кръвоносни системи (сърповидноклетъчна анемия, левкемия). И накрая, местните фактори включват интракавернозно приложение на вазоактивни лекарства, фимоза, парафимоза, кавернит, тумори и наранявания на пениса и др.

Класификация.Приапизмът се разделя на исхемичен, неисхемичен и рецидивиращ.

Исхемичен(венооклузивен, с нисък поток) приапизъмсе среща в 95% от случаите на всички варианти на това заболяване. При венооклузивен приапизъм скоростта на кръвния поток рязко намалява и може да спре напълно. В резултат настъпва исхемия, развива се фиброза на кавернозните тела и органична еректилна дисфункция. В рамките на 12 часа се появяват промени в тъканите, а след 24 часа настъпват необратими последици.

Неисхемичен(артериална, високопоточна) приапизъмвъзниква, когато има травма на пениса или перинеума с увреждане на артериите, което води до образуване на артерио-лакунарна фистула. При този тип приапизъм тъканните трофични нарушения са незначителни.

Повтарящи се(интермитентно или повтарящо се) приапизъме вариант на исхемичен. Характеризира се с вълнообразен ход: дългите периоди на болезнена ерекция са последвани от нейното намаляване. Повтарящият се приапизъм е по-често при заболявания на централната нервна система, психични разстройства и кръвни заболявания.

Симптоми и клинично протичане.Приапизмът възниква внезапно и може да продължи дълго време, като напълно изтощава пациента. Патологичната ерекция е придружена от силна болка в пениса и сакралната област. Пенисът става напрегнат, рязко болезнен, кожата му придобива синкав оттенък. Посоката на пениса е извита, под остър ъгъл спрямо корема. Главата на пениса и гъбестото тяло на уретрата са меки и отпуснати. Уринирането не е нарушено. Развитието на приапизъм се определя от неадекватността на притока и изтичането на кръв в кавернозните тела.

Клиничните прояви на приапизъм могат да се развият няколко часа след нараняването и се характеризират с непълна ерекция. Въпреки това, със стимулация се развива пълна ерекция. За разлика от исхемичния приапизъм, неисхемичният приапизъм може да се появи в безболезнена форма и може да спре сам по себе си или след полов акт. Наличието или отсъствието на болка в пениса е един от диагностичните признаци, които разграничават венооклузивния приапизъм от артериалния приапизъм.

Диагностикавъз основа на оплакванията и прегледа на пациента. При диференциалната диагноза на исхемичен и неисхемичен приапизъм се използват данни от доплерография и газометрия на кръв, аспирирана от кавернозните тела. При артериален приапизъм ехографската картина ще покаже нарушение на целостта на артериите на пениса. Парциалното налягане на кислорода и pH на кръвта не се променят. Венооклузивният приапизъм се характеризира с хипоксия и ацидоза. Продължителната локална хипоксия на кавернозната тъкан е увреждащ фактор, водещ до нейната склероза и развитие на еректилна дисфункция.

Лечение.Приапизмът е спешно патологично състояние и изисква спешна хоспитализация.Спешна консервативна терапиявключва

успокоителни и аналгетици, антикоагуланти, локална хипотермия, антибиотична и противовъзпалителна терапия, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта; a-адренергичните агонисти се прилагат интракавернозно.

Хирургично лечениеПроизвежда се, когато консервативната терапия е неефективна. Той е насочен към възстановяване на притока на кръв от пениса чрез прилагане на съдови шънтове. Най-широко използваните са инцизия на кавернозните тела, тяхната аспирация, последвана от перфузия, спонгио-кавернозна и сафенокавернозна анастомоза, която се състои в директно свързване на кавернозното тяло и голямата сафенозна вена на бедрото. (вена сафена магна).

Прогнозаблагоприятни по отношение на елиминирането на заболяването и съмнителни по отношение на еректилната функция. С развитието на органична импотентност те прибягват до протезиране на пениса.

15.7. ТРАВМИ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ

Уврежданията на пикочно-половата система представляват 1,5-3% от общата структура на нараняванията на всички човешки органи. В мирно време тяхната причина при 75-80% от жертвите са щети по време на пътнотранспортни произшествия и падания от високо. В 60-70% от случаите нараняванията са комбинирани или множествени, в по-голямата си част възникват наранявания на бъбреците и пикочните пътища.

Класификация.Според локализацията се разграничават наранявания на бъбреците, уретерите, пикочния мехур, уретратаИ мъжки полови органи.

В зависимост от наличието на ранев канал, свързващ увредената зона с външната среда, има затворенИ отвореннаранявания.

Травмите могат да бъдат изолирани, множествени или комбинирани. ИзолиранСчита се за увреждане на един орган на пикочно-половата система; множествено - когато освен увреждане на пикочно-половите органи има увреждане на други органи в същата анатомична област, например увреждане на бъбреците и коремните органи. Комбинирансе считат за едновременни наранявания на органи, разположени в различни анатомични области, например увреждане на пикочния мехур и черепно-мозъчна травма.

В зависимост от тежестта на нараняванията на пикочно-половите органи може да има лек, среденИ тежък,по отношение на телесните кухини - проникващаИ непроникващ,в зависимост от страната на лезията - едно-И двустранно.

15.7.1. Бъбречно увреждане

Епидемиология.Увреждането на бъбреците е най-често срещаното и заема около 60-65% от структурата на уврежданията на органите на отделителната система. В мирно време преобладават закритите бъбречни увреждания, а във военно време – откритите увреждания на бъбреците.

Етиология и патогенеза.Затворените увреждания на бъбреците обикновено възникват в резултат на прилагане на сила върху лумбалната или коремната област под формата на

удар или притискане. Хидродинамичният фактор също играе роля в механизма на разкъсване, поради значителното преобладаване на течния компонент (кръв, лимфа, урина) в бъбречния паренхим, заобиколен от плътна фиброзна капсула. Прякото въздействие и детонация на течността вътре в органа води до разкъсване на фиброзната капсула и паренхима на бъбрека. В домашни условия нараняването често възниква в резултат на падане с лумбалната област върху изпъкнал твърд предмет. Разкъсването на органа възниква в резултат на директен удар и увреждащото действие на близките костни структури - ребрата и гръбначния стълб.

Увреждането на бъбреците може да възникне в резултат на минимално инвазивни и ендоскопски методи за диагностика и лечение на урологични заболявания, които сега са широко използвани. На първо място, те са свързани с небрежни или погрешни действия на лекаря. След външна ударно-вълнова нефролитотрипсия често се диагностицират субкапсуларни хематоми и хематурията, която винаги се появява след нея, може да бъде следствие не само от увреждащия ефект на камъка и неговите фрагменти върху уротелиума, но и от разкъсвания на форникса. Увреждане на бъбречния паренхим може да се наблюдава при катетеризация (стентиране) на уретера, уретероскопия, нефроскопия, нефробиопсия и дори при перинефрална блокада.

Бъбречните заболявания (тумор, киста, хидронефроза) го правят по-податлив на различни травматични влияния. Тежко увреждане на патологично променен бъбрек може да настъпи дори при минимална травма.

Откритите наранявания - с нож или огнестрелни - обикновено са множествени.

Класификация.Клинико-анатомичната класификация на затворените бъбречни увреждания се основава на тежестта на увреждането на органа. Разграничете сининиИ разкъсванияпъпки (фиг. 67, виж цветната вложка). Натъртването се характеризира с остър удар (контузия) на органа без разкъсване на бъбречния паренхим, неговата капсула и коремната система. Клинично значимо увреждане на бъбрека се наблюдава само при неговото разкъсване, от микроскопични разкъсвания на паренхима и форникса до смачкване на органа. От тази гледна точка появата на субкапсуларни и перинефрални хематоми, както и хематурия, винаги е следствие от дори незначителни разкъсвания на паренхима.

Класификация на разкъсванията на бъбреците (фиг. 15.1):

А- външна руптура на бъбречния паренхим с образуване на субкапсуларен хематом;

b- външно разкъсване на паренхима и капсулата на бъбрека с образуване на перинефричен хематом;

V- вътрешно разкъсване на паренхима и форниксите, отварящи се в системата на коремната кухина на бъбрека (хематурия);

Ж- проникваща руптура на капсулата, паренхима и системата на коремната кухина на бъбрека с образуване на перинефричен урогематом (хематурия);

d- раздробяване на бъбрека: множество проникващи разкъсвания на капсулата, паренхима и кухината на бъбрека с образуване на перинефричен урогематом (хематурия);

д- отделяне на съдовия педикул с раздробяване на бъбречния паренхим.

ориз. 15.1.Видове разкъсвания на бъбреците

Най-тежките форми на увреждане на бъбрека са неговото смачкване, т.е. образуването на множество разкъсвания на органа, проникващ в пиелокалцеалната система с възможно отделяне на участъци от паренхима (полюс) и разкъсване (откъсване) на съдовата дръжка. . Последното няма клинично значение, тъй като почти винаги се комбинира с еднакво тежко увреждане на други органи, което прави този вид увреждане несъвместимо с живота.

Симптоми и клинично протичане. Клиничната картина зависи от степента на увреждане на бъбреците и наличието на наранявания на други органи. Пациентите се оплакват от болка в лумбалната област и/или корема, засилваща се при дълбоко дишане, подуване на корема, гадене, повръщане и обща слабост. Общата хематурия се наблюдава при тежко увреждане на бъбреците (фиг. 15.1, c-f). Брутната хематурия служи като признак за тежестта на органното увреждане, което от своя страна е един от определящите фактори за тежестта на състоянието на жертвата. Въпреки това, в някои случаи степента на хематурия не съответства на степента на увреждане на бъбреците. При малки форникални разкъсвания може да се наблюдава персистираща тежка хематурия и, обратно, при смачкване на бъбрека, хематурия

могат да бъдат незначителни или да липсват в резултат на тампонада на коремната система с кръвни съсиреци и / или увреждане на легенчето, уретера и съдовата му дръжка.

Разкъсването на паренхимен орган, богат на кръвоносни съдове, като бъбреците, е придружено от признаци на вътрешно кървене. В комбинация с тежка хематурия може бързо да доведе до анемия и тежко състояние на пациента, което се проявява чрез бледност на кожата, студена пот, тахикардия, понижено кръвно налягане и увеличаване на ретроперитонеалния урогематом. При обективно изследване на кожата на корема и лумбалната област могат да се открият ожулвания, кръвоизливи, подуване на тъканите, както и изпъкналост в тази област, причинена от голям урохематом. Местоположението и ходът на канала на раната с потока на урината от него ни позволява да подозираме открито увреждане на бъбреците. Палпацията на гръдния кош и гръбначния стълб може да бъде придружена от силна болка поради счупване на тези костни образувания. Палпацията на корема разкрива болка и защитно мускулно напрежение от засегнатата страна, а при големи урохематоми - кръгла формация в хипохондриума и лумбалната област.

Дългосрочните усложнения на затворените бъбречни увреждания са организиран хематом, който притиска бъбрека, образуване на камъни, хидронефроза, артериална хипертония и др.

Диагностика. При диагностиката се обръща внимание на вида и естеството на нараняването, неговите обективни местни и общи прояви. Кръвните изследвания определят намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, а левкоцитозата се появява по-късно след нараняването. При изследване на урината червените кръвни клетки покриват цялото зрително поле. Общата бъбречна функция може да бъде оценена чрез определяне на остатъчен азот, урея и серумен креатинин, което е особено важно да се знае, когато един бъбрек е увреден и се планира хирургично лечение.

Основните при диагностицирането на руптурата на бъбрека са лъчевите методи. Те позволяват, първо, да се определи степента на увреждане на бъбреците, и второ,

първо, да се оцени отделната функция на увредения и контралатералния бъбрек, и трето, да се наблюдава динамиката на процеса на раната, за да се диагностицират ранно усложненията и да се извърши навременната им корекция. Най-достъпният, минимално инвазивен и бърз метод за диагностициране на бъбречно увреждане е Ултразвук.С негова помощ можете да идентифицирате субкапсуларни и периренални уро-хематоми (фиг. 15.2), да определите размера, деформацията на контурите на бъбрека, паренхимните дефекти, деформацията на пиелокалцеалната система, степента на нейната ектазия и да откриете съсиреци

ориз. 15.2.Сонограма. Перинефрален урохематом (стрелка)

ориз. 15.3.Екскреторна урограма. Изтичане на контраст (стрелка) поради руптура на десния бъбрек

кръв.

Сравнението на ултразвуковите резултати с медицинската история, данните от физикалния преглед и тежестта на кървенето често позволява да се установи диагноза и, ако състоянието на пациента е сериозно, да се премине към спешна операция без други методи на изследване. Във всички случаи трябва да бъдат подложени пациенти със съмнение за бъбречно уврежданеобикновена рентгенография коремна кухина и ретроперитонеално пространство. Може да се използва за идентифициране на сколиоза, липса на контур на бъбрека и големия мускул на псоаса, фрактури на долните ребра, напречни израстъци на прешлените и тазовите кости.Екскреторна урография

ви позволява да откриете деформация и компресия на чашките и таза, изтичане на контраст от засегнатата страна (фиг. 15.3), да оцените функцията на увредения и контралатералния бъбрек, което е важно при определяне на

обем на спешна хирургична интервенция. Използването му е ограничено при комбинирани травми и при пострадали с шок и нестабилна хемодинамика (систолно налягане под 90 mm Hg). В моментаретроградна уретеропиелография

при диагностицирането на бъбречно увреждане се използва изключително рядко поради появата на нови ме-

методи на изследване. Може да се използва за изясняване на степента на увреждане на бъбреците, когато екскреторната урография е неинформативна и CT, MRI и ангиография са недостъпни поради спешност на ситуацията или липсата им в дадена болница. Най-информативните методи за диагностициране на увреждане на бъбреците са CT и MRI.

Когато рентгеноконтрастните вещества се инжектират във вената, като правило, необходимостта от използване на други методи на облъчване се елиминира. CT и MRI осигуряват най-висока степен на точност при оценката на анатомичните детайлиориз. 15.4.

КТ с контраст, фронтална проекция. Руптура на левия бъбрек (стрелка)ориз. 15.5.

увреден бъбрек. В практиката на спешната помощ тяхната точност достига 98%. КТ ви позволява да визуализирате увреждането на паренхима (фиг. 15.4) и съдовете на бъбреците, сегментите на органите, лишени от кръвоснабдяване, и да откриете дори малки уринарни ивици, съдържащи рентгеноконтрастно вещество (екстравазати) (фиг. 15.5), както и като увреждане на други паренхимни органи. CT и MRI могат да открият увреждане на бъбреците в резултат на ендоурологични интервенции (фиг. 15.6).

Бъбречна ангиографияпозволява, в допълнение към диагностицирането на увреждане на ко-

съдове и бъбречен паренхим, извършват терапевтична процедура - селективна емболизация на кървящ съд (фиг. 15.7).

Радиоизотопното сканиране в системата за спешна диагностика на бъбречни увреждания е по-малко информативно от радиационните методи, изисква много време и специални условия. Този метод е по-подходящ за оценка на последствията от увреждане на бъбреците и тяхното функционално състояние.

ориз. 15.6.Многослойна КТ с контраст:

А- челна проекция; b- аксиална проекция. Перфорация на бъбречния паренхим с уретерален стент (стрелка)

ориз. 15.7.Бъбречни ангиограми:

А- разкъсвания на бъбречна тъкан с изтичане на контрастно вещество; b- селективна емболизация на кървящи съдове (стрелка)

Лечение. Терапевтичната тактика зависи от степента на увреждане на бъбреците. Консервативна терапияпоказан за малки разкъсвания на органа с субкапсуларен или перинефричен хематом с обем до 300 ml и умерена хематурия (виж Фиг. 15.1, a-c).

Хирургично лечениеПредписва се строг режим на легло за две седмици, студ върху лумбалната област, хемостатични, антибактериални и лекарства, които подобряват микроциркулацията в бъбреците. По време на лечението е необходимо постоянно динамично наблюдение, включително оценка на хемодинамичния статус, изследвания на кръв и урина и ултразвуково наблюдение. Трябва да се помни за възможността от така нареченото двуетапно увреждане на органа, което означава разкъсване на фиброзната капсула над субкапсуларния хематом с възобновяване на кървенето от увредения паренхим в ретроперитонеалната тъкан. Такова разкъсване може да възникне, ако пациентът не спазва почивката на леглото.

необходим при 10-15% от пациентите с тежко бъбречно увреждане. Показана е спешна операция:

? при нарастващо вътрешно кървене и/или профузна хематурия;

? големи и множествени разкъсвания на паренхима с образуване на хематоми (урогематоми) с обем над 300 ml;

? инфекция на перинефриален хематом с образуване на перинефриален абсцес.

Планираните операции се извършват при дългосрочни усложнения на затворени бъбречни увреждания.

Хирургичните интервенции при увреждане на бъбреците са разделени на минимално инвазивни и отворени.

Минимално инвазивните включват перкутанна пункция и дренаж на хематом или посттравматичен перинефричен абсцес; лапароскопско (лумбоскопско) зашиване на руптура на бъбрек или нефректомия, евакуация и дренаж на хематома; артериография и селективна емболизация на кървящия съд на бъбрека.

Отворените хирургични интервенции (фиг. 67, вижте цветната вложка) включват зашиване на разкъсването на бъбречния паренхим с или без нефростомия, бъбречна резекция и нефректомия.

И днес при увреждане на бъбреците най-често се извършва нефректомия. Извършва се при приблизително 50% от пациентите, подложени на спешна лумботомия (лапаротомия) за руптура на орган. Бъбрекът се отстранява в случай на разкъсване на съдовата дръжка, множество и дълбоки рани на паренхима, невъзможност за извършване на добра ревизия и органосъхраняващо лечение поради бързо нарастващо, животозастрашаващо кървене, особено при комбинирани наранявания. В някои случаи в регионалните и малките градски болници нефректомията се извършва без подходящо изследване на бъбрека и оценка на степента на неговото увреждане по време на лапаротомия, предприета за интраперитонеални наранявания.

Пълният урологичен преглед може да не е възможен поради необходимостта от спешна лапаротомия за свързани интраперитонеални наранявания. По време на операцията ревизията на бъбрека е задължителна, ако има нарастващ ретроперитонеален хематом с големи размери. Ако се планира нефректомия след ревизия на ретроперитонеума и бъбрека, е необходимо да се оцени функцията на противоположния бъбрек. На първо място, е необходимо да се определи наличието на орган чрез палпация през париеталния перитонеум и също така да се установи неговата функционална жизнеспособност. В спешни случаи, на операционната маса, това може да стане по един от двата начина: екскреторна урография или индигокарминов тест (интравенозно приложение на боя с клампиране на уретера на увредения бъбрек и проследяване на изтичането му през катетъра от пикочния мехур ).

В случай на огнестрелни рани на бъбреците е необходимо да се вземе предвид кавитационният ефект на куршум или фрагмент, т.е. сътресение, смачкване на паренхима поради въздействието на пулсиращата кухина. В такива случаи е необходимо хирургично лечение на канала на раната, включващо, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани и отстраняване на чужди тела.

Прогнозазависи от степента на увреждане на бъбреците и правилното лечение. Консервативната терапия при малки разкъсвания и органосъхраняващо хирургично лечение правят прогнозата за анатомичното и функционалното състояние на бъбрека благоприятна. В случай на тежки разкъсвания на органи и масивно кървене, прогнозата за живота на пациента се определя от навременната хирургическа намеса.

15.7.2. Наранявания на уретера

Епидемиология.Нараняванията на уретерите поради тяхната анатомична структура се наблюдават доста рядко. В структурата на нараняванията на органите на отделителната система те представляват не повече от 1% от случаите.

Етиология и патогенеза. ОтворетеНараняванията на уретерите са изключително редки, като правило те са резултат от ножови или огнестрелни рани и почти винаги имат комбиниран характер. Огнестрелни рани на уретерите се срещат в 3,3-3,5% от случаите на всички бойни наранявания на пикочно-половата система по време на съвременни бойни операции. Не много по-често се наблюдава и затворенувреждане на уретерите в резултат на външно въздействие поради техните анатомични и топографски характеристики (дълбочина на разположение, защита от мускулни и костни структури, размер, еластичност, подвижност). Такова нараняване може да възникне в резултат на увреждане на уретерите от костни фрагменти поради фрактура на задния полупръстен на таза. В мирно време по-голямата част от нараняванията на уретера са причинени отятрогененприрода, т.е. възниква в резултат на случайно увреждане по време на хирургични интервенции. Лигиране, инцизия или трансекция на уретера най-често се наблюдава по време на акушерство, гинекология и хирургия. Увреждането му в резултат на ендоурологични диагностични и терапевтични интервенции (уретероскопия, стентиране и катетеризация на уретера) трябва да се разглежда като усложнение при извършване на манипулации.

Симптоми и клинично протичане.Увреждането на уретера се проявява с болка в лумбалната област, свързана с нарушено изтичане на урина от съответния бъбрек и краткотрайна хематурия. При отворени рани нараняването на уретера почти винаги е комбинирано и се проявява като ретроперитонеално изтичане на урина или изтичане на урина от раната.

Симптомите на ятрогенните наранявания на уретера зависят от естеството на тяхното увреждане. Превръзката е придружена от клинична картина на бъбречна колика. Увреждането на уретера, което не е открито по време на операцията, се проявява чрез освобождаване на урина през дренажи от коремната кухина или ретроперитонеалното пространство още в първите часове след операцията. Изтичането на урина в коремната кухина се проявява със симптоми на начален перитонит: дразнене на перитонеума и чревна пареза. Недренираните или лошо дренирани уринни течове се заразяват с образуването на ретроперитонеален уринарен флегмон с последващо развитие на уросепсис. Сериозен симптом на обструкция на уретера е постреналната анурия. Може да възникне при пациенти с уретерна обструкция на един бъбрек или с двустранно увреждане на уретера.

Диагностика.При кръвни тестове се отбелязва левкоцитоза с изместване на формулата вляво, повишаване на нивото на креатинин и урея, в тестове на урина се определят пресни червени кръвни клетки. При изпускане на подозрителна за урина течност през дренажите се определя съдържанието на урея и креатинин в нея, а също и пробас индигокармин. За целта се инжектират венозно 5 ml 0,4% индигокармин и се следи цветът на освободената течност. Синият му цвят показва увреждане на уретера. Хромоцистоскопияустановява, че индиго кармин от устата

ориз. 15.8.Антеградна пиелоуретерограма вдясно.

Екстравазация на контрастно вещество (стрелка) поради увреждане на тазовия уретер

увреденият уретер не е изолиран. Катетеризацияуретер ви позволява да определите степента и местоположението на увреждането му.

При Ултразвукхидроуретеронефроза се открива по време на лигиране на уретера или наличие на течност (урина) в перинефралната тъкан и коремната кухина.

Подозрението за нараняване на уретера е индикация за спешна помощ екскреторна урографияили CTс интравенозен контраст и при необходимост - ретроградна уретеропиелография.Характерен признак на пресичане или маргинално увреждане на уретера е екстравазацията на рентгеноконтрастно вещество (фиг. 15.8), а по време на лигирането - липсата на неговото освобождаване.

Лечение нараняванията на уретера зависят от техния вид, местоположение и време, изминало от нараняването. Когато е отворен

нараняванията изискват отклоняване на урината чрез пункционна нефростома и дренаж на изтичане на урина. След заздравяване на раната се извършва операция за възстановяване на проходимостта на уретера. Маргиналното увреждане на уретера, възникнало в резултат на ендоурологични операции, се затваря самостоятелно след инсталирането на стента.

Ятрогенните наранявания на уретера, диагностицирани по време на операция, подлежат на незабавна корекция, която зависи от вида на нараняването. Маргиналният дефект на уретера се зашива с прекъснати викрилни конци, при по-обширни дефекти или лигиране на уретера се извършва резекция на променените му участъци с уретероуретеро или уретероцистоанастомоза. Ако по време на операцията не се забележи ятрогенно увреждане на уретера, резултатът може да бъде изтичане на урина, перитонит, цикатрициално стесняване и уретеровагинални фистули. В такива случаи и особено с развитието на постренална анурия е показана перкутанна пункционна нефростомия с дренаж на изтичане на урина. Впоследствие, в зависимост от степента и локализацията на стеснения или облитерации на уретера, се извършват реконструктивни операции: уретероуретроанастомоза, уретероцистоанастомоза (фиг. 52, 53, виж цветната вложка), а при разширени или двустранни стеснения - чревна пластика на уретери (фиг. 54, 55, виж цветна вложка).

15.7.3. Увреждане на пикочния мехур

Увреждане на пикочния мехурсе отнасят за тежки наранявания на корема и таза. Тежестта на състоянието на пострадалите и резултатът от лечението се определят не толкова от увреждането на пикочния мехур, а от комбинацията им с наранявания на други органи и опасни усложнения, причинени от изтичането на урина в околните тъкани и коремната кухина. .

Класификация.Травмите на пикочния мехур се делят на затворенИ отворен, изолиранИ комбинирани.Може и да са непроникващИ проникващ,когато всички слоеве на стената на пикочния мехур са повредени и урината се отделя извън него. В мирно време преобладават затворените травми на пикочния мехур. Може и да са интраперитонеално, екстраперитонеалноИ комбиниран,когато има едновременна интра- и екстраперитонеална руптура на пикочния мехур.

Епидемиология.Честотата на нараняванията на пикочния мехур при затворена коремна травма варира от 3 до 16%. В повечето случаи се наблюдават екстраперитонеални разкъсвания на органа.

Етиология и патогенеза.Затворените наранявания на пикочния мехур в повечето случаи (70-80%) са резултат от фрактури на тазовите кости. При този механизъм на нараняване преобладават екстраперитонеалните разкъсвания, които възникват в резултат на внезапно движение на везикопростатичния и страничните връзки на пикочния мехур. Рязкото напрежение на плътни анатомични образувания, като връзките му, води до разкъсване на по-гъвкавата меко-еластична стена на пикочния мехур. Възможно е и директно увреждане на стената му от разместени костни фрагменти. Интраперитонеалните наранявания имат различен механизъм на развитие. Разкъсването възниква в резултат на хидродинамично въздействие върху стената на препълнен пикочен мехур. Такова увреждане възниква дори при минимално травматично въздействие върху долната част на корема (внезапен удар) при отпусната предна коремна стена.

Увреждането на пикочния мехур, както и на уретерите, често има ятрогенен характер. Травмите му се случват особено често по време на акушерски и гинекологични операции.

Симптоми и клинично протичане.При наранявания на пикочния мехур XХарактеризира се с болка в долната част на корема, която е особено изразена при фрактури на тазовите кости. Ярките симптоми на увреждане на костите, особено с развитието на шок, маскират проявите на увреждане на тазовите органи, включително увреждане на пикочния мехур. Трябва да се помни, че при пациенти с фрактури на таза най-често се появяват разкъсвания на пикочния мехур и / или мембранната уретра. Тези наранявания първо трябва да бъдат изключени при прегледа на такива жертви. Клиничната картина на острия корем е основната проява на интраперитонеална руптура на пикочния мехур. Наличието на голямо количество урина в коремната кухина причинява характерния симптом на "ванка-изправяне". Опитът да се постави жертвата води до рязко увеличаване на болката в корема, което е свързано с дразнене на голям брой нервни окончания поради движение

течност в горната част на коремната кухина. В резултат на това има тенденция да заеме вертикална позиция.

Проникващите разкъсвания на пикочния мехур винаги са придружени от нарушения на уринирането, чиято тежест е пряко свързана със степента на получения дефект. Въпреки повишената неотложност, независимото уриниране е невъзможно. Опитът за уриниране води до движение на урината извън органа, придружено от рязко увеличаване на болката и липсата или минималното й освобождаване, смесено с кръв през уретрата.

При късно представяне и неразпознати навреме наранявания се развиват тежки септични усложнения: при екстраперитонеално увреждане - флегмон на таза, а при интраперитонеално увреждане - дифузен уринарен перитонит.

Диагностика.Събирането на анамнеза ви позволява да установите естеството на нараняването (сблъсък с превозно средство, падане от височина, силен удар в коремната област). Състоянието на пациента е тежко, при палпация се установява болка и протективно напрежение в мускулите на предната коремна стена. При интраперитонеална руптура се определят изразени симптоми на перитонеално дразнене и чревна пареза. Ректалното цифрово изследване ви позволява да изключите разкъсвания на ректума, да идентифицирате неговата пастозност и надвисване на предната стена, причинено от изтичане на урина.

УлтразвукЖените трябва да се подложат на вагинален преглед.

в случай на интраперитонеална руптура на пикочния мехур, позволява идентифициране на свободна течност в коремната кухина с лоша визуализация на недостатъчно напълнен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с деформация на стената на пикочния мехур и наличие на течност извън нея.

Катетеризацията на пикочния мехур и ретроградната цистография е един от основните и най-надеждни методи за диагностициране на руптури на пикочния мехур. Първо трябва да се уверите, че няма травма на уретрата, тъй като преминаването на инструменти през нея е противопоказано. Признаците за увреждане на пикочния мехур по време на катетеризация са:

? липса или малко количество урина в пикочния мехур на пациент, който не е уринирал дълго време;

? отделяне на голямо количество урина, примесена с кръв, надвишаващо максималния капацитет на пикочния мехур (понякога 1 литър или повече);

? несъответствие между обема на въведената и изпусната течност през катетъра (симптом на Зелдович). Катетеризацията на пикочния мехур се извършва на рентгенова маса, така че след оценка на резултатите от нея незабавно да се пристъпи къмретроградна цистография.

Преди да започне, се извършва рентгеново изследване на тазовата област, което позволява да се определи естеството и степента на увреждане на костите. Характеристиките на извършването на ретроградна цистография са следните:

? висока концентрация на прилагания контрастен агент, за да се избегне загуба на информация в резултат на разтварянето му в големи количестваориз. 15.9.

Ретроградна цистограма. Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

течност, съдържаща се в коремната кухина;

? плътно запълване на пикочния мехур с въвеждането на най-малко 300 ml рентгеноконтрастно вещество;

Рентгенографията се извършва в следната последователност: в директна, полустранична (странична позиция) проекция, след палпиране на областта на пикочния мехур и след изпразването му.

Има признаци на проникваща екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

Това се дължи на деформация на стените му и изтичане на рентгеноконтрастното вещество извън границите му (фиг. 15.9). При интраперитонеални разкъсвания в коремната кухина се откриват безформени ивици от контрастен материал.

коремна кухина и ретроперитонеално пространство. Може да се използва за идентифициране на сколиоза, липса на контур на бъбрека и големия мускул на псоаса, фрактури на долните ребра, напречни израстъци на прешлените и тазовите кости.в случай на увреждане на пикочния мехур, той не е много информативен поради недостатъчен контраст на пикочния мехур върху низходящата цистограма, но в някои случаи е препоръчително да се извърши, за да се изключи увреждане на бъбреците и горните пикочни пътища. Надеждна информация може да бъде получена с помощта на КТ,особено при ретроградно контрастно усилване на пикочния мехур.

Цистоскопияза разкъсвания на пикочния мехур поради недостатъчното му пълнене, болка и хематурия, не е много информативен.

ориз. 15.10.Методи за дрениране на тазовата тъкан през супрапубисната рана (1), обтураторния отвор (2) и перинеума (3)

Лечение.При непроникващи разкъсвания на пикочния мехур се поставя постоянен катетър за 3-5 дни и се предписва хемостатична и антибактериална терапия. Проникващите разкъсвания изискват спешна хирургическа намеса. Съществуващите дефекти на пикочния мехур се зашиват с двуредов непрекъснат прекъснат викрилен шев, уринарните изтичания в тазовата кухина се дренират широко, а при интраперитонеална руптура коремната кухина се санира и дренира, ако са изминали по-малко от 12 часа от момента. Ако са изминали повече от 12 часа от нараняването и се появи уринарен перитонит, препоръчително е да се извърши екстраперитонизация на пикочния мехур, за да се отдели зашития. рана на пикочния мехур от коремната кухина. Дренирането на таза се извършва през супрапубисната рана, обтураторния отвор според McWhorter-Buyalsky и перинеума (фиг. 15.10). Операцията завършва с епицистостомия, която е универсален и най-надежден метод за отвеждане на урина. Отводняването с уретрален катетър е възможно, ако не е изминал повече от един ден от нараняването и е осигурено квалифицирано следоперативно наблюдение. Този вид дренаж на пикочния мехур при жените е по-оправдан.

15.7.4. Увреждане на уретрата

Поради анатомичната структура на уретрата, в клиничната практика увреждането на уретрата се среща главно при мъжете. Напоследък, поради широкото навлизане на ендоурологичните интервенции, зачестиха ятрогенните увреждания на уретрата.

Етиология и патогенеза.Теоретично всяка част от уретрата може да бъде повредена. В практиката се срещат предимно увреждания на два от отделите му: перинеалният - при директен удар и мембранозния - при счупване на тазовите кости.

Предната уретра (висящи, перинеални и луковични участъци) се уврежда по-често от директни травматични ефекти: падане с перинеума върху твърди предмети (ръб на пейка, ограда, капак на кладенец, рамка на велосипед), задните участъци (мембрана и простата) - поради фрактура на тазовите кости. Ето защо разкъсванията на предната уретра като правило са изолирани по природа с относително задоволително състояние на жертвата. Увреждането на задната уретра поради фрактури на тазовите кости често се комбинира с разкъсвания на други близки органи (пикочен мехур, ректум) и е придружено от тежко, често шоково състояние на пациента. По правило при счупване на тазовите кости се уврежда мембранната (мембранозна) част на уретрата. Този участък не е покрит от кавернозните тела и се състои само от лигавичен и субмукозен слой, заобиколен от съединителна тъкан и лигаментен апарат на таза. Счупването на предния полукръг на таза е придружено от рязко разтягане и разкъсване на неговите връзки с разкъсване на слабо защитената мембранна уретра. В някои случаи възниква увреждане от разместени костни фрагменти.

Нараняванията на уретрата при жените са редки. Причините за тях са фрактури на тазовите кости, битови травми, полови контакти и усложнено раждане.

Класификация.Разграничете отворенИ затворентравма на уретрата. В зависимост от местоположението се разграничават щетите отпредили отзадуретрален отдел.

Клинична и анатомична класификация:

Непроникващи руптури (разкъсвания на част от уретралната стена): вътрешни (от лигавицата); външен (от страната на фиброзната мембрана).

Проникващи прекъсвания:

пълен (кръгъл);

непълна (разкъсване на една от стените му).

Това разделение е много важно за определяне на тактиката на лечение, тъй като при непроникващи разкъсвания се провежда консервативна терапия, а за проникващи разкъсвания - хирургично лечение.

Симптоми и клинично протичане.Пострадалите се оплакват от болка в перинеума, долната част на корема и пениса, която рязко се засилва при опит за уриниране. Болката е особено изразена и многофакторна по природа при фрактури на тазовите кости и комбинирано увреждане на вътрешнотазови органи. Характерен симптом на увреждане на уретрата е уретрорагията (кървене от външния отвор на уретрата извън акта на уриниране). При непроникващи разкъсвания, когато актът на уриниране е запазен, уретрорагията се комбинира с начална хематурия. Уринирането е невъзможно при пълни проникващи разкъсвания на уретрата. Задържането на урина е придружено от силно желание, опитите за уриниране са неуспешни, докато урината се излива в парауретралната тъкан и околоклетъчните пространства. Впоследствие се развива изтичане на урина, а при инфектиране се развиват уринарна флегмона и уросепсис.

Диагностика.Общото състояние на пациента с изолирани наранявания страда слабо. На преден план излизат местни прояви: болка в областта на увредената уретра, уретрорагия и затруднено уриниране. При преглед се забелязват синини, цианоза на кожата на перинеума, скротума и пениса и подуване на тъканите около уретрата. В областта на външния отвор на уретрата има засъхнала кръв. Тежкото състояние на жертвите се наблюдава при руптури на уретрата, свързани с фрактури на тазовите кости и комбинирано увреждане на вътрешнотазови органи. Много пациенти развиват състояние на шок. Те са бледи, адинамични, неадекватни, с ускорен пулс и хипотония.

Рентгенографияустановява местоположението и тежестта на фрактурите на тазовите кости. Ретроградната уретрография е основният метод за диагностициране на руптури на уретрата.Тя ви позволява да определите местоположението и степента на увреждане на уретрата. При проникващи наранявания се открива рентгеноконтрастно вещество извън уретрата под формата на безформени ивици (фиг. 15.11). Ако руптурата му е пълна, екстравазацията е по-изразена и липсва контраст на уретрата

ориз. 15.11.Ретроградна уретрограма. Изтичане на рентгеново контрастно вещество поради разкъсване на мембранната уретра (стрелка)

проксимално на мястото на нараняване и контрастното вещество не навлиза в пикочния мехур.

Катетеризацията на пикочния мехур с цел диагностициране на руптура на уретрата не е много информативна и може да доведе до инфекция и превръщане на непроникваща руптура в проникваща.

Лечение. Тактиката за лечение на руптури на уретрата зависи от тежестта на състоянието на жертвите, степента на увреждане и времето, изминало от нараняването. Консервативно лечениесе провежда при непроникващи разкъсвания и се състои в предписване на болкоуспокояващи, хемостатична и антибактериална терапия.

Проникващите разкъсвания служат като индикация за спешна операция.Във всички случаи е необходимо урината да се отведе чрез епицистостомия и дренаж на парауретралните уринарни течове. Операцията може да бъде разширена отвъд

брой напредък първичен уретрален шев.Такава тактика е възможна при следните условия: 1) ако не са изминали повече от 12 часа от нараняването; общото състояние на пострадалия е стабилно (без шок); Има квалифициран екип от уролози с опит в извършването на операции на уретрата. Операцията се състои от перинеотомия, ревизия и саниране на раната, освежаване и мобилизиране на краищата на увредената уретра и образуване на уретро-уретроанастомоза върху катетър, поставен в кухината на пикочния мехур (за предпочитане на двупосочна дренажна система).

УсложненияУретралните руптури представляват стриктури и облитерации на уретрата. Те се развиват при всички пациенти с проникващи рани, с изключение на тези, които са претърпели първичен уретрален шев.

15.7.5. Стриктури и облитерации на уретрата

Стриктура на уретратасе нарича стесняване на лумена му в резултат на заместване на стената на уретрата с белег. Заличаванеобмисля се пълно заместване на уретралната област с белег.

Стриктури и облитерации на уретрата поради тяхното разпространение, наличието на уринарни фистули, склонността към бързи рецидиви и висока

ориз. 15.12.Ретроградна уретрограма. Стриктура на перинеалната уретра (стрелка)

Честотата на еректилната дисфункция е сложен медицински и социален проблем.

Етиология и патогенеза. Разграничете вроденаИ придобитистесняване на уретрата. Последните са много по-често срещани. Според образуването си те се делят на: следвъзпалителен, химиченИ посттравматичен.Преди въвеждането на антибиотичната терапия преобладават постинфламаторните заболявания. По-често се локализират в предната уретра и като правило не са изолирани. В момента в повечето

В случаите настъпват посттравматични стриктури и облитерация на уретрата.

Симптоми и клинично протичане. Основната проява на стеснения на уретрата е затрудненото уриниране. Налягането на струята на урината намалява с напредването на заболяването и степента на стесняване на лумена на уретрата се увеличава. При стриктури, разположени в задните части на уретрата, струята на урината е слаба, пада вертикално, а времето за уриниране е удължено. Характерен симптом на стесняване на предните отдели е пръскането на струя урина.

Когато уретрата е заличена, независимото уриниране е невъзможно; пациентът има постоянна супрапубична мехурна фистула, в която е монтиран катетър на Foley или Pezzer за изтичане на урина.

Диагнозата се поставя въз основа на уретрография(Фиг. 15.12) и уретроскопия(Фиг. 3, вижте цветната вложка). С помощта на тези проучвания местните

кализация, степен и тежест на стеснението. Ретроградната уретрография в комбинация с антеградна цистоуретрография дава възможност да се оцени размерът на заличената област на уретрата (фиг. 15.13).

Диференциална диагноза стесняване на уретрата при мъжете трябва да се извършва със заболявания, които също се характеризират със затруднено уриниране - доброкачествена хиперплазия, склероза, рак на простатата, аномалии, камъни, тумори на уретрата.

Лечение може да бъде консервативен и оперативен. Консервативна

ориз. 15.13.Ретроградна уретрограма с антеградна цистоуретрограма. Дефект на контраста поради облитерация на мембранозната уретра (стрелка)

се състои от разширяване на уретрата. Този метод се използва от древни времена. Той е палиативен и показан при къси (не повече от 1 cm) стеснения. Bougienage включва принудително преминаване на твърди инструменти, специално предназначени за тази цел, наречени бужи, през стеснени от белези участъци на уретрата. Бужите имат нарастващ размер (диаметър) и могат да бъдат еластични и метални (вижте глава 4, фиг. 4.42). За да се улесни бужирането и да се намали болката, в уретрата се инжектира специален гел с анестетик и антисептик (инстилагел, категел ) . В някои случаи се използва анестезия. Бужирането на уретрата изисква повишено внимание, тъй като се извършва на сляпо и може да бъде придружено от редица усложнения: разкъсвания на непроменената стена, образуване на фалшив тракт, уретрорагия, уретрална треска и развитие на епидидимит и орхит. Bougienage се допълва с предписването на противовъзпалителни и резорбируеми лекарства.

Хирургично лечение.Планирана операция за възстановяване на проходимостта на уретрата при пациенти с посттравматични стриктури и облитерации на уретрата се извършва 4-6 месеца след елиминиране на изтичане на урина, перифокално възпаление и консолидация на фрактури на тазовата кост. Операцията се извършва ендоскопски или открито. Ендоскопската хирургия се състои от вътрешна оптична (под визуален контрол) уретротомия (фиг. 4, вижте цветната вложка) и реканализация на уретрата. Прилага се при къси (до 2 см), включително многократни стеснения на уретрата. Това е палиативна интервенция, тъй като белега

Тъканта не се отстранява напълно. За да се предотвратят рецидиви след ендоскопска дисекция на стриктурата, в уретрата се монтира специална ендопротеза (стент). Това е пружина, която, прилепвайки плътно към стените на уретрата, не позволява на белега да стесни лумена (фиг. 15.14).

Радикален метод за лечение на стеснения и облитерации е резекцията на уретрата. Операцията се състои в пълно изрязване на белега и зашиване на неговите мобилизирани, непроменени краища. Тази операция се извършва лесно, когато стеснението е локализирано в предната (перинеална) част на уретрата (уретрална резекция по Holtzow). Много по-трудно е да се извърши резекция за

ориз. 15.14.Обзорна рентгенова снимка. Ендопротеза (стент) на уретрата (стрелка)

дни на уретрата, за което се използват специални инструменти и оперативни техники. При по-обширни стеснения се извършва кожна или букална (част от букалната лигавица) уретропластика.

Прогнозаако се извърши своевременно радикално хирургично лечение, благоприятно.

Пациентите със стеснение на уретрата трябва да бъдат под постоянно наблюдение на уролог поради високия риск от повторна поява на стриктури. Половината от пациентите с посттравматична облитерация на задната уретра и след операции за възстановяване на нейната проходимост развиват еректилна дисфункция.

15.7.6. Увреждане на външните мъжки полови органи Увреждането на мъжките външни полови органи може да бъде отворено или затворено.Отворете

се наблюдават по-често по време на война или възникват в резултат на ухапвания от животни (фиг. 82, вижте цветната вложка) или прободни рани. Травматичната ампутация на гениталните органи възниква в резултат на случайни наранявания или умишлено осакатяване. Причините за затворени наранявания са удари, нанесени в тази област, падане върху перинеума и сексуални ексцесии.се разделят на натъртвания, разкъсвания на туника албугинея, изкълчвания и прищипване чрез натискане на пръстеновидни предмети. Най-често разкъсването на плътната туника албугинея на еректиралия пенис се получава в резултат на насилствен полов акт. Характерното скърцане и силна болка, които се появяват по време на този процес, доведоха до факта, че този вид нараняване се нарича фрактура на пениса. Тежкото кървене от кавернозните тела е придружено от образуване на обширни подкожни хематоми и в комбинация с дефект в tunica albuginea води до изкривяване на органа (фиг. 83, вижте цветната вложка).

Лечението е оперативно и се състои в евакуиране на хематома и зашиване на руптурата на tunica albuginea с викрилни лигатури. Пациентите трябва да бъдат под наблюдението на уролог поради риск от фиброзни промени в кавернозните тела, изкривяване на пениса и отслабена ерекция.

Затворено нараняване на скроталните органисе развива в резултат на преки травматични въздействия върху тях: ритане, удар с топка, падане върху рамката на велосипед, падане от високо. С образуването на хематом възниква силна болка и подуване на тъканите. Разкъсването на тестикуларната капсула причинява кръвоизлив в мембраните на тестисите (хематоцеле), което води до рязко увеличаване на скротума и промяна в цвета му. Понякога нараняване на скротума може да доведе до разместване на тестиса или изместване под кожата на близките области. Най-опасно е усукването на тестиса, тъй като полученото запушване на кръвоносните съдове води до бърза некроза на органа.

Подкожният хематом и хематоцеле правят симптома на диафаноскопията отрицателен. Ултразвукът позволява визуализиране на интратестикуларни хематоми, фрагментация на тестиса и паренхимна протрузия чрез дефекти в tunica albuginea.

Хирургично лечениепоказан при руптури на tunica albuginea, образуване на големи хематоми и усукване на тестисите. Операцията се състои в евакуация на хематома, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан и участъци от паренхим, зашиване на туника албугинея и дренаж на скроталната кухина. При усукване тестисът се обръща в обратна посока и се фиксира в правилната позиция. Орхиектомията е показана само ако органът не е жизнеспособен в резултат на усукване и исхемия на съдовата дръжка или смачкан тестис.

15.7.7. Чужди тела на уретрата и пикочния мехур

Етиология и патогенеза.Чуждите тела на уретрата и пикочния мехур са редки. Те трябва да се разглеждат като един от видовете травматични увреждания на тези органи, първо, защото в някои случаи те попадат там в резултат на нараняване, и второ, защото, намирайки се в лумена на уретрата или пикочния мехур, те причиняват постоянно увреждане действие. В уретрата се откриват изключително рядко и то само при мъжете, а при жените по-често попадат в пикочния мехур през уретрата.

Чужди тела могат да навлязат в пикочните пътища в резултат на:

? наранявания на пикочния мехур (фрагменти от кости, фрагменти от нараняващи предмети, куршуми и др.);

? въвеждане на чужди тела от самите пациенти: деца, лица с психични разстройства, при самокатетеризация или мастурбация (моливи, стъклени пръчици, фиби, мъниста, термометри и др.).

? инструментални интервенции и операции на уретрата и пикочния мехур (топки от марля, салфетки, счупени части от буги, катетри, мехурни дренажи, екстрактори за камъни и др.).

Симптоми и клинично протичанезависят от размера, формата, конфигурацията и продължителността на присъствието на обекти в пикочните пътища. Пациентите са загрижени за болка в уретрата и супрапубисната област, често болезнено уриниране и кръв в урината. С течение на времето чуждите тела се инфектират и стават причинители на уретрит или цистит.

Диагностика.Изследванията показват левкоцитурия и хематурия. Диагнозата се поставя въз основа на сонография, обзорна и екскреторна урография, ретроградна уретро- и цистография, КТ и ЯМР. Уретроцистоскопията ви позволява окончателно да проверите наличието, местоположението и естеството на обекта, разположен в долните пикочни пътища.

Лечение.Всички чужди тела трябва да бъдат отстранени ендоскопски или чрез отворена операция. Условията за отстраняване на чужд предмет по време на уретроцистоскопия са неговият размер и форма, позволяващи преминаването му през уретрата или възможността за фрагментиране до подходящ размер. Отворената хирургия се състои от уретро- или цистотомия с отстраняване на чуждото тяло и дренаж на пикочния мехур.

Въпроси за сигурност

1. Какви са причините за бъбречната колика и механизма на нейното развитие?

2. Как се провежда диференциалната диагноза на бъбречната колика и острите хирургични заболявания на коремната кухина?

3. Как да облекчим бъбречната колика?

4. Избройте видовете хематурия. Каква е разликата му с уретрорагията?

5. Какъв е алгоритъмът за изследване на пациент с макрохематурия?

6. Какви заболявания най-често се усложняват от остра задръжка на урина?

7. Как да различим анурията от острата задръжка на урина?

8. Избройте видовете анурия.

9. Как се провежда диференциалната диагноза на постреналната анурия?

10. Как се провежда диференциалната диагноза на усукване на тестиса и остър орхит?

11. Каква е етиологията и патогенезата на приапизма?

12. Какви са механизмите на увреждане на бъбреците?

13. Как се класифицират бъбречните увреждания?

14. Какво е значението на рентгеновите методи в диагностиката на бъбречните увреждания?

15. Какви са показанията за оперативно лечение на бъбречни руптури?

16. Какво се разбира под ятрогенни наранявания на уретера?

17. Дайте класификация на разкъсванията на пикочния мехур.

18. Опишете симптома на Зелдович.

19. Какъв е основният метод за диагностициране на проникващи руптури на пикочния мехур?

20. Кои части на уретрата и по какъв механизъм на нараняване се увреждат най-често?

21. Какви методи за лечение на наранявания и посттравматични стриктури на уретрата се използват в момента?

Клинична задача 1

28-годишен пациент е откаран в спешното отделение на многопрофилна болница с оплаквания от силна пароксизмална болка в десния лумбален регион, излъчваща се надолу към слабините, дясната половина на скротума и по вътрешната страна на бедрото. Атаките са придружени от често уриниране, гадене и многократно повръщане. Болката започна преди три часа след каране на мотоциклет по неравен път. Два пъти през последните шест месеца забелязах подобни атаки, които не бяха толкова интензивни и изчезнаха след приема на no-shpa. При прегледа се държи неспокойно, буквално се втурва из спешното, не може да си намери място от болката. Коремът не е подут, мек, болезнен в дясното подребрие. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Положителен симптом на Пастернацки. Общите изследвания на кръвта и урината са нормални.

Установете предварителна и диференциална диагноза. Какъв е планът на прегледа за поставяне на окончателна диагноза? Как да спрем атака? Изберете допълнителни тактики на лечение.

Клинична задача 2

Пациент на 50 години постъпи по спешност в клиниката по урология с оплаквания от оцветена с кръв урина, с червеидни съсиреци и болки в дясната лумбална област с пукащ характер. От анамнезата е известно, че епизодите на хематурия са отбелязани три пъти през последните 6 месеца. Болката в долната част на гърба вдясно се появи преди около 3 месеца и се смяташе за проява на остеохондроза. Лекуван е амбулаторно. При ехография на бъбреци се установяват разширения на събирателната система и горната трета на уретера вдясно. При лабораторни изследвания: кръвен тест (хемоглобин 100 g/l, червени кръвни клетки 3,2 x 10 12, левкоцити 8,0 x 10 9), биохимия на кръвта (урея 12 mmol/l, креатинин 120 mmol/l), изследване на урината (червени кръвни клетки) покриват всички зрителни полета). Направена е екскреторна урография. Сенките на контрастни камъни не се откриват, функцията на левия бъбрек не е нарушена. Вдясно се наблюдава забавяне на освобождаването на контрастното вещество, разширяване на пиелокалцеалната система на бъбреците и уретера до средната трета, където се определя дефект на пълнене.

Установете предварителна диагноза. Изберете тактика за по-нататъшно изследване и лечение на пациента.

Клинична задача 3

Пациент на 68 г. е приет по спешност с оплаквания от невъзможност за самостоятелно уриниране със силен позив и разпръскваща болка ниско в корема. Горните оплаквания се появиха внезапно, преди 6 часа. От анамнезата е известно, че в продължение на две години пациентът е безпокоен от често, затруднено уриниране и отслабена струя на урина. Напоследък периодично забелязва кръв в урината, болки в долната част на корема и "блокираща" струя урина при смяна на позицията на тялото. При изследване на урината червените кръвни клетки покриват всички зрителни полета. Според ултразвука, увеличена простатна жлеза и закръглена хиперехогенна формация с акустична сянка в проекцията на простатната уретра 0,8 х 1,2 см. На прегледна рентгенова снимка на пикочните пътища в областта на пубисната симфиза. овална контрастна сянка със същите размери като на сонограмата.

Установете диагноза и изберете тактика на лечение.

Клинична задача 4

17-годишен пациент е откаран в болница 4 часа след нараняване - падане от високо върху ръба на кутия с лявата половина на тялото. Оплаква се от болка в лявата половина на кръста и корема, слабост и кръв в урината. Кожата е бледа и покрита със студена пот. Пулс 110 удара/мин, кръвно налягане = 90/65 mm Hg. Чл. В областта на лявото подребрие се палпира болезнено образувание, чийто долен ръб е разположен на нивото на пъпа. Няма симптоми на перитонеално дразнене.

Каква е предварителната диагноза? Какви методи могат да се използват за изясняване? Каква тактика на лечение трябва да избера?

Клинична задача 5

43-годишен пациент е докаран в спешното след побой на улицата. При преглед се забелязват много кръвонасядания и охлузвания в долната част на корема. Обективното изследване е трудно поради факта, че при опит да легне пациентът, поради рязко увеличаване на болката, той отново заема вертикално положение. При палпация - остра болка и симптоми: дразнене на перитонеума в целия корем. Позивите за уриниране се увеличават. При опит за уриниране се забелязват капки урина, съдържащи кръв.

Каква е предварителната диагноза и какво трябва да се направи за нейното изясняване? Каква ще бъде тактиката на лечение?

Клинична задача 6

Пациент на 28 години е приет по спешност с оплаквания от невъзможност за самостоятелно уриниране и кървене от външния отвор на уретрата. При разпита станало известно, че преди 4 часа в двора той стъпил върху полуотворен капак на люк на кладенец, паднал с единия крак в кладенеца и бил ударен в чатала от ръба на разгънатия капак. След което се появиха силни болки и обилно отделяне на кръв от външния отвор на уретрата, които с времето намаляха. Опитите за уриниране бяха неуспешни. Потърсете медицинска помощ. При преглед се установява хематом и оток в перинеалната област, засъхнала кръв в областта на външния отвор на уретрата.

Поставете диагноза. Каква е тактиката на изследване и лечение?

ориз. 15.15.Ретроградна уретрограма

пациент на 22 години

Клинична задача 7

Пациент на 22 години е приет планово с оплаквания от затруднено уриниране и слаба струя на урината. Влошаване на уринирането се наблюдава в рамките на 6 месеца след нараняване на перинеума (падане върху рамката на велосипед), след което се наблюдава кървене от външния отвор на уретрата. Пациентът е подложен на ретроградна уретрография (фиг. 15.15).

Какво се определя на уретрограмата? Установете диагноза и изберете тактика на лечение.